糖尿病性白内障患者超声乳化术后角膜情况分析

姜　波，吴章友，朱子诚

(安徽医科大学附属省立医院眼科，安徽 合肥　230001)

糖尿病性白内障患者超声乳化术后角膜情况分析

姜波，吴章友，朱子诚

(安徽医科大学附属省立医院眼科，安徽 合肥230001)

摘要：目的对糖尿病性白内障超声乳化术后患者角膜内皮情况进行分析。方法选取行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术的单纯年龄相关性白内障患者30例35眼(A组)和糖尿病性白内障患者30例39眼(B组),分别于术前1 d、术后1周、术后1月及术后3月对患者进行角膜内皮镜检查，分别收集记录每个患者的中央角膜厚度(CCT)、内皮细胞密度(CD)及六角形细胞百分比(6A%),并进行结果分析。结果两组患者术前各个指标间差异无统计学意义(P>0.05);术后结果显示CCT与术前相比呈增加趋势，CD及6A%与术前相比呈下降趋势；B组的CCT在术后各个时间点中均高于对照组(P<0.05),CD及6A%低于对照组(P<0.05)。结论糖尿病性白内障患者角膜内皮对白内障超声乳化吸除术的刺激更为敏感，且恢复更慢。因此，做好对糖尿病性白内障患者的术前角膜内皮检查，尽量避免术中超声因素与机械因素的影响，对此类患者至关重要。

关键词：白内障；超声乳化白内障吸除术；糖尿病；上皮,角膜；治疗结果

目前在国际上白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术已经成为治疗白内障的主流手术，虽然经过几十年的发展，这项技术已日趋成熟，但术中对角膜内皮的损伤仍无法完全避免，这为患者术后效果及恢复带来巨大困扰[1]。随着全球糖尿患者数量及生存时间的不断增加，糖尿病性白内障患者也日趋增多。糖尿病是一种全身损害性疾病，本身可对角膜内皮产生影响，且糖尿病性白内障患者对手术刺激的反应更为剧烈，恢复更为缓慢，影响手术效果[2-3]。虽然目前已有许多人对糖尿病性白内障患者术后角膜内皮的情况进行过研究，但由于糖尿病本身的复杂性及诸多手术因素的影响，其术后角膜内皮的确切情况仍需进一步的分析研究。因此，对糖尿病性白内障患者术后角膜内皮情况进行分析，探讨其变化规律，从根本上提高糖尿病性白内障患者术后效果是眼科工作者亟待解决的问题，具有重大的临床意义和价值。

1对象和方法

1.1对象选取2015年1～10月期间在我院行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术的患者。根据患者是否有糖尿病分为两组，单纯年龄相关性白内障(A组)30例35眼，其中男15例15眼，女15例20眼；年龄53～80(平均64.1)岁，均为Ⅲ级以下核。糖尿病(B组)30例39眼，其中男16例20眼，女14例19眼；年龄49～77(平均62.4)岁，术前1 d空腹血糖为8 mmol·L-1以下，均为Ⅲ级以下核。排除条件：无严重术中及术后并发症，糖尿病患者的病程均小于10年，无角膜病、青光眼、葡萄膜炎及高血压等疾病史，无眼外伤、眼部手术及角膜接触镜配戴史等。

1.2方法

1.2.1手术方法所有手术均由同一有经验的高年资手术医师完成，术前复方托吡卡胺充分散瞳，盐酸丙美卡因进行表麻，碘伏稀释液冲洗结膜囊，上方角膜缘穿刺制作2.2 mm透明角膜切口，颞上方穿刺制作1.5 mm辅助切口，前房注入黏弹剂,连续环形撕前囊，直径约为6 mm,生理盐水做水分离，以能量50%、负压400 mmHg超声乳化晶体核，吸除核块及皮质，囊袋内注入少许黏弹剂，抛光后囊，植入可折叠式人工晶体，吸除黏弹剂及残余皮质，水密闭法封闭切口，妥布霉素地塞米松眼膏涂入结膜囊，敷贴包扎术眼。术后第一天开始用妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴术眼，每天4次，托吡卡胺滴眼液滴术眼，每天2次，连续半月。

1.2.2角膜内皮检查方法由同一有经验的技师完成，采用Topcon SP-3000p非接触式角膜内皮计，分别于术前1 d及1周、1个月、3个月对患者角膜中央区域细胞进行检测，每人检测3次，取其平均值，然后分析中央角膜厚度(CCT)、内皮细胞密度(CD)及六角形细胞百分比(6A%)。

2结果

2.1一般情况两组患者年龄、性别、术前裸眼视力、手术方式、手术切口及使用的可折叠人工晶体类型等差异无统计学意义(P>0.05)。术中无眼内出血、后囊破裂、术后无严重眼表、眼内严重炎症及持续高眼压等并发症。

2.2两组患者CCT的比较术前两组患者CCT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1周时CCT明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月和3个月时CCT与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组患者CCT比较，术后1周时，两组间的CCT比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后1个月和3个月时，两组的CCT差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3两组患者CD的比较术前两组CD差异无统计学意义(P>0.05)；A组术后各时间点CD均明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，且随着时间推移，这种差异有逐渐缩减趋势；B组术后各时间点CD均明显低于术前，术后1周、1个月和3个月时CD与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且随着时间推移，这种差异未见明显缩减趋势，见表1。

2.4两组患者6A%的比较术前两组患者6A%之间差异无统计学意义(P>0.05)；A组术后各时间点6A%均呈下降趋势，1周时最显著，差异有统计学意义(P<0.05)，之后又逐渐回升的趋势，到3个月时基本已恢复到术前水平，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组术后各时间点6A%也均呈下降趋势，差异均有统计学意义(P<0.05)，1周时最显著，之后有逐渐回升趋势，但到3个月时和术前相比差异仍有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　A组与B组患者术前1 d及术后1周、术后1个月及术后3个月的CCT、CD及6A%情况比较

注：与术前比较，aP<0.05,与A组同时间比较，bP<0.05。

3讨论

白内障是一种晶状体混浊使其透明度下降的疾病。每年因白内障而致盲者占所有盲人的一半以上[4]。糖尿病可以引起一系列的眼部病变，如糖尿病性视网膜病变、白内障及慢性青光眼等[5]。手术是治疗白内障最有效的方式，目前白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术是治疗白内障安全性最高和术后并发症最少的手术，但由于白内障超声乳化过程中超声、灌注及机械性的损伤，使术后CCT增加、CD降低及6A%下降，从而导致角膜内皮的功能减退，呈现角膜水肿，影响手术效果。以往的研究认为，合并糖尿病的年龄相关性白内障患者与单纯老年性白内障患者角膜内皮细胞在形态和功能上都存在明显差异，并且糖尿病患者免疫力低于常人，这使得糖尿病性白内障患者对于手术刺激的反应更加剧烈和持久，因此糖尿病性白内障患者术后恢复起来所需时间更长，发生并发症的概率也更高[6-7]。但本文研究结果显示合并糖尿病病史10年的年龄相关性白内障患者与单纯老年性白内障患者角膜内皮细胞术前在形态和功能上差异无统计学意义。

角膜厚度的变化可以反映角膜水肿的情况。有些研究认为，糖尿病性白内障患者的CCT与单纯老年性白内障患者存在差异，但也有研究认为，两者之间没有明显差异[8]。本研究结果显示，糖尿病性白内障患者的CCT与单纯老年性白内障患者之间没有明显的差异，且CCT与CD之间没有明显的相互影响，说明糖尿病对角膜厚度没有明显影响及角膜内皮细胞密度和角膜厚度间不存在相关性。术后1周时，两组患者的CCT明显大于术前，且糖尿病组也明显高于对照组，说明两组术后均出现角膜水肿反应，而糖尿病组的水肿反应更重。术后1个月和3个月时，两组术后的角膜水肿反应已基本恢复，且两组之间也不存在明显差别，说明无论是糖尿病性白内障，还是单纯老年性白内障的患者术后1个月之后，角膜水肿基本可以消除。这与王青等的研究相符合[9]。

可以反映角膜内皮细胞损伤程度的另一个指标就是CD的变化幅度[1]。可以对角膜内皮产生影响的因素有很多，常见的有超乳器械的机械损伤、超声波振荡的损伤、前房持续强力灌注的损伤及晶状体核碎片的冲击等，均会造成CD下降[10]。范钦华等[11]的研究认为当CD下降到1 000·mm-2时就应该考虑做非超乳手术。在本研究结果中，两组术后的CD均明显低于术前，单纯老年性白内障组随着时间推移，术前及术后CD的差异有逐渐缩减的趋势，而糖尿病性白内障组随着时间推移，这种差异未见明显缩减趋势，这说明糖尿病患者对手术刺激的反应更为敏感，且恢复的速度和效率较差。

在角膜内皮的评价参数中，可以反映角膜内皮细胞自身修复功能的是6A%。在角膜内皮受到损伤之后，周边正常的角膜内皮细胞移行到受损区来进行填补，经过一段时间的修复后，就会导致6A%下降[12]。本研究结果表明，两组术前6A%无明显差异，术后均呈下降的趋势，术后1周时最显著，之后有逐渐回升的趋势，A组在术后3个月时已基本恢复到术前水平，但B组到3个月时和术前差异仍很明显，这表明糖尿病不会影响角膜内皮的形态，但糖尿病患者角膜内皮受损后修复速率较慢，要恢复到术前水平所需时间更长。

研究认为，糖尿病患者角膜内皮更易受损和恢复较慢的原因可能是，患者长期房水中葡萄糖含量持续升高和剧烈波动，导致角膜内皮细胞Na+-K+- ATP酶活性降低，改变了内皮细胞的形态和功能，另外房水中持续升高和剧烈波动的葡萄糖也会影响角膜内皮细胞中三磷酸腺苷的合成，导致细胞内多元醇积聚，从而引起角膜内皮细胞受损[13-14]。因此，为了提高糖尿病性白内障患者术后视觉效果、尽量减轻患者术后角膜内皮细胞受损程度及避免或减少其他手术并发症的发生，应该采取术前常规行角膜内皮镜检查，根据患者角膜内皮功能状态，制定个性化手术治疗方案；术中使用适量的高质量黏弹剂，对角膜内皮细胞进行保护；提高手术者的操作技能，尽量缩短手术时间，减少对角膜的机械性损伤；术后加强对此类患者角膜内皮细胞的观察、检测及护理，延长随访时间等有效措施。然而更大样本量和更长期的关于糖尿病性白内障术后角膜内皮损伤情况还有待进一步研究。

参考文献

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Corneal endothelium condition in patients with diabetic cataract after phacoemulsification surgery

JIANG Bo，WU Zhang-you，ZHU Zi-cheng

(AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze corneal endothelium condition in patients with diabetic cataract after phacoemulsification.MethodsPatients combined with intraocular lens implantation.The patients including simple age-related cataract(30 cases,35 eyes) (group A) and diabetic cataract patients(30 cases,39 eyes) were assigned into group B.Central corneal thickness (CCT),endothelial cell density (CD) and the percentage of hexagonal cells(6A%) were collected and recorded by corneal endothelial endoscopy in the preoperative 1 day,postoperative 1 week,postoperative 1 month and postoperative 3 months respectively before the results were analyzed.ResultsThere was no significant difference between the indexes of the diabetic group and the control group (P>0.05);the postoperative results showed that CCT increased compared with the preoperative results;CD and 6A% showed a decreasing trend compared with the preoperative results;the central corneal thickness in the diabetic group was higher than that in the control group at each time point (P<0.05),while CD and 6A% were lower than those in the control group (P<0.05).ConclusionsCorneal endothelium in diabetic cataract patients is more sensitive to the stimulation of phacoemulsification,and recovers more slowly.Therefore,preoperative corneal endothelial examination is significant for diabetic cataract patients to avoid the influence of intraoperative ultrasound and mechanical factors.

Key words:Cataract；Phacoemulsification；Diabetes Mellitus；Epithelium, Corneal；Treatment Outcome

基金项目:安徽省卫生厅医学科研课题(No 13zc040)

通信作者：吴章友，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：白内障及屈光，E-mail:wzy2360@126.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.025

(收稿日期：2016-01-15，修回日期：2016-02-28)