经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高心肌梗死患者血管再通过程中发生心室颤动的相关危险因素分析

徐靖　程澜

·临床研究·

经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高心肌梗死患者血管再通过程中发生心室颤动的相关危险因素分析

徐靖程澜

430071湖北武汉，武汉亚洲心脏病医院心内科武汉市第七医院心内科

【摘要】目的分析经皮冠状动脉介入治疗(PCI)急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者血管再通过程中发生心室颤动(室颤)的相关危险因素。方法纳入2014年7月至2015年7月武汉亚洲心脏病医院收治的起病12 h内行急诊PCI的STEMI患者500例，对14例血管再通过程中发生室颤(室颤组)及486例未发生室颤患者(未室颤组)的临床资料进行比较，采用多元logistic回归分析室颤发生的相关危险因素。结果室颤组既往心肌梗死史、左主干病变、右冠状动脉为罪犯血管、术前TIMI血流0级、术后无复流患者所占比例均显著高于未室颤组，入院时血钾水平显著低于未室颤组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。室颤组入院时心电图下壁心肌梗死、下壁伴右心室心肌梗死、STmax>300 μV、ST偏移总和>1500 μV患者所占比例，既往心电图QRS时限、入院时心电图STmax和ST偏移总和等均显著高于未室颤组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。多元logistic回归分析显示，既往心肌梗死史、既往心电图QRS时限延长、PCI术前室颤、症状发作到球囊扩张时间>360 min、左主干病变、右冠状动脉为罪犯血管、下壁心肌梗死、下壁心肌梗死伴右心室心肌梗死、术后无复流、STmax>300 μV、ST偏移总和>1500 μV是血管再通过程中发生室颤的危险因素；入院时血钾水平偏高、使用阿司匹林和β阻滞药是血管再通过程中发生室颤的保护因素。结论既往心肌梗死史、既往心电图QRS时限延长、PCI术前室颤、症状发作到球囊扩张时间>360 min、左主干病变、右冠状动脉为罪犯血管、下壁心肌梗死、下壁心肌梗死伴右心室心肌梗死、术后无复流、STmax>300 μV、ST偏移总和>1500 μV、入院时血钾水平偏低、未使用阿司匹林和β阻滞药是STEMI患者血管再通过程中发生室颤的危险因素。

【关键词】急性ST段抬高心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；心室颤动

急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)在血管再通过程中发生心室颤动(室颤)是一个少见但严重的情况。尽管基础研究已经在细胞水平阐明了缺血再灌注心律失常的机制，关于STEMI缺血再灌注损伤导致室颤的临床研究目前较少见。现有临床研究分析的是这类室颤的临床和造影结果，关于独立预测血管再通过程中室颤发生的相关心电图变化的研究较少见。本文旨在分析接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的STEMI患者在血管再通过程中发生室颤的临床、冠状动脉造影和心电图特征以及相关危险因素。

1对象与方法

1.1研究对象

武汉亚洲心脏病医院2014年7月至2015年7月收治STEMI患者664例，其中，起病超过12 h，有行急诊PCI禁忌证或家属拒绝行急诊PCI的患者158例；行急诊PCI的患者506例，其中心电图提示为起搏心律者6例。在行PCI过程中并发室颤的患者14例，其中男8例，女6例。STEMI诊断标准(至少满足以下任意2条)：(1)典型缺血性胸痛，持续时间≥30 min；(2)2个以上相邻导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现完全性左束支传导阻滞；(3)心肌生物标志物(最好是肌钙蛋白I或T)增高超过参考值上限的99百分位或持续增高。排除标准：(1)STEMI起病超过12 h；(2)有行急诊PCI的禁忌证；(3)心电图提示为起搏心律。

1.2方法

最终纳入起病12 h内行急诊PCI的STEMI患者500例，对14例血管再通过程中发生室颤(室颤组)及486例未发生室颤(未室颤组)患者的临床资料进行比较，包括年龄、性别，吸烟史、既往心肌梗死史，高血压病、脑卒中、慢性心力衰竭、糖尿病，使用β阻滞药、阿司匹林，入院时Killip分级、肌酸酐、血钾，症状发作到球囊扩张时间、多支血管病变、左主干病变、右冠状动脉为罪犯血管，既往心电图(P波时限、PR间期、QRS时限、QTc间期)，入院时心电图[P波时限、PR间期、右束支传导阻滞(right bundle branch block，RBBB)、左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)、下壁心肌梗死、下壁心肌梗死伴右心室心肌梗死、STmax、STmax>300 μV、ST偏移总和、ST偏移总和>1500 μV]等。

1.3统计学分析

2结果

2.1两组患者的一般资料比较

室颤组既往心肌梗死史、左主干病变、右冠状动脉为罪犯血管、术前TIMI血流0级、术后无复流患者所占比例均显著高于未室颤组，入院时血钾水平显著低于未室颤组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；年龄、性别，吸烟史、高血压病、脑卒中、慢性心力衰竭、糖尿病、高脂血症，β阻滞药、阿司匹林，入院时Killip分级、肌酸酐、低钾血症、心肌肌钙蛋白I峰值，PCI术前室颤，症状发作到球囊扩张时间，多支血管病变等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

2.2两组患者的心电图特征比较

室颤组入院时心电图下壁心肌梗死、下壁伴右心室心肌梗死、STmax>300 μV、ST偏移总和>1500 μV患者所占比例，既往心电图QRS时限、入院时心电图STmax和ST偏移总和等均显著高于未室颤组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组既往P波时限、PR间期、QTc间期，入院时心电图P波时限、PR间期、RBBB、LBBB等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表2)。

2.3室颤相关的危险因素

多元logistic回归分析显示，既往心肌梗死史、既往心电图QRS时限延长、PCI术前室颤、症状发作到球囊扩张时间>360 min、左主干病变、右冠状动脉为罪犯血管、下壁心肌梗死、下壁心肌梗死伴右心室心肌梗死、术后无复流、STmax>300 μV、ST偏移总和>1500 μV是血管再通过程中室颤发生的危险因素；入院时血钾水平偏高、使用阿司匹林和β阻滞药是血管再通过程中室颤发生的保护因素(均P<0.05,表3)。

表1　两组患者的一般资料比较

注：室颤，心室颤动；PCI，经皮冠状动脉介入治疗

表2　两组患者的心电图特征比较

注：室颤，心室颤动；RBBB，右束支传导阻滞；LBBB，左束支传导阻滞

表3　室颤相关危险因素的多元logistic回归分析

注：室颤，心室颤动；PCI，经皮冠状动脉介入治疗

3讨论

本研究显示，室颤在下壁心肌梗死的患者中发生率更高，尤其是伴有右心室心肌梗死者。冠状动脉造影也提示，右冠状动脉为罪犯血管时，其发生室颤的概率更大。可能的原因之一是右心室心外膜的Ito电流比左心室分布更多更广泛[1]。室颤和多支血管病变无关，但和左主干病变相关，因为左主干病变有可能导致更广泛的心肌缺血，使得更多的心肌处于缺血再灌注损伤中。

在早期研究中，PCI术前TIMI血流0级能预测PCI术中的室颤[2]。本研究中所有14例与血管再通相关的室颤患者都是急性冠状动脉内完全闭塞病变，没有非闭塞性狭窄病变。而术中无复流现象也与室颤密切相关。

低钾血症被认为是STEMI过程中室颤的预测因子之一，尤其是症状发作不久后发生的室颤[3]。本研究分析了入院时的血钾水平和室颤的相关性，发现尽管入院时低钾血症患者在室颤组中所占比例更高，但差异无统计学意义；室颤组和非室颤组的血钾水平都在正常范围内，但室颤患者血钾水平更低，差异有统计学意义。

早期的研究中，心电图ST偏移总和在STEMI的任何阶段都是室颤的预测因子[4]，但并不影响PCI术后室颤的发生[5]。本研究发现ST段抬高的程度反映了急诊PCI术前心肌缺血的程度，故能预测室颤。因为心肌缺血不仅能影响心室的复极，还能影响心室的除极。终末QRS波群变形反映了严重而持久的浦肯野纤维缺血[6]；反映了梗死心肌的范围更大，血管再通过程中获救心肌更少[7-8]。本研究对STEMI发生前既往心电图和入院时心电图进行回顾，结果发现，在冠状动脉事件前QRS时限能预测STEMI发生后的室颤事件。

梁延春等[9]的研究显示，β阻滞药不仅能预防无再灌注患者中由缺血介导的室性心动过速/心室颤动(VT/VF)，还能减少再灌注室性心律失常的发生。因此建议，应该在所有急性STEMI患者(包括接受急诊PCI患者)中，早期常规应用β阻滞药以减少VT/VF的发生率并改善预后。本研究结果也证实了这一观点。

从症状发作到球囊扩张时间>360 min，则行急诊PCI过程中发生室颤的危险性明显增加，所以急性心肌梗死的患者，至少是STEMI者，开通罪犯血管越早越好。

本文仍有不足之处，室颤组样本量太小，尚不足以获得足够准确的预后分析，有待相关大样本研究进一步完善。

参考文献

[1] Yan GX, Lankipalli RS, Burke JF, et al. Ventricular repolarization components on the electrocardiogram: cellular basis and clinical significance. J Am Coll Cardiol, 2003, 42(3): 401-409.

[2] Mehta RH, Harjai KJ, Grines L, et al. Sustained ventricular tachycardia or fibrillation in the cardiac catheterization laboratory among patients receiving primary percutaneous coronary intervention: incidence, predictors, and outcomes. J Am Coll Cardiol, 2004, 43(10): 1765-1772.

[3] Nordrehaug JE, der Lippe GV. Hypokalaemia and ventricular fibrillation in acute myocardial infarction. Br Heart J, 1983, 50(6): 525-529.

[4] Mehta RH, Starr AZ, Lopes RD, et al. Incidence of and outcomes associated with ventricular tachycardia or fibrillation in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention. JAMA, 2009, 301(17): 1779-1789.

[5] Mehta RH, Parsons L, Peterson ED. Comparison of bleeding and in-hospital mortality in Asian-Americans versus Caucasian-Americans with ST-elevation myocardial infarction receiving reperfusion therapy. Am J Cardiol, 2012, 109(7): 925-931.

[6] Birnbaum Y, Drew BJ. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis. Postgrad Med J, 2003, 79(935): 490-504.

[7] Birnbaum Y, Mahaffey KW, Criger DA, et al. Grade III ischemia on presentation with acute myocardial infarction predicts rapid progression of necrosis and less myocardial salvage with thrombolysis. Cardiology, 2002, 97(3): 166-174.

[8] Birnbaum Y, Kloner RA, Sclarovsky S, et al. Distortion of the terminal portion of the QRS on the admission electrocardiogram in acute myocardial infarction and correlation with infarct size and long-term prognosis (Thrombolysis in Myocardial Infarction 4 Trial). Am J Cardiol, 1996, 78(4): 396-403.

[9] 梁延春, 韩雅玲, 王耿, 等. 急性ST段抬高性心肌梗死患者在导管室行急诊冠状动脉介入治疗中室性心动过速或心室颤动的发生率、预测因子. 中华医学会心血管病学分会第八次全国心血管病学术会议汇编, 2006.

Predictors of ventricular fibrillation during reperfusion in patients with acute ST-elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention

XUJing,CHENGLan.

DepartmentofCardiology,WuhanAsiaHeartHospital,theSeventhHospitalofWuhan,Wuhan430071,ChinaCorrespondingauthor:CHENGLan,Email：471907791@qq.com

【Abstract】ObjectiveTo assess predictors of ventricular fibrillation during reperfusion (rVF) in patients with acute ST-elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention. Methods500 patients with STEMI admitted to our hospital within 12 hours and received primary PCI between July, 2014 to July, 2015 were retrospectively assessed for the presence of rVF. Clinical date, electrocardiographic and angiographic characteristics were assessed between the rVF group (n=14) and the rVF-free group (n=486) at admission. Clinical data, electrocardiographic, and angiographiccharacteristics were tested for association with rVF usingmultivariate logistic regression analysis. ResultsPatients with VF during reperfusion had higher rates of previous myocardial infarction history, LM lesion, RCA being the calprit vessel, TIMI 0 flow before PCI and no-reflow after PCI (all P<0.05). The level of potassium at admission was lower in the rVF group. Patients with VF during reperfusion had higher percentages of inferior myocardial infarction and leftmain stenosis on angiography.The patients who had VF during reperfusion had longer QRS intervals on historical ECGs.Patients with VF during reperfusion had higher ST-segment elevation before PCI. In multivariatelogistic regression analysis, history of myocardial infarction, not using aspirin and β-blocker before, left maincoronary artery disease, inferior myocardial infarction with RV infarction, symptom-to-balloon time >360 minutes, maximal ST-segment elevation in a single lead >300 μV, and sum of ST-segment deviations in all twelve leads >1500 μV were associated with increased risk for rVF. ConclusionsHistory of myocardial infarction, no using aspirin and β-blocker before, presence of VF before PCI, left main coronary artery disease and right coronary artery as the infarct related artery (IRA), inferior myocardial infarction with right ventricular involvement, symptom-to-balloon time >360 minutes, maximal ST-segment elevation in a single lead >300 μV, and sum of ST-segment deviations in all twelve leads >1500 μV were independent predictors of rVF.

【Key words】Acute ST-segment elevation myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Ventricular fibrillation at reperfusion

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.05.002

通信作者：程澜，Email：471907791@qq.com

【中图分类号】R542.2

(收稿日期:2016-01-14)