认知重构教育模式在2型糖尿病伴轻度认知功能障碍病人护理干预中的应用

吕丽雪，刘俊卿，黄丽容，誉昭红，叶建红，王甫能，魏爱生

Lü Lixue,Liu Junqin,Huang Lirong,et al

(Foshan Hospital of TCM,Guangdong 528000 China)

认知重构教育模式在2型糖尿病伴轻度认知功能障碍病人护理干预中的应用

吕丽雪，刘俊卿，黄丽容，誉昭红，叶建红，王甫能，魏爱生

Lü Lixue,Liu Junqin,Huang Lirong,et al

(Foshan Hospital of TCM,Guangdong 528000 China)

摘要：[目的]探讨认知重构健康教育模式对2型糖尿病伴轻度认知障碍病人的干预效果。[方法]将80例2型糖尿病伴轻度认知功能障碍病人随机分为对照组(n=39)和观察组(n=41)，均接受控制血糖、控制并发症的药物治疗，对照组给予常规糖尿病知识健康指导、日常生活教育等，观察组在其基础上给予行为纠正、3R认知能力训练和心理健康教育等认知重构式健康教育，干预时间为6个月。两组病人干预前后进行糖脂代谢指标检测及蒙特利尔认知评估量表(MOCA)、糖尿病特异性生存质量量表(DSQL)评分。[结果]干预后观察组病人视空间执行能力、注意力、心理状态、生理功能、治疗、社会关系、体重指数、糖化血红蛋白、空腹血糖、总胆固醇及三酰甘油改善情况优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]认知重构式健康教育模式有助于改善2型糖尿病伴轻度认知功能障碍病人的认知功能，提高治疗依从性和生存质量，并利于糖脂代谢指标的控制。

关键词：糖尿病；认知功能障碍；生存质量；记忆训练；护理干预

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一种发病率高、增长速度快的慢性非传染性疾病。认知功能减退是糖尿病病人面临的健康问题。Panza等[1]报道，60岁以上的糖尿病病人中轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)患病率是痴呆的2倍以上，这些MCI病人每年将有5%～25%进展成痴呆(Alzheimer’s disease，AD)，成为潜在的痴呆高危人群。糖尿病病人出现认知功能障碍不仅加重了病情，降低了对生活事件的处理能力，严重影响生活质量，而且会直接影响治疗及护理质量，卫生资源消耗巨大，给社会带来沉重的负担[2]。通过对糖尿病病人的长期健康教育发现，以3R认知功能训练、行为纠正和心理护理为基础的糖尿病认知重构教育模式，对糖尿病伴发MCI病人血糖控制及并发症的预防，提高病人的依从性，改善病人的生存质量等方面有一定的正向影响，并积累了初步的临床资料。现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象选择2013年12月—2014年8月住院符合入选标准的2型糖尿病病人80例。入选标准：符合1999年世界卫生组织(WHO)有关糖尿病的诊断及分类标准；无明显视觉、听觉障碍或语言交流困难；对本次研究知情并合作良好；蒙特利尔认知评估量表(MOCA)评分25分～27分[3]。排除标准：2周内有明显的抑郁或焦虑情绪；2型糖尿病急性并发症或严重合并症，慢性病急性发作期。将80例病人随机分为观察组41例和对照组39例。两组病人在性别、年龄、病程及文化程度方面比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法两组病人均接受控制血糖、控制并发症药物治疗。对照组给予常规糖尿病知识和日常生活健康教育。观察组在其基础上加强认知能力训练、行为纠正和心理健康教育。干预时间为6个月。具体措施：病人住院期间周一～周五下午由护理组长组织进行小组教育，每天约1.5 h。教育内容除糖尿病相关知识外，增加3R认知功能训练(包括往事记忆、现实定向和再激发)[4]，并重点让病人回顾或演示以往所知道的糖尿病相关知识和日常自我管理中的技能，对于不恰当的行为及时给予纠正、重复教育和反复提醒，需要记忆的材料以文字、图形、模型或音像等多种方式表达。责任护士和管床医师每天根据病人情况进行个体化强化教育和支持性心理干预，为病人提供直观、图文并茂的健康教育资料，组织病人观看教育视频，指导病人在干预期间记录日常自我管理日记，强化病人的记忆能力，提高依从性。病人出院后每周、3个月后每2周通过集中式教育、电话回访、复诊回访等方式了解病人现存问题，进一步强化记忆训练、行为纠正和心理干预。两组病人均在干预前、末次干预后进行认知功能、治疗依从性、生存质量的评价和糖脂代谢指标的检测。

1.3评价工具

1.3.1认知功能评价根据MOCA，采取临床答卷、综合计分的形式。MOCA是由Nasreddine 等编制的轻度认知缺损筛查工具，由解恒革翻译的MOCA 中文版，包括视空间执行能力、命名、注意力、语言、抽象思维、延迟记忆、定向力等方面的认知评估，共计30分[3]。

1.3.2生存质量评价采用目前国内公认的糖尿病特异性生存质量量表(DSQL)进行问卷调查[5]，包括生理功能、心理状态、社会关系及治疗4个维度27个条目，每个条目按5级评分,分值越高,生活质量越低。

2结果

2.1干预后两组病人认知功能评分比较(见表1)

表1　干预后两组病人MOCA评分比较±s)　分

2.2干预后两组病人生存质量评分比较(见表2)

表2　干预后两组病人生存质量评分比较±s)　分

2.3两组病人糖、脂代谢指标比较(见表3)

表3　两组糖脂代谢指标比较±s)

3讨论

认知功能障碍是介于正常衰老和痴呆的中间状态，对于那些表面上正常的中老年人，轻微的认知功能改变，也可能显著增加几年以后发生痴呆的危险。国内外研究表明，糖尿病病人中有60%～70%存在轻中度认知功能障碍，尤其表现为学习和记忆能力的降低[6-7]。2型糖尿病病人存在以近记忆力减退、思维能力低下、运动协调性下降和情绪障碍为主要表现的认知功能减退[8]。由于病人的这些表现并不十分严重或由于缺乏对这方面的了解，糖尿病病人的认知功能损害常常被忽视[9]。国际糖尿病联盟(IDF)明确把健康教育列为糖尿病综合治疗的五项基本措施之一。大量研究表明，对糖尿病病人实施健康教育，能有效改善病人的依从性和自我管理能力，提高治疗效果和生活质量，但是在临床实施健康教育中发现，健康教育的效果往往与病人的记忆能力、学习能力和心理等因素息息相关，而存在认知功能障碍病人由于注意力、执行功能和记忆力减退等因素的影响，导致健康教育效果大打折扣，病人的依从性和自我管理能力往往不能达到预期效果，需要花费更多的人力和时间反复教育。另外，病人由于需长期治疗,受药物副反应影响及长期严格饮食控制、血糖监测带来的烦恼、病情反复等诸多因素影响，随着病情的逐渐加重、并发症的出现，给病人带来很大的心理压力，产生焦虑、抑郁等负性情绪，影响社会交往与沟通，导致生存质量降低。

认知功能研究表明，通过对糖尿病伴发MCI病人进行认知功能干预可以明显地改善病人的认知能力，包括注意力、记忆力、学习能力、抽象和综合分析能力[10],不仅能够帮助病人提高生活质量，减少医疗开支，同时能够改善代谢指标。认知功能训练包括3R认知功能训练，通过往事回忆、现实定向和再激发3个环节，促使痴呆病人唤起回忆，促进交流者之间的相互理解，提高病人的语言表达能力，可以明显地提高病人的认知功能，减轻行为障碍[11]。本研究针对2型糖尿病伴MCI病人存在认知功能减退的特点，在糖尿病传统健康教育的基础上融入认知功能训练、行为纠正和心理支持护理，注重让病人对以往事件、疾病知识和日常自我管理项目的回忆，及时纠正不良行为，增加学习的次数，教育内容具体化、形象化，如将需要记忆的材料以文字、图形、模型或音像等多种方式表达，让病人通过联想来帮助学习和记忆健康教育的相关知识，通过对日常护理技能反复实际操作和记录糖尿病日记提高自我管理能力和依从性。同时将心理护理贯穿于整个干预过程，经过3个月的认知重构健康教育后，观察组病人在末次干预后视空间执行能力、注意力优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；在生存质量方面，末次干预后心理状态、生理功能、治疗、社会关系维度改善均优于对照组，心理状态变化明显，体重指数、血脂代谢指标改善均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

随着人口老龄化以及生活方式的改变，我国2型糖尿病患病率仍在大幅度升高，随着病程迁延，可因全身血管系统损害导致卒中的发生或由于糖代谢的紊乱而引起认知功能的损害，而认知功能的减退又可降低病人日常自我管理能力和治疗的依从性，影响血糖控制和生存质量。如果不能及时重视和治疗，二者将相互影响，导致病情进一步恶化。本研究结果初步表明，通过对2型糖尿病MCI病人加强认知重构式健康教育，对提高病人的认知功能、改善不良情绪、提高自我管理能力、改善生存质量和糖脂代谢指标的控制等有一定作用。

参考文献:

[1]Panza F,D’lntrono A ，Colaciceo AM,etal.Current epidemiology of mild cognitive impairment and other predementia syndromes[J].Am J Geriatr Psychiatry,2005,13(8):633-644.

[2]Ryan CM,Freed MI,Rood JA ,etal.Improving metabolic control leads to better working memory in adults with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2006,29(2):34-35.

[3]中国行为医学科学编辑委员会.行为医学量表手册[M].北京:中华医学音像出版社,2005:114-115.

[4]何丽婵，邓婉清，何锐，等.3R疗法延缓认知功能减退的效果评价[J].中国老年学杂志，2013，33(2):766-768.

[5]郑玉仁，柯雪梅，姚梅坤，等.糖尿病患者生存质量及其影响因素分析[J]．中国公共卫生，2007,23(6):761 - 762.

[6]Biessels GJ.Cerebral complications of diabetes:clinical findings and pathogenetic mechanisms[J].Neth J Med,1999,54:35-45.

[7]Allen KV,Frier BM,Strachan MW.The relationship between type 2 diabetes and cognitive dysfunction:longitudinal studies and their methodological limitations[J].Eur J Pharmacol,2004，490:169-175.

[8]高伟，杨敏.2型糖尿病患者认知功能的调查分析[J].中华护理杂志，2007,42:44-46.

[9]盛树力.糖尿病脑病与老年性痴呆[J].中华内分泌代谢杂志，2001,17(1):58-59.

[10]周恒宇,陈莉萍.健康教育对糖尿病患者伴发认知功能障碍的影响[J].激光杂志，2011,32(2):84-85.

[11]张燕，樊东升.糖尿病与认知功能障碍[J].中国卒中杂志，2007，2(7):597-600.

(本文编辑张建华)

Application of cognition reconstruction education model in nursing intervention of type 2 diabetes patients with mild cognitive impairment

基金项目2013年佛山市医学类科技攻关项目，编号：201308025。

作者简介吕丽雪，主任护师，本科，单位：528000，广东省佛山市中医院；刘俊卿、黄丽容、誉昭红、叶建红、王甫能、魏爱生单位：528000，广东省佛山市中医院。

中图分类号：R473.58

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.034

文章编号：1009-6493(2016)06B-2151-03

(收稿日期：2015-10-21；修回日期：2016-05-16)