需氧菌阴道炎/细菌性阴道病五项联合测定技术在阴道混合感染临床诊断中的应用研究

杨永连

自2002年妇产科界提出AV的概念及显微镜湿片法诊断标准以来，阴道菌群的概念从兼性厌氧菌属、厌氧菌属等扩展到需氧菌属，这对阴道炎的发病机制及治疗均起关键作用[1]。然而，临床上仍有不少阴道炎患者由于微生物学诊断的不确切性而被延误治疗，这对于该类患者的治疗及预后是不利的[2]。此外，尽管目前不少同行使用AV试剂盒进行临床检测，但对结果的评价只限于观察百分率的高低，尚缺少规范的统计学分析，这对获取客观的比较数值是不足的。为提高 AV/BV微生物学诊断的准确度，本研究在常规生理盐水法的基础上采用AV/BV五项联合测定试剂法，尤其是对混合感染进行分析，发现五项联合测定试剂法的诊断准确度明显高于常规生理盐水法，且发现混合感染的病原体构成有显著差异，以上结果对临床精准治疗起到重要的提示作用。

资料与方法

一、临床资料

选取2013年1月至2015年6月佛山市南海区罗村医院妇产科就诊的阴道炎患者作为观察对象，其临床表现包括：阴道分泌物增多，色黄，伴有异味等。其排除条件如下：合并其他器官的慢性感染，如肺结核等；合并自身免疫性疾病；合并肿瘤；长期服用菌群调节剂等[3]。按照上述条件，共入选患者500例，年龄21～68 岁，平均(45.2±23.6)岁。

二、检测方法与步骤

1.阴道分泌物常规生理盐水法：(1)有异味，色白，质地均匀、稀薄；(2)pH>4.6；(3)镜检找到线索细胞；(4)胺实验阳性。以上4项中有3项符合即可诊断为BV[5]。

2.AV/BV五项联合测定试剂盒购自上海江莱生物技术有限公司，该试剂盒可一次性检测阴道分泌物过氧化氢(Hydrogen peroxide，H2O2)等五种成分含量[4]。

3.AV/BV五项联合测定试剂法：用棉签从阴道后穹窿刮取分泌物，放入软试管后加入400mL稀释液，在反应装置的五个孔中每孔滴加一滴(约35μL)处理过的样品，之后在“唾液酸苷酶”反应孔中加滴一滴显色液A，37℃反应10min后在“凝固酶”反应孔中加滴一滴显色液B，另外三项检测孔不需特殊处理，继续反应3min后判读结果。判读标准：(1)H2O2：浓度>2μmol/L，显红色、紫色或蓝紫色为阴性；H2O2<2μmol/L，显蓝色代表阳性。(2)唾液酸苷酶(neuraminidase, NR)：不显色代表阴性，显红色、紫色或蓝色代表阳性。(3)白细胞酯酶(leucocyte esterase, LE)：不显色代表阴性；显蓝色或绿色代表阳性，其强度结果用-、+、++、+++表示。(4)β-葡萄糖醛酸苷酶(β-glucuronidase, β-GR)：不显色代表阴性，显蓝色或绿色代表阳性。(5)凝固酶(coagulase, CG)：不显色或黄色代表阴性，紫红色代表阳性[6]。

三、 指标判定

1.AV判定：AV评分体系包括临床和微生物学两大体系，具体为：(1)异常阴道黄色分泌物；(2)阴道pH值升高，多大于5.0；(3)分泌物有异味(但KOH试验阴性)；(4)阴道分泌物高倍镜检(×400)大量白细胞；(5)使用Donders分类确定乳杆菌分级，IIa，IIb和III。当AV评分≥3分即可诊断AV；β-GR/CG阳性作为辅助诊断指标[7]。

2.BV判定：根据革兰染色积分标准，即乳酸杆菌、动弯杆菌及拟杆菌与加德纳菌3类细菌积分之和0～3分为正常，4～6分为临界范围，≥7分即可诊断BV；NR阳性作为辅助诊断指标[8]。

3.VVC：分泌物涂片革兰染色后油镜镜检见革兰染色阳性的卵圆形芽生孢子或管状的假菌丝。

4.TV：生理盐水悬滴片镜检见活动的滴虫伴大量白细胞。

四、统计学处理

以上计数数据采用n表示。两组率的比较采用χ2检验；三组(混合感染比较时)比较采用秩和检验，运用统计软件包SPSS 17.0分析数据，P<0.05差异有统计学意义。

结 果

一、大体BV检测结果及两种方法对比

500例阴道分泌物标本经常规生理盐水法检测BV阳性者 176例；五项联合试剂盒检出 BV 阳性 243 例。两种方法的符合率均为 73.6 %，漏检率为 26.4%。两组的阳性率差异具有统计学意义，见表1。

二、 混合感染比例

以上500例患者当中，AV感染患者共有183例，占36.6%。183例AV患者当中，单纯AV感染患者为81例，占44.2%；混合感染102例，占55.8%，两组的混合感染率差异有统计学意义(P=0.028)，见表2。以上81例混合感染患者当中，合并BV感染49例，占64.2%；合并VVC感染21例，占25.9%；合并TV感染11例，占13.6%，以上混合感染的病原体构成差异有统计学意义(P=0.000)，见表3。

表1 两组检测方法的BV阳性率比较(n=500)

表2 AV患者单纯与混合感染率比较(n=183)

表3 AV合并其他病原体感染率比较(n=81)

讨 论

阴道炎是妇科常见病和多发病，50%以上的阴道炎为混合感染。细菌性阴道病是阴道正常菌群被阴道加德纳菌、厌氧菌、支原体等构成的混合菌所代替，致使阴道乳杆菌的减少甚至消失，从而致使阴道菌群失调，阴道清洁度、pH值等发生改变，造成阴道菌群失调而引起的疾病[9]。随着下生殖道微生物谱的变化，需氧性阴道炎和细菌性阴道病已成为最常见的妇科慢性炎症，其综合发病率约为15%～30%[10]，其特点是易复发，且由于外阴瘙痒等症状，严重影响患者的生活及作息质量。

AV是常见的阴道炎类型之一，易发生混合感染，且已有研究发现AV患者子宫颈阴道分泌物中高水平的炎性因子IL-1、IL-6和IL-8等[11]。AV与流产、胎膜早破、早产、低体重胎儿等不良妊娠结局具有相关性，因此具有相当大的危害性。常规的生理盐水法难以检测诊断出阴道炎症，并对患者进行微生态评价，因此常规生理盐水法并不能进行AV的诊断。对于阴道炎患者而言，特别是非特异性感染，如AV等，未能全面的被特异性诊断出，从而使不少阴道炎转变成为慢性化、甚至继发免疫耐受，为后续治疗造成困难。

本研究发现，常规生理盐水法检测BV阳性率为35.20%，而五项联合试剂盒检出BV阳性率达48.5%，两组的阳性检出率差异具有统计学意义，这初步说明五项联合试剂盒的敏感度显著高于常规法。为进一步评价五项联合试剂盒在诊断混合感染的优势，我们比较了入选的500例患者的感染情况，发现其中AV感染患者占36.6%，单纯AV感染占44.2%，混合感染55.8%，这与范爱萍等[12]]报道的比例大体一致。在81例混合感染患者当中，合并BV感染占60.50%，合并外VVC感染占25.9%，合并TV感染占13.6%，通过秩和检验法得出以上混合感染的病原体构成差异有统计学意义。这一结果预示着BV、VVC及TV是AV患者最常见的合并感染病原体，尤其以BV最为常见，该发现对于临床决策具有重要参考作用。

本研究应用阴道微生态检测法同时诊断4种常见阴道感染性疾病，并了解AV的微生态特点，证实了五项联合测定试剂法的检出率优于常规生理盐水法，这有助于快速准确地诊断AV，且可判断有无AV混合感染，并且通过标准的统计学方法得出不同病原体的感染构成具有显著性差异，从而为临床提供指导。本研究还存在一些不足，主要是样本量不够大，其次是混合感染的案例可能还存在试剂盒检测外的病原体，故有待后续的研究加以改进。

[1]Schmidt K, Cybulski Z, Roszak A, et al. Combination of microbiological culture and multiplex PCR increases the range of vaginal microorganisms identified in cervical cancer patients at high risk for bacterial vaginosis andvaginitis [J].Ginekol Pol,2015,86(5):328-334.

[2]Heczko PB, Tomusiak A, Adamski P, et al. Supplementation of standard antibiotic therapy with oral probiotics for bacterial vaginosis andaerobic vaginitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial [J].BMC Womens Health,2015,15(12):109-115.

[3]曹敬荣,夏蓓,王培昌,等.细菌性阴道病的治疗与阴道微生态检测[J].解放军医学院学报,2014,35(8):834-837.

[4]田泉,薛艳,李娜,等.需氧菌性阴道炎的临床及微生态特征分析[J].实用妇产科杂志,2014,30(7):508-511.

[5]李桂军,蒋琰瑛,周建娟,等.恢复阴道微生态在细菌性阴道病个体化治疗中的价值分析[J].实用妇产科杂志,2013,29(2):147-151.

[6]张琴,丁雪婧,赵菊芬,等.细菌性阴道病五项联合测定试剂盒在临床诊断中的应用价值[J].西南军医,2012,14(5):721-722.

[7]唐燕.需氧菌阴道炎联合测定试剂盒的临床诊断价值[J].现代检验医学杂志,2012,27(5):124-125.

[8]乐杰.妇产科学[M].7 版.北京:人民卫生出版社,2008:241-243.

[9]Krauss-Silva L, Almada-Horta A, Alves MB, et al. Basic vaginal pH, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis: prevalence in early pregnancy and risk of spontaneous preterm delivery, a prospective study in a low socioeconomic and multiethnic South American population [J].BMC Pregnancy Childbirth,2014,14(3):101-107.

[10]Marconi C, Donders GG, Bellen G, et al. Sialidase activity in aerobic vaginitis is equal to levels during bacterial vaginosis [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013,167(2):205-209.

[11]韩姹,范爱萍,储赞军,等.需氧菌性阴道炎的发病机制及治疗进展[J].中华妇产科杂志,2014,49(12):944-948.

[12]范爱萍,薛凤霞.需氧菌性阴道炎及其混合感染的临床特征分析[J].中华妇产科杂志,2010,45(12):904-911.