延续护理护士核心能力评价指标的初步构建

徐玉林，李善玲，王　丹，陈力萌，钱新毅，龚玉枝，黄红艳

延续护理护士核心能力评价指标的初步构建

徐玉林，李善玲，王丹，陈力萌，钱新毅，龚玉枝，黄红艳

摘要：[目的]构建延续护理护士核心能力评价指标。[方法]采用德尔菲(Delphi)法，通过2轮26名专家咨询建立延续护理护士核心能力评价指标。[结果]2轮专家函询的积极系数分别为87%和100%，专家函询的权威系数为0.83，判断系数和熟悉系数分别为0.86和0.79 ；最终确定的延续护理护士核心能力评价指标包括一级指标6个，二级指标52个；一级指标、二级指标的重要性评分为3.81分～4.88分，变异系数为0.07～0.23，协调系数为0.125～0.287，各指标协调系数显著性检验均有统计学意义(P<0.05)。[结论]延续护理护士核心能力评价指标专家意见集中，结果科学可靠，可以为延续护理护士的任用、培训及考核提供参考。

关键词：延续护理；护士；核心能力；评价指标；德尔菲法

延续护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式，它是对出院病人健康问题和健康需求的关注和应对，具有减少病人返院次数，降低医疗花费，提高病人满意度和生活质量的积极效果[1]。发达国家从20世纪90年代末就开始实施延续护理，并取得了显著成效[2]。我国卫生部在《2012年推广优质护理服务工作方案》中提出：要将护理服务领域延伸至社区、家庭，对出院病人进行随访[3]。目前，我国的延续护理研究还处于起步阶段，延续护理实施情况总体来说比例不高，在实施过程中参与此项工作的护理人员能力参差不齐[4]，国内对延续护理护士核心能力的研究少有报道，但护士在延续护理中起主导作用[5]，护士的核心能力直接影响护理质量与安全[6]，故护士核心能力对延续护理的实施至关重要。本研究采用德尔菲法(Delphi)建立延续护理护士核心能力评价指标，旨在为延续护理护士的任用、培训、考核提供参考。

1方法

1.1研究小组人员组成及主要任务研究小组由9人组成，主任护师1名，副主任护师2名，主管护师4人，硕士研究生2名。主要任务：结合国内出院病人延续护理需求实际情况，确定适宜的延续护理护士核心能力评价指标草案，制订专家函询问卷，选择相关专家完成两轮函询工作，整理和分析函询结果，对指标体系的合理性、有效性和可行性进行严格的评估和校正，最后形成延续护理护士核心能力评价指标。

1.2拟定评价指标草案研究小组在回顾文献、参考中国注册护士核心能力评价指标[7]和社区护士核心能力评价指标[8]基础上，结合国内延续护理需求实际情况[9]，讨论形成我国延续护理护士核心能力评价指标草案。主要包括评判性思维能力、延续护理实践能力、领导能力、沟通协调能力、管理能力、专业发展能力、法律与伦理素质7个一级指标和57个二级指标。

1.3编制专家函询问卷问卷包括专家说明信、专家一般情况、填表说明、问卷主体、专家对函询内容的熟悉程度和判断依据等。问卷主体主要包括调查的指标和指标的重要程度设有意见修改栏，供专家对指标提出修改意见或建议。指标的重要程度：是专家对各项指标在确定评价标准过程中重要程度的评价。采用Likert 5级评分法，1分～5分别代表很不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要。指标判断的主要依据分为理论依据、实践经验、国内外资料、个人直觉4个维度[10]，每个维度依据判断影响程度分为大、中、小3个层次，理论依据赋值为0.3分、0.2分、0.1分；实践经验赋值为0.5分、0.4分、0.3分；国内外资料和个人直觉均赋值为0.1分、0.1分、0.1分；指标的熟悉程度分为很熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉，分别赋值为0.9分、0.7分、0.5分、0.3分、0.1分。

1.4选择专家2015年5月—7月，研究小组从5所综合性三级甲等教学医院、2所社区医院、2所高校的护理学院、1所老年公寓中选取26名专家进行专家函询。考虑到延续护理的实施是由多学科团队完成，结合国内的实际情况，将从事全科医学的临床医生也纳入了本次研究。函询专家入选要求：①副高级及以上职称(社区医院和护理院校专职教师可中级以上)；②在老年护理领域工作10年以上的护士长或专科护士，从事老年或社区护理教学的教师、从事全科医学的临床医师等；③对延续护理及护士核心能力有较为全面的了解；④对本研究具有较高的积极性，能持续参加本课题的两轮函询。本研究共函询专家30人，其中26人完成2轮咨询，女25人，男1人；年龄28岁～55岁(44.12岁±6.99岁)；学历：专科1人，本科15人，硕士研究生9人，博士研究生1人；职称：中级8人，副高12人，正高6人；专业领域：临床护理9人，护理管理8人，护理教育6人，全科医学3人；从事相应领域的工作时间为10年～34年(20.23年±7.38年)。

1.5函询过程研究小组成员与专家电话沟通后，采用直接发放问卷或发送电子邮件的方式进行函询，填写周期为2周，两轮调查间隔4周～6周。回收时及时审核问卷信息，对存在缺失值或有异议的问卷再次与专家核实。根据第1轮的函询结果，经研究小组讨论后对问卷进行修改，形成第2轮问卷，再次函询，修正方案，最终确定延续护理护士核心能力评价指标。本研究共进行两轮函询，专家意见趋于一致。

1.6指标筛选标准本研究对指标筛选的标准为同时满足重要性赋值均值>3.50、变异系数<0.25、满分比>0.20[11]，删除不符合标准的条目；对于专家建议增加、删除或修改的指标，在查阅文献以及研究小组讨论后决定。

1.7统计学方法全部数据收集后整理并录入Excel2010，对录入的数据进行双人核对，采用SPSS20.0进行统计分析。指标的重要程度采用均数、标准差、满分比表示；专家积极系数采用问卷回收率表示；专家意见的权威程度采用权威系数表示；专家意见的协调程度采用变异系数和协调系数表示。

2结果

2.1专家参与情况

2.1.1专家的积极性第1轮专家函询发放问卷30份，回收有效问卷26份，有效回收率为87%；有8名专家给出了11条文字性修改建议和意见。第2轮专家函询发放问卷26份，回收有效问卷26份，有效回收率为100%。

2.1.2专家权威系数(Cr)Cr是专家判断系数(Ca)和熟悉程度(Cs)的算术平均值。本研究Ca=0.86,Cs=0.79,Cr=0.83。

2.1.3专家意见的协调程度专家意见的协调程度用变异系数和协调系数(Kendall’sW)表示，协调系数为0～1，一般范围波动在0.5以内。本研究专家意见协调系数见表1。

表1　专家意见协调系数

2.2专家函询结果

2.2.1根据专家反馈意见修订问卷第1轮根据专家意见修改指标2项，将二级指标“健康危险因素判断能力”改为“预见能力：能及时、准确发现病人及家属潜在的健康问题”；将二级指标“乐于助人”改为“愿意用专业知识帮助他人”。第1轮删除二级指标3项，部分专家认为二级指标“解决临床问题能力”与其并列的二级指标“评估、分析、决策和评价能力”有重复；“疾病个案管理能力”与“提供个体化护理能力”重复；一名专家认为二级指标“能将自己所学的知识传授给他人”与“针对不同的病人，开展针对性的健康教育”有重复。根据专家意见并结合重要性评分，研究小组讨论删除这3项。第1轮增加二级指标2项：应变能力和安全管理能力。第2轮合并指标2项，将2级指标“能有效协调社区卫生服务人员、病人及家属间的关系”与“能取得社区、病人及家属的配合”合并为一个指标“能有效协调社区卫生服务人员、病人及家属间的关系，并取得其配合”；将2级指标“能与同事坦率交换意见”与“能与同事积极愉快合作”合并为一个指标“能与同事积极愉快合作并坦率交换意见”。

2.2.2根据统计学分析结果修订问卷第1轮专家函询后：一级指标重要性赋值为3.96～4.77，满分比为0.04～0.81，变异系数为0.11～0.22；二级指标重要性赋值为3.58～4.77，满分比为0.19～0.77，变异系数为0.09～0.29。根据重要性评分均分<3.50,变异系数>0.25，满分比<0.20为删除标准，共删除指标4项，分别为一级指标“领导能力”(满分比为0.04)，二级指标“提供跨文化护理服务能力”(满分比为0.19)、“能认可他人的贡献和成绩”(变异系数0.26)和“愿为权利受侵犯的病人做客观申诉并代言”(变异系数0.29，满分比0.19)。第2轮专家函询后：一级指标重要性赋值为4.31～4.88，满分比为0.46～0.88，变异系数为0.07～0.19；二级指标重要性赋值为3.81～4.81，满分比为0.27～0.81，变异系数为0.08～0.23。最终确定的评价指标包括6个一级指标和52个二级指标。专家咨询最终结果见表2、表3。

表2　一级指标重要性赋值和变异系数

3讨论

3.1函询结果的可靠性分析两轮专家函询积极系数分别为87%和100%，且不少专家提出了文字性修改意见，说明专家积极性高。一般认为指标设计的问题涉及面广且相对复杂时，Delphi法需要选取15名～30名专家[12]，本研究有26名专家参与，数量满足要求。本研究遴选的专家既有来自三级甲等医院、社区医院的护理管理者和专科护士，又有护理院校的专职教师和老年公寓负责人，还有需要与延续护理护士协作的全科医生。本研究的权威系数为0.83，一般认为，专家权威系数大于0.70为可接受信度[13]，本研究专家平均20年以上的工作经验，96.2%专家是本科以上学历，其中硕士研究生、博士研究生占38.5%，高级职称占69.2%。专家权威性较好，保证了函询结果的可靠性。本研究两轮专家函询后，变异系数均<0.25，说明专家意见基本一致。由表1可看出两轮专家函询的协调系数为0.125～0.287，协调系数的显著性检验P<0.05，说明专家意见在一定程度上是可靠的、协调的，其结果基本可取。

3.2构建延续护理护士核心能力评价指标的意义我国社区卫生服务起步较晚，技术力量较薄弱，无法满足全面、高质量的护理需求[14]，在这种情况下，医院承担起延续护理是社会发展的需要和必然，而随着护理的延伸和拓展，对实施延续护理的护理人员的服务能力和水平也提出了更高的要求。各医院及护理管理者已经意识到延续护理护士核心能力的重要性，并积极探索各种培训模式，但目前还没有形成统一的培训方式和评价体系[15-16]。本研究运用Delphi法构建了延续护理护士核心能力评价指标，对延续护理护士的任用、培养、考核和评价具有一定的意义：①可作为医院任用延续护理护士的重要依据；②可作为延续护理护士核心能力培养的科学依据；③可作为延续护理护士培训课程开设和培训效果评价的参考依据；④可作为延续护理护士核心能力评估及考核的可靠工具。

表3　二级指标重要性赋值和变异系数

3.3评价指标建立的结果分析本研究通过Delphi法确立的延续护理护士核心能力评价指标包括评判性思维能力、延续护理实践能力、沟通协调能力、管理能力、专业发展能力、法律意识与伦理素质6个一级指标和52个二级指标。国外实施延续护理的护士主要是具有丰富专科知识和受过专业技能培训的高级实践护士，其必须具有临床实践能力(护理、指导、评价)、教育能力(指导护士、护生,指导和教育病人、家属和其他看护者)、提供咨询能力、研究能力(通过科学研究获取新的知识，丰富护理知识体系和改进护理实践)、管理能力、协作能力[17]。我国学者王少玲等[15]确立的7项慢性阻塞性肺疾病(COPD)延续护理核心能力为评估能力、计划能力、健康教育能力、指导和咨询能力、治疗和处置能力、个案管理能力和监测能力、护理评价能力。刘维维等[16]确立的糖尿病延续护理核心能力为评估、计划、健康教育、提供咨询、沟通协作、个案管理、实践角色把握等能力。可以看出，本研究确立的延续护理护士核心能力评价指标基本涵盖了专科疾病延续护理能力，并且更全面、更具体。从表2可以看出，延续护理实践能力对于从事延续护理的护士很重要。延续护理的目的是使出院后的病人所接受的健康服务具有协调性和连续性，预防或减少高危病人健康状况的恶化，提高病人生活质量[18]。因此，延续护理实践能力是基础，实施延续护理护士首先必须具备最基本的护理服务能力；其次，延续护理是在院外实施的、由多学科合作完成的一种服务模式，护士不仅需要积极配合各个学科专业人员，还必须与社区卫生服务人员密切协作。因此，沟通协调能力仅次于延续护理实践能力。值得注意的是，本研究结果显示，法律意识与伦理素质对于实施延续护理护士处于第三重要位置，这与楼艳等[19]研究的社区护士核心能力评价指标的设置有一定的差异。原因是专家认为实施延续护理的护士在院外工作时，暂时脱离了医院和护理管理者的监管和监督，必须具有很强的法律意识，遵守法律法规，还必须具有慎独精神，遵从实践标准和职业操守，能如实上报工作中的差错和事故。院外开放复杂的工作环境，要求延续护理护士必须具备较高的独立判断能力、决策能力、预见能力和应变能力，所以评判性思维能力在延续护理中尤为重要。管理能力在一级指标中的得分最低，这可能与当前的护理管理模式只注重护士实践能力的培养而忽略其管理能力的提高有关。一个专业要发展，必须要有一定的研究理论作为学科发展的基础[20]，所以延续护理护士还必须具有科研能力，从而带动整个学科水平的发展。

3.4本研究的局限性评价指标的建立是为了在实际工作中能有效地评价目标人群，虽然本研究构建了延续护理护士核心能力评价指标，但本研究对各个指标的评价方法还没有具体界定，例如延续护理实践能力是通过自评还是他评，是通过理论考试还是情景模拟，还是二者结合。其次，由于时间限制，本研究还没有对评价指标进行信度和效度的检验。因此，下一步研究的重点将是确立各个指标的评价方法和指标的信效度检验，进一步完善评价指标体系。

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(本文编辑张建华)

Primary construction of continuity of care nurses’ core competency evaluation indexes

Xu Yulin,Li Shanling,Wang Dan,et al

(Affiliated Liyuan Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430077 China)

AbstractObjective:To construct the continuity of care nurses’ core competency evaluation indexes.Methods:Continuity of care nurses’ core competency evaluation indexes were established through two rounds of 26 experts’ advice and using Delphi method.Results:The positive coefficients of experts’ advice in two rounds were respectively 87% and 100%,the authority coefficient of experts’ advice was 0.83,analyzing coefficient and familiar coefficient were respectively 0.86 and 0.79;finally determined continuity of care nurses’ core competency evaluation indexes included 6 first grade indicators,52 secondary indicators;the importance score of first grade indicators and secondary indicators ranged from 3.81～4.88,the coefficient of variation was 0.07～0.23,coordination coefficient was 0.125～0.287,there was statistically significant difference in coordination coefficient among all indicators(P<0.05).Conclusion:The experts’ advice was concentrated on continuity of care nurses’ core competency evaluation indexes and the results were scientific and reliable, which could provide the references for appointment, training and assessment of continuity of care nurses.

Key wordscontinuity of care;nurse;core competency;evaluation indexes;Delphi method

基金项目2014年湖北省自然科学基金项目，编号：2014CKB1016。

作者简介徐玉林，硕士研究生在读，单位：430077，华中科技大学同济医学院附属梨园医院；李善玲(通讯作者)、王丹、陈力萌、钱新毅、龚玉枝、黄红艳单位：430077，华中科技大学同济医学院附属梨园医院。

中图分类号：R473.2

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.011

文章编号：1009-6493(2016)06B-2082-05

(收稿日期：2015-11-12；修回日期：2016-05-11)