AMI病人急诊PCI术后发生低血压的相关因素分析

程　娟，彭　艳

AMI病人急诊PCI术后发生低血压的相关因素分析

程娟，彭艳

新疆心脑血管病医院(乌鲁木齐 830011)，E-mail：chengjqaz@163.com

摘要：目的分析急性心肌梗死(AMI)病人急诊经皮冠状动脉介入术后发生低血压的相关因素。方法回顾性分析2013年3月—2015年7月在我院住院并接受急诊经皮冠状动脉介入术治疗的急性心肌梗死病人，并选择其中符合标准的163例病人作为本次研究对象，男性89例，女性74例。根据术后是否发生低血压将其分为低血压组(71例)和非低血压组(92例)。分析病人一般资料及手术资料，包括性别、年龄、高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟、发病至再灌注时间、术前收缩压及舒张压、梗死部位、CK-MB峰值、动脉病变情况(冠脉近端病变、完全闭塞、术后TIMI分级≤Ⅱ级)等。结果163例病人急诊PCI术后发生低血压71例(43.56%)。性别、高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟、术前收缩压及舒张压、发病至再灌注时间、后壁梗死、CK-MB峰值等与其急诊PCI术后发生低血压无明显相关关系，两组病人上述因素比较无统计学意义(P>0.05)。而年龄(≥60岁)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脉近端病变、多支病变或完全闭塞以及术后TIMI分级≤Ⅱ级的病人PCI术后低血压发生明显较高(P<0.05)；且年龄(≥60岁)、下壁梗死、前壁梗死、冠脉近端病变、多支病变以及完全闭塞等因素为病人急诊PCI术后发生低血压的独立危险因素，均有统计学意义(P<0.05)。结论年龄(≥60岁)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脉近端病变、多支病变或完全闭塞以及术后TIMI分级≤Ⅱ级是AMI病人术后发生低血压的相关因素，对于具备上述危险因素的AMI病人，密切监视各项心血管变化，积极采取扩容、强心、利尿等措施，防止低血压的发生，提高病人预后及生存率。

关键词：急性心肌梗死；急诊经皮冠状动脉介入术；低血压；高血压病；糖尿病；血脂；年龄

急性心肌梗死(acute myocardial infraction，AMI)是指由于冠状动脉急性堵塞、心肌持续性缺血缺氧而导致的部分心肌组织损伤甚至坏死[1]，临床上常表现为持续性胸骨后疼痛、心律失常、循环功能障碍等[2]。随着社会的发展以及生活方式的改变，AMI的发生率急速上升，且因其常起病突然、病情进展凶险，故AMI的发生常给病人及家庭带来沉重的经济和心理负担[3]。研究表明，在AMI早期再通闭塞的冠状动脉，恢复缺血动脉的血液供应，有助于缩小梗死面积，保护乃至复苏濒死心肌组织，此外还可降低相关并发症的发生率，提高病人预后和生活质量[4]。急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是指将球囊导管或其他相关器械通过经皮穿刺术送入血管，从而解除冠状动脉狭窄或梗阻的情况，重建心脏血流的技术。因其能够在AMI早期及时再通闭塞冠状动脉，从而最大限度地复苏病变心肌组织，并维持左心室的正常泵血功能，PCI已成为临床AMI病人的一线治疗方案[5]。但多项临床案例表明，PCI术后发生低血压是AMI病人的常见并发症之一，其临床症状包括面色苍白、心动过缓、恶心、呕吐、大汗等，严重低血压可导致头晕、意识模糊等脑缺氧症状的发生，更严重者甚至可导致死亡[6]。本研究回顾性分析PCI术后并发低血压的163例AMI病人临床资料，探讨AMI病人急诊PCI术后发生低血压的相关因素。

1资料与方法

1.1一般资料选择163例2013年3月—2015年7月在我院行急诊PCI术的AMI病人作为研究对象，男性89例，女性74例，年龄31岁～79岁(59.8岁±9.7岁)。

1.2选择标准首次发病，且临床症状、心电图改变、血清学检查结果等符合2007年ESC/AHA/ACCF、WHF联合颁布的AMI诊断标准[7]；具备急诊PCI手术指征[8]：胸痛发作12 h以内或胸痛发作超过12 但仍持续者，胸痛持续时间超过30 min，心电图呈典型的ST段抬高变化。排除标准：术前出现低血压或者严重心源性休克；术中、术后发生内出血、心包填塞等；③排除其他全身性疾病如糖尿病、自身免疫性疾病、感染性疾病、凝血功能障碍以及其他恶性肿瘤等。

所有病人均已被告知本研究相关内容并签署知情同意书，自愿参加本次研究。

1.3分组根据病人术后是否发生低血压将其分为低血压组(71例)和非低血压组(92例)。低血压评判标准[9]：①闭塞动脉再通后血压<90/60 mmHg；②收缩压和(或)舒张压较术前降低幅度超过20 mmHg；③术后血压<90/60 mmHg，且持续超过30 min；④术后血压过低需服升压药以维持血压。

1.4治疗方法术前服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，急诊PCI手术按照经PCI介入治疗指南进行，记录梗阻冠状动脉再通后病人各项心血管指标变化情况[10]。术后皮下注射低分子肝素(5～7)d，口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，口服ACEI、β受体阻滞剂和他汀类药物。

1.5调查方法回顾性查阅病人一般资料及手术资料，包括性别、年龄、高血压病、糖尿病或血脂异常、吸烟、再灌注时间、术前收缩压及舒张压、梗死部位(下壁、前壁、后壁、右心室等)、CK-MB峰值、动脉病变情况(冠脉近端病变、完全闭塞、术后TIMI分级≤Ⅱ级)等。

2结果

2.1两组PCI术前后一般情况比较本研究163例研究对象中，急诊PCI术后发生低血压71例(43.56%)。病人性别、高血压病、糖尿病或血脂异常、吸烟、术前收缩压及舒张压、发病至再灌注时间、后壁梗死、CK-MB峰值等与其急诊PCI术后发生低血压无明显相关关系，两组病人上述因素比较差异无统计学意义(P>0.05)。而年龄(≥60岁)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脉近端病变、多支冠状动脉病变或完全闭塞、术后TIMI分级≤Ⅱ级的病人急诊行PCI术后低血压的发生率明显较高，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1　两组病人PCI术前后一般情况比较

2.2急诊PCI术后发生低血压相关因素的多因素Logistic回归分析年龄(≥60岁)、下壁梗死、前壁梗死、冠脉近端病变、多支病变以及完全闭塞等因素为病人急诊PCI术后发生低血压的独立危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2　急诊PCI术后发生低血压相关因素的多因素Logistic回归分析

3讨论

及时再通闭塞冠状动脉，有效恢复缺血心肌组织再灌注，维持心脏泵血功能，是临床上有效治疗AMI的关键，目前临床AMI的主要治疗方案包括尿激酶静脉溶栓以及急诊PCI术[9]。而多项临床案例表明急诊行PCI术能够在AMI早期及时充分再通梗阻冠状动脉、复苏濒死心肌组织，缩小心肌梗死面积，并维持心脏泵血功能，故而能够降低AMI的致残致死率，提高病人预后[10-11]。但是，AMI病人急诊PCI术后常易并发低血压，病人血容量不足、心脏排血量减少，导致病人病变部位的心肌缺血程度加重，使得梗死面积进一步扩大，更为严重者可发生心源性休克[12]。因此，研究急诊PCI术后AMI病人发生低血压的危险因素，有助于AMI病人PCI术后低血压的预防、诊断和及时治疗，对于提高AMI病人的预后及术后生活质量具有重要意义[13]。

为研究AMI病人急诊PCI术后发生低血压的相关因素，本研究对比分析163例急诊行PCI术的AMI病人一般资料及临床手术指标，其中PCI术后并发低血压的病人71例，发生率43.56%。临床资料比对结果表明年龄(≥60岁)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脉近端病变、多支病变或完全闭塞以及术后TIMI分级≤Ⅱ级的病人PCI术后低血压发生明显较高(P<0.05)。而多因素Logistic回归分析提示年龄(≥60岁)、下壁梗死、前壁梗死、冠脉近端病变、多支病变以及完全闭塞等因素为急诊PCI术后发生低血压的独立危险因素(P<0.05)。

本研究结果，下壁梗死、前壁梗死以及右心室心肌梗死病人PCI术后低血压发生率较高，是因为三者所造成的心肌梗死面积相对较大，且多为右冠状动脉、回旋支闭塞，易造成窦房结缺血从而导致窦性心动过缓，心房收缩功能下降，右心室充盈不足，最终导致心脏搏出量以及动脉血压的显著降低[14]。因此，临床治疗AMI时，应高度重视下壁梗死、前壁梗死以及右心室心肌梗死的病人，在给予扩容治疗的同时密切监测血压、心率等心血管指标，必要时给予病人强心剂、利尿剂等治疗。

心脏左室下壁富含迷走神经丛，AMI病人急诊行PCI术，缺血再灌注时交感神经过度激活而引发迷走神经张力明显增高，引起心脏抑制-血管减压反射(Bezold Jarisch反射)，造成心脏抑制，血压下降[15]。本研究中，右冠状动脉近段闭塞的病人急诊行PCI术后更易发生低血压，提示右室缺血再灌注后引发的心血管反射可能是低血压发生的重要因素之一。对于冠脉完全闭塞的病人急诊PCI术中也更易发生低血压，可能是因为完全闭塞病人其心肌缺血范围相对较大，再灌注后心肌顿抑导致较大面积的心肌收缩功能受抑制，也有可能与干预前闭塞冠状动脉的血流分级低下易发生无复流现象有关[16]。

本研究结果提示，PCI术后TIMI分级<Ⅱ级的AMI病人其低血压发生率明显较高(P<0.05)。因此，PCI术后TIMI分级是急诊行PCI术的A2MI病人的良好心肌功能状态评价指标，对于提示PCI术后低血压的发生具有较好作用。

年龄(≥60岁)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脉近端病变、多支病变或完全闭塞以及术后TIMI分级≤Ⅱ级是AMI病人术后发生低血压的相关因素，对于具备上述危险因素的AMI病人，应密切监视病人的各项心血管变化，积极采取扩容、强心、利尿等措施，防止低血压的发生，提高病人预后及生存率。

参考文献：

[1]胡怀岭，李群，姜椿法，等.急诊经皮冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死患者术后低血压危险因素[J].临床荟萃，2015，1(1)：13-16.

[2]Bradshaw PJ，Trafalski S，Hung J，et al.Outcomes after first percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction according to patient funding source[J].Bmc Health Serv Res，2014，14(1)：1-7.

[3]Ma Y，Li L，Shang XM，et al.Analysis of factors related to short-term prognosis in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].Exo Ther Med，2013，5(4)：1206-1210.

[4]周亚峰，姚佳璐，钱晓东，等.急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉成形术后低血压的相关因素分析[J].中华临床医师杂志(电子版)，2014，1(10)：1804-1808.

[5]Nakatsuma K，Shiomi H，Watanabe H，et al.Comparison of long-term mortality after acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention in patients living alone versus not living alone at the time of hospitalization[J].Am J Cardiol，2014，114(4)：522-527.

[6]Yu J，Roxana Mehran MD，Liliana Grinfeld MD，et al.Sex-based differences in bleeding and long term adverse events after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction：Three year results from the HORIZONS-AMI trial[J].Catheter Cardiol Inte，2015，85(3)：359-368.

[7]李永斌，姚朱华，程立松，等.急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术中再灌注性低血压的相关分析[J].中国心血管病研究，2015，13(1)：24-27.

[8]Naing KA，Li L，Su Q，et al.Vasodilators in the treatment of patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention[J].Cochrane Db syst rev，2013，6(6)：11-13.

[9]Barnabas G，Pierre FO，Florence CP，et al.Feasibility limits of transradial primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction in the real life (TRAP-AMI)[J].Int J Cardiol，2013，168(2)：1056-1061.

[10]Amanieu C，Sanchez I，Arion S，et al.Acute myocardial infarction：early CT aspects of myocardial microcirculation obstruction after percutaneous coronary intervention.[J].Eur Radiol，2013，23(9)：2405-2412.

[11]张东凤，宋现涛，吕树铮，等.急性ST段抬高心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗无复流现象相关因素分析[J].中国介入心脏病学杂志，2013，21(5)：305-309.

[12]Echavarria-Pinto M，Nijjer SS，Sen S，et al.TCT-631 Low coronary microcirculatory resistance associated to profound hypotension during intravenous adenosine infusion.Implications for the functional assessment of coronary stenoses.[J].J Am Coll Cardiol(JACC)，2013，62(18)：B191.

[13]Brener SJ，Brodie BR，Alejandra G，et al.Impact of pre-procedural cardiopulmonary instability in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction trial)[J].Am J Cardiol，2014，114(7)：962-967.

[14]林施峰，高峰，林杰，等.急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中无复流的危险因素及应对体会[J].中国实用医药，2013，8(25)：105-107.

[15]Yongbin LI，Yao Z.GW26-e4719 Correlation analysis of reperfusion induced hypotension during primary percutaneous coronary intervention after acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol(JACC)，2015，66(16)：C169-C169.

[16]Fu Q，Lu W，Huang YJ，et al.Verapamil reverses myocardial no-reflow after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction[J].Cell Biochem Biophys，2013，67(3)：911-914.

(本文编辑王雅洁)

中图分类号：R542.2R256.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.042

文章编号：1672-1349(2016)10-1178-03

(收稿日期：2016-03-03)