血管内超声探测的衰减斑块对经皮冠状动脉介入治疗患者术中及术后的影响：12个月临床随访结果

贾若飞　朱华刚　李响　杨铎　李红　韩静　宋荟芬　金泽宁

·临床研究·

血管内超声探测的衰减斑块对经皮冠状动脉介入治疗患者术中及术后的影响：12个月临床随访结果

贾若飞朱华刚李响杨铎李红韩静宋荟芬金泽宁

100029北京，首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心

【摘要】目的对急性心肌梗死(AMI)患者行血管内超声(IVUS)检查探测衰减斑块，观察及探讨衰减斑块患者行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中情况及术后12个月临床随访结果。方法纳入2012年12月至2014年4月北京安贞医院急诊危重症中心收治的急性心肌梗死患者85例，行冠状动脉造影并进行IVUS检查，必要时行PCI术。根据IVUS是否探测到衰减斑块将患者分为衰减斑块组和非衰减斑块组，比较两组患者围术期IVUS影像学结果。球囊扩张术后TIMI血流情况及术后12个月主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率。结果85例AMI患者IVUS检测结果分为衰减斑块组35例(41.2%)，非衰减斑块组50例(58.8%)。两组患者年龄、性别、合并糖尿病、合并高血压病、低密度脂蛋白胆固醇等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；衰减斑块组患者脑钠肽显著低于非衰减斑块组[(55.92±10.27) pg/ml比( 60.32±9.22) pg/ml，P=0.029],差异有统计学意义。两组患者术前TIMI血流分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但在球囊扩张术后，衰减斑块组患者TIMI血流0～Ⅱ级比例(37.1%比10.0%，P=0.003)显著高于非衰减斑块组，差异有统计学意义。IVUS探测下衰减斑块组患者病变血管截面积[(15.48±3.22)mm2比(11.71±3.01)mm2，P<0.001]、斑块面积[(14.40±4.11)mm2比(10.69±2.85)mm2, P<0.001]、斑块负荷[(87.42±3.83)mm2比(80.14±4.18)mm2，P<0.001]、参考血管截面积[(14.18±3.12)mm2比(11.22±2.89)mm2，P<0.001]、偏心性(68.6%比36.0%，P<0.001)显著大于非衰减斑块组，差异均有统计学意义。术后随访12个月，两组患者总MACCE发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在IVUS探测下发现的衰减斑块，可导致球囊扩张术后无复流及慢血流发生率的增加。

【关键词】衰减斑块；血管内超声；主要不良心脑血管事件；靶血管再次血运重建

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)是广泛应用于急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者恢复冠状动脉血流再灌注的治疗方法。有研究表明，AMI罪犯血管的病变特性与PCI术临床效果相关[1-4]。动脉粥样硬化是一个逐渐发生发展的过程。易损斑块是指易于形成血栓或可能迅速进展为罪犯病变的斑块。由于其容易导致血栓形成引起临床事件，并对患者预后产生影响，因此，如何对易损斑块进行早期识别和早期治疗是当前临床医师面临的重大挑战。目前，血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)具有对冠状动脉管壁病变定量测量和定性分析的优势，被认为是血管内检查的权威标准之一。IVUS探测下的衰减斑块被认为是易损斑块的影像学表现之一，被定义为位于斑块后面超声信号的缺失，其与参考外膜相比为低回声或等回声，不包括斑块回声高于血管外膜的情况[5]。本研究中AMI患者于PCI术中行IVUS检查，比较在罪犯血管发现衰减斑块患者与未见衰减斑块患者的IVUS影像学特点、球囊扩张术后TIMI血流情况及12个月临床随访主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events, MACCE)发生情况。

1对象与方法

1.1研究对象

纳入2012年12月至2014年4月北京安贞医院急诊危重症中心收治并行IVUS检查的AMI患者85例。入选标准：(1)18岁以上(含18岁)75岁以下的男性或未怀孕妇女；(2)符合AMI诊断标准，即心肌生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血证据。①心肌缺血临床症状；②心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞；③心电图出现病理性Q波；④影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。患者血流动力学稳定，愿意接受冠状动脉造影检查(coronary angiography, CAG)、IVUS及可能的PCI，其中手术为非急诊PCI；(3)患者愿意接受随访评价；(4)签署知情同意书。排除标准：合并瓣膜病，合并心肌病，冠状动脉旁路移植术患者，左心室射血分数<30%，已知的肾功能不全，基础肾功能检测血清肌酸酐>2.5 mg/dl(男)、>2.0 mg/dl(女)，已知的肝功能不全，基础肝酶检测大于正常值的3倍，晚期肿瘤患者，多脏器功能衰竭患者，预期寿命小于5年，研究开始前30 d内接受过其他试验药物治疗或其他器械研究而未完成主要终点，患者不能遵守研究方案(如不能随访及不可能完成本研究)。所有入选患者入院后完善相关生化检查及影像学检查，记录基线资料，然后连续行CAG、IVUS及必要时行PCI。记录术中数据，并检测及记录患者术后生化资料，进行数据分析。

1.2经皮冠状动脉介入治疗

所有患者均于术前24 h前开始接受阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，阿托伐他汀40 mg、每晚1次治疗。于CAG及PCI术前使患者达到肝素化状态。根据手术需要选择桡动脉或股动脉入径，于支架置入前行球囊扩张，预扩张球囊直径/血管直径约0.9/1.0，结合CAG及IVUS结果选择支架型号。所有患者均于PCI术前及术后行IVUS检查。

1.3冠状动脉造影定性分析

CAG应选择6 F造影导管(桡动脉入径患者应标出导管型号)，记录图像选择DICOM格式，记录速度为每秒至少25帧。导管到位后，先于冠状动脉内注射硝酸甘油200 μg，再进行造影。造影时应暴露造影导管尖端，嘱患者吸气并屏住呼吸，充分注射对比剂，使冠状动脉清晰显影，尽量使病变位于图像中间。造影过程中，每个序列至少应记录3个心动周期，至少包括以下8个标准体位，包括左前斜位、右前斜位、头位、足位、左前斜+头位、左前斜+足位、右前斜+头位、右前斜+足位。

冠状动脉造影分析(QCA)采用思创科技(Create Life)医学影像工作站V3.1版进行QCA分析。分析图像时应选择舒张末期图像，冠状动脉不同阶段病变应在不同体位下进行分析。记录造影时，球囊扩张后TIMI血流情况，TIMI血流计算采用标准[6-7]：TIMI 0级，无灌流，即在闭塞部位及远段无前向血流(对比剂)充盈；TIMI Ⅰ级，微灌流，即对比剂通过闭塞部位，但在任一时刻都无通过闭塞段远段血管的前向血流；TIMI Ⅱ级，部分灌流，对比剂通过闭塞段并到达远段血管，但其充盈速度与正常血管相比明显减慢；TIMI Ⅲ级，完全灌流，前向血流充盈远段血管快速而完全。

1.4血管内超声定性分析

血管内超声仪采用Boston Scientific 血管内超声诊断仪；IVUS导管采用Ultracross 2.9 F机械式探头(40 MHz，波士顿)。CAG结束后，将0.014 in(1 in=2.54 cm )导引钢丝送至目标血管，常规冠状动脉内注入200 μg硝酸甘油后，沿导引钢丝插入IVUS探头导管，通过狭窄病变至血管远段，在罪犯血管行IVUS检查，采用自动回撤装置，以0.5 mm/s的速度回撤探头导管,以30帧/秒(光盘/录像带)速度并同时电影记录探头到达起止点的图像，标记斑块远段、近段图像、录像供脱机分析和存档。同一血管段测量包括病变远段血管至少10 mm、病变部位及近段至冠状动脉开口。对开口病变，指引导管应后撤至主动脉根部，防止掩盖开口病变。IVUS观察罪犯血管，所有患者记录以下数据：病变部位血管截面积，具体为血管中膜层包绕下的面积(mm2)；管腔截面积，具体为血管内膜层包绕下的管腔面积(mm2)；斑块负荷，具体为斑块区域所占面积与血管截面积的比值(%)；正性重构比例，具体为病变段血管截面积与近端参考血管截面积的比值(%)。数据分析由经验丰富的介入医师进行，根据IVUS是否探测到衰减斑块将患者分为衰减斑块组和非衰减斑块组。

1.5临床随访

患者于出院后3、6、9、12个月行电话及门诊随访(随访还在继续，本文截至12个月的随访结果)，记录MACCE，包括心原性死亡、再次心肌梗死、卒中、靶血管再次血运重建(target vessel revascularization, TVR)、靶病变再次血运重建(target lesion revascularization, TLR)等。

1.6统计学分析

2结果

2.1临床基线资料

85例患者均完成IVUS检查，共发现衰减斑块患者35例(41.2%)，根据IVUS检查结果为衰减斑块组35例，非衰减斑块组50例。

两组患者年龄、性别、合并糖尿病、合并高血压病、低密度脂蛋白胆固醇等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。衰减斑块组患者脑钠肽(BNP)显著低于非衰减斑块组[(55.92±10.27) pg/ml比(60.32±9.22) pg/ml，P=0.029],差异有统计学意义(表1)。

表1　两组患者的临床基线资料比较

注：BNP，脑钠肽；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇

2.2经皮冠状动脉介入治疗情况

两组患者前降支(LAD)病变、术前-最小直径、病变狭窄率、支架置入率、术前TIMI血流分级比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。球囊扩张术后，衰减斑块组患者TIMI血流0～Ⅱ级比例显著高于非衰减斑块组(37.1%比10.0%，P=0.003)，差异有统计学意义；而TIMI血流Ⅲ级患者比例低于非衰减斑块组(62.9%比90.0%，P=0.003)，差异亦有统计学意义(表2)。

2.3IVUS检查情况

两组患者管腔截面积、正性重构及重构指数等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。衰减斑块组患者病变血管截面积[(15.48±3.22)mm2比(11.71±3.01)mm2，P<0.001]、斑块面积[(14.40±4.11)mm2比(10.69±2.85)mm2,P<0.001]、斑块负荷[(87.42±3.83)%比(80.14±4.18)%，P<0.001]、参考血管截面积[(14.18±3.12)mm2比(11.22±2.89)mm2，P<0.001]、偏心性(68.6%比36.0%，P<0.001)显著大于非衰减斑块组患者，差异均有统计学意义(表3)。

表2　两组患者的冠状动脉介入治疗情况比较

注：LAD，前降支

表3　两组患者的IVUS检查情况比较

2.4随访情况

所有患者均顺利完成3、6、9、12个月电话及门诊随访。12个月时，衰减斑块组发生MACCE 3例(8.6%)，其中TVR 2例， TLR 1例；非衰减斑块组患者术后12个月发生MACCE 5例(10.0%)，其中TVR 3例，TLR 1例，再次心肌梗死1例。两组患者总MACCE发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

表4　两组患者的12个月随访情况比较[例(%)]

注：MACCE，主要不良心脑血管事件；TVR，靶血管再次血运重建；TLR，靶病变再次血运重建

3讨论

IVUS探测下的衰减斑块被认为是易损斑块的影像学表现之一，被定义为位于斑块后面超声信号的缺失，与参考外膜相比为低回声或等回声，不包括斑块回声高于血管外膜的情况[5]。图1展示了典型衰减斑块的形态。本研究的主要发现有：(1)85例患者中发现了35例患者存在IVUS可探测到的衰减斑块；(2)衰减斑块组患者行球囊扩张术后，TIMI血流0～Ⅱ级比例显著高于非衰减斑块组；(3)IVUS影像学表现中，衰减斑块组的斑块负荷、偏心性、病变血管截面积及参考血管截面积显著大于非衰减斑块组，正性重构比例及重构指数两组差异无统计学意义；(4)12个月随访结果表明，衰减斑块组患者与非衰减斑块组患者的总MACCE发生率差异无统计学意义。Shiono等[8]研究显示，衰减斑块更常见于急性冠状动脉综合征患者，与核磁共振成像探测到的微血管梗死相关。在心肌梗死患者中，微血管梗死可以影响患者的临床愈后。一些小样本量的组织病理学研究表明，超声信号的衰减与点状钙化、纤维组织的透明样变、胆固醇结晶及血栓形成相关[9-11]。Kimura等[10]分析了30例衰减斑块的标本，发现这些进展性的动脉粥样硬化成分主要由胆固醇结晶、巨噬细胞渗出和点状钙化构成。斑块破裂更常见于富含巨大的脂质及坏死核心的衰减斑块[12-14]。Davies等[15]发现当脂质及坏死核心大于斑块组成占比40%时，斑块发生破裂的风险较高。Ding等[16]发表的一篇Meta分析阐述了在急性冠状动脉综合征患者中，富含脂质核心及致密斑块成分的患者其PCI术中更容易发生远段血管栓塞。

HORIZONS-AMI研究[17]表明，衰减斑块所占比例越大，越容易在PCI术中出现无复流现象。但Stone等[18]研究指出，在51例非罪犯病变处再次发生事件的影像学节段中，仅有26例(51%)为典型的薄纤维帽粥样硬化斑块，而其余均为更常见的厚纤维帽斑块。对于真正易损斑块特性的研究还存在争论，还需要更多细致及个体化的研究进一步证实。

本研究中，发现衰减斑块的患者在球囊扩张术后发生无复流及慢血流的比例明显更高，但12个月临床随访表明该组患者并未发生更多的MACCE，这很可能是因为附加的治疗在一定程度上中和了球囊扩张术后发生无复流及慢血流对患者的临床影响。本研究中发生一过性TIMI血流等级下降的患者在应用药物及支架置入术后，其在手术结束前均恢复TIMI血流Ⅲ级。冠状动脉内应用尼可地尔、维拉帕米及硝普钠被证实可以一定程度上提高冠状动脉血流等级[19-21]。血栓抽吸导管对于PCI术中TIMI血流的恢复也有一定效果[22]。因这些附加治疗手段完全依赖于术者的选择，本研究没有详细记录附加治疗的类别和剂量，未来需要随机对照试验来对这部分患者进一步研究。另外，长期优化性药物治疗，如抗血小板药物治疗、他汀治疗、β阻滞药和血管紧张素转化酶抑制药等治疗，可以给患者带来更佳的长期临床获益。这些因素有可能影响本研究的结果。

图1　IVUS探测下的斑块形态(A～B，纤维斑块，回声低于外膜，没有信号衰减； C～D，钙化斑块，回声高于外膜，出现信号衰减；E～F，衰减斑块，回声低于外膜，出现信号衰减)

本研究的局限性在于：(1)本研究为单中心研究，入选样本量相对有限，且所有患者均为AMI患者，病种相对单一。在统计MACCE方面，较小的样本量和较短的随访时间可能导致结果无法准确反映衰减斑块对于患者预后的长期影响。(2)本研究并未对发现衰减的病变部位进行其他检查方式测定，如光学相干断层扫描(OCT)、近红外光谱(NIRS)或病理学切片检测，不能对病变部位进一步的病理学或组织学探查。另外，需要对患者进行更长期的临床随访，以上几点需要在今后的研究中进一步完善。

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One year follow-up of attenuated plaques detected by IVUS during percutaneous coronary intervention

JIARuo-fei,ZHUHua-gang,LIXiang,YANGDuo,LIHong,HANJing,SONGHui-fen,JINZe-ning.

Departmentofemergencycardiology,BeijingAnzhenhospital,CapitalMedicalUniversity, 100029Beijing,ChinaCorrespondingauthor:JINZe-ning，Email:jinzening@hotmail.com

【Abstract】ObjectiveDetect attenuated plaque by intravascular ultrasound in patents with acute myocardial infarction and investigate the influence of attenuated plaque on peri-PCI period and one year follow-up. Methods85 patients hospitalized for acute myocardial infarction (28 cases with STEMI, 57 cases with NSTEMI) were included. The 85 patients accepted coronary angiography, intravascular ultrasound, and stent implantation as needed. Patients were divided into attenuated plaque group or non-attenuated plaque group according to the intravascular ultrasound finding. The imaging characteristics, TIMI flow and incidence of major adverse cardiovascular and cerebrovascular (MACCE) events were compared between the two groups. Results 85 patients were diagnosed as AMI, 35 patients detected with attenuated plaque (41.2%) and 50 patients (58.8%) without attenuated plaque. There were no statistical differences between the two groups in age, sex and other CAD risk factors. More patients admitted for STEMI had attenuated plaque than patients with NSTEMI (P=0.002). No significant difference was found in coronary angiography for TIMI flow between groups with or without attenuated plaque. TIMI flow 0-2 grades were more often in patients with attenuated plaque than without attenuated plaque after angioplasty (P=0.003). In attenuated plaque group, plaque burden, eccentric property, vessel sectional area at lesion sites and referential vessel sectional area detected by IVUS were significantly greater than non-attenuated plaque group (P<0.001).There was no difference in MACCE between the two groups (P=0.82) in 1-year follow up. ConclusionsAttenuated plaque detected more frequently in STEMI patients tends to cause no-reflow and slow reflow phenomenon after PCI therapy.

【Key words】Attenuated plaque；Intravascular ultrasound；Major adverse cardiovascular and cerebrovascular events；Target vessel revascularization

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.05.006

通信作者：金泽宁，Email：jinzening@hotmail.com

【中图分类号】R542.2

(收稿日期:2016-03-28)