艾塞那肽联合远程护理管理治疗超重血糖控制不佳2型糖尿病患者的临床观察

梁红霞，李　放

艾塞那肽联合远程护理管理治疗超重血糖控制不佳2型糖尿病患者的临床观察

梁红霞1，李放2

1.中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004；2.沈阳军区总医院，沈阳 110013

[摘要]目的观察胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物-艾塞那肽联合远程护理管理治疗超重血糖控制不佳的2型糖尿病患者的临床疗效。方法选取超重(BMI>24 kg/m2)的2型糖尿病患者40例，在原有治疗的基础上应用艾塞那肽治疗，同时在院期间给予规范系统化健康教育，出院后给予定期远程医护延伸护理管理，观察治疗3个月患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、BMI、焦虑抑郁水平(SAS及SDS评分测量)及有无低血糖等不良事件发生。结果治疗12周后，40例患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、BMI均明显下降，患者的SDS及SAS分值均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，无低血糖事件发生。结论艾塞那肽能有效控制超重2型糖尿病患者血糖，不增加低血糖发生率，降低糖化血红蛋白，持续降低体重，安全有效，同时联合远程系统化延伸护理，能有效改善患者的焦虑抑郁水平，提高患者的依从性。

[关键词]艾塞那肽；2型糖尿病；延伸护理；肥胖

0引言

2型糖尿病(T2DM)是以胰岛素作用障碍以及胰岛素分泌缺陷为发病机制，主要特征表现为高血糖的一种慢性进展性疾病。2013年《美国医学会杂志》发表的研究结果显示[1]，我国糖尿病发病率已经高达11.6%，糖尿病患者已经达到1.14亿。长期高血糖状态可引起多个系统器官的慢性并发症，导致功能障碍和衰竭，严重危害人类的健康。目前，对于口服降糖药物控制不佳的2型糖尿病患者,应尽早使用胰岛素治疗[2-3]。而对于超重糖尿病患者来说，应用胰岛素治疗时，既要考虑肥胖者本身严重的胰岛素抵抗，又要考虑胰岛素用量的增加可能出现的体重增加、患者焦虑抑郁负情绪所致依从性差、严重低血糖及心血管不良事件的发生等。哪一种最佳治疗方案能有效、安全地降低超重糖尿病患者的血糖，同时不增加超重患者的体重及不良事件的发生一直是内分泌医生共同探讨的话题。艾塞那肽作为一种胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物，是首个上市的拟肠降血糖类降糖药。其可显著降低T2DM患者的血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)的水平,保护胰岛细胞功能，并减轻体重，降低低血糖发生率,同时降血脂及降压,进而降低心血管并发症的发生[4-5]。本研究对40例经口服药物治疗血糖控制不佳的超重2型糖尿病患者，应用艾塞那肽联合系统化延伸护理治疗取得了满意的疗效。现将结果报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取2014年6-12月于我院内分泌病房住院的超重且口服药物降糖效果不佳的2型糖尿病患者40例。入选标准：①符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病的诊断标准；②超重患者(BMI>24 kg/m2)；③口服药物治疗6个月以上且HbA1c>7.0%；④年龄>18岁；⑤自愿接受艾塞那肽治疗的患者，签署知情同意书。排除标准：①严重心、脑、肝脏、肾脏及胃肠道等疾患；②1型糖尿病、妊娠期糖尿病及特殊类型糖尿病；③无移动电话或固定电话等通讯工具者，语言沟通障碍者，无自主行为能力者。入组患者男22例，女18例，平均年龄(50.18±6.81)岁，病程 (6.42±5.61)年，BMI为(28.71±2.14)kg/m2。

1.2治疗方法入组患者在原口服药物治疗方案的基础上给予艾塞那肽注射液(百泌达注射液，0.25 mg/mL)治疗，每天早、晚餐前1 h内注射，2次注射时间间隔6 h以上。第1～4周每次5 μg，第5～12周每次10 μg。监测患者血糖情况，根据情况酌情减少磺脲类降糖药物剂量，记录低血糖发生次数及不良反应，共监测12周。治疗期间，如患者应用艾塞那肽药物出现不能耐受及严重不良反应者退出本研究。

1.3远程护理管理方法将入组患者的基本信息录入远程延伸护理管理软件，由主治医生及责任护士对患者进行整体评估后制定个体化健康教育方案，住院期给予个体化教育每日10～20 min，小组教育每日30 min。教育内容包括：饮食、运动、药物、胰岛素注射方法、血糖监测、心理、自我管理及出院后注意事项等方面。出院后根据远程延伸护理管理软件,提示由专科护师及主治医生给予电话回访，对患者提出的问题进行有效的指导和解答，对患者在家中自我管理情况进行评估，及时调整护理方案，预约患者参加每月健康大课堂活动及复诊时间。

1.4疗效评价指标测定治疗前及治疗第4周、第8周、第12周的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)，测定治疗前及治疗12周后的BMI、HbA1c、焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)。本研究由经过训练的专人进行体重及SAS、SDS测定，体重测量采用无锡市衡器厂有限公司制RGZ-120-RT型体重称(120±0.5)kg，BMI=体重/身高2，本研究中FBG及2hPG测定均采集静脉血检测，HbA1c采用美国美艾利尔公司AS100全自动特种蛋白干式免疫散射色谱分析仪测定。

2结果

2.1监测指标变化患者治疗后，FBG、2hPG及HbA1c水平与治疗前比较均下降，差异有统计学意义(P<0.01)，治疗后BMI水平也有所下降(P<0.05)。见表1。治疗期间有3例患者出现不同程度的不良反应，其中2例表现为短暂性恶心呕吐，经观察3～5 d后自行消失，另1例出现轻微皮疹，口服抗过敏药物后消失。均无严重低血糖及急性心脑血管疾病发生。1例因工作原因失访。

表1　患者治疗前后血糖相关指标及BMI比较(n=39)

注：与治疗前比较,*P<0.05,**P<0.01

2.2焦虑情绪变化护理干预前，40例受试者SAS为45～67，平均56.33±6.99，SDS 45～69，平均56.98±7.14。其中SAS评分50分以上为有焦虑情绪，共计30例，占总受试者人数的75%，即干预前2型糖尿病患者中伴有焦虑情绪的比例为75%；SDS评分53分以上为有抑郁情绪，共计29例，占总受试者人数的72.5%，即干预前2型糖尿病患者中伴有抑郁情绪的比例为72.5%。进行延伸护理干预后，2型糖尿病患者SAS及SDS评分均明显下降(P<0.05)，见表2。

表2　延伸护理干预前后SAS及SDS评分比较

注：与治疗前比较,*P<0.05

3讨论

随着我国社会经济的发展和人民生活方式的改变，2型糖尿病患病率增长迅速[6]，目前已经成为我国主要的慢性病之一。2型糖尿病的主要发病机制为胰岛素抵抗，并伴有胰岛B细胞的逐渐衰竭，肥胖患者长期多食及缺乏运动不但是诱发糖尿病的重要因素，还可加重胰岛素抵抗及胰岛B细胞的衰竭，导致血糖控制不佳。国际上诸多指南均建议尽早起始胰岛素治疗，但是对于血糖控制不佳的超重糖尿病患者来说，起始胰岛素治疗虽然能让胰岛B细胞在一定程度上得到休息，间接保护胰岛B细胞，但也无法让胰岛B细胞功能和数量得以恢复。同时，长期大量应用胰岛素，会增强胰岛素耐药性的发生率及体重的不断增长[7]。GLP-1类似物艾塞那肽的出现弥补了以上不足之处。

GLP-1是由肠道末端分布的L细胞合成并分泌的一类肠促胰岛素，通过体内广泛分布的GLP-1 受体结合发挥血糖调节作用：①促进葡萄糖依赖性的胰岛素分泌增加，当血糖浓度正常时，促胰岛素分泌作用减弱，不易引起低血糖；②拮抗胰高血糖素的分泌；③增强外周组织对胰岛素的敏感性；④抑制胃酸分泌和胃排空，增加饱腹感，降低食欲，控制体重；⑤减缓胰岛B细胞凋亡，增加胰岛素的生物合成，促进其增生和存活[8-11]。艾塞那肽作为首个GLP-1类似物最早是从钝尾毒蜥唾液腺中分离提取到的，由39个氨基酸残基组成，与人GLP-1 具有53% 同源性，诸多临床试验研究已经证实[12]，艾塞那肽联合口服降糖药物或是单独应用都有较好的临床疗效，能有效控制患者的血糖情况，降低HbA1c，单独应用时不会引起低血糖等不良事件发生，安全有效并能减轻体重[13-16]，同时患者的胰岛功能在一定程度上得以恢复，胰岛素敏感性明显增强[17-18]。本研究结果显示,患者启用艾塞那肽药物治疗12周后,空腹、餐后血糖均明显下降(P<0.01)，糖化血红蛋白下降1.1%(P<0.01)，体重也明显下降(P<0.05)，证实艾塞那肽药物的临床疗效显著。但在给予患者应用艾塞那肽药物治疗之前，入组患者已经有72.5%～75%出现了不同程度的焦虑抑郁情绪。有研究报道，约60% 糖尿病患者血糖控制效果较差，焦虑、抑郁的情绪发生率显著高于非糖尿病患者[19-22]。由于人的心理因素与全身生理活动有着密切关系，焦虑、抑郁情绪常导致血糖控制不佳、使病情加重。临床研究证实,实施综合护理干预对改善患者不良情绪及控制血糖十分有效[23-27]。本研究采用系统规范的延伸护理干预，让患者自己成为主体，住院期间接受系统的健康教育，出院后得到医护人员科学连续的医疗护理干预，及时发现患者存在的问题并给予正确的指导。本研究中通过系统的延伸护理,避免了6例患者出院后自行停药的行为，同时，结果也显示，延伸护理干预后，患者焦虑抑郁评分(SAS、SDS)明显下降(P﹤0.05)，保证了患者出院后用药的依从性，提高患者的自我管理能力。

本研究使用的远程管理平台的延伸护理，目前还停留在短信及电话随访阶段，存在一定程度的局限性，怎样应用更先进的网络互动平台与患者进行实时指导，还需要进一步探索，但对于老年患者而言，应用远程电话回访管理平台是比较适宜的。对于青壮年患者群体来说，远程管理延伸护理的形式应更加多元化，这也是未来改进的方向。

综上所述，艾塞那肽控制血糖疗效显著，并能持续降低患者体重，安全有效，联合系统规范的远程延伸护理管理，明显缓解了患者的焦虑、抑郁等诸多不良情绪，促使依从性有效提高，明显改善患者的生活质量，保证药物发挥最大的疗效，是血糖控制不理想的超重2型糖尿病患者治疗的理想选择。

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·药学研究·

Clinical observation of the efficacy of exenatide combined with management of telenursing in the treatment of overweight patients suffered from type 2 diabetes mellitus with uncontrolled blood sugar

LIANG Hong-xia1,LI Fang2

(1.Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China;2.General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110013,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical curative effect of glucagon-like peptide-1 analogue:exenatide combined with management of telenursing in treating overweight patients with type 2 diabetes mellitus whose blood sugar is not controlled well.MethodsTotally 40 overweight(BMI>24) patients with type 2 diabetes mellitus were chosen,and exenatide was used on the basis of the original treatment;meanwhile,carry out standardized systematic health education in hospital period;after leaving hospital,give regular extending nursing care,and finally observe the fasting blood-glucose,2-hour postprandial blood glucose,glycosylated hemoglobin,BMI and level of anxiety and depression(SAS,SDS scores measurement);adverse events such as hypoglycemia were also recorded after 3 months treatment.ResultsAfter 3 months of treatment,the fasting blood glucose,2-hour postprandial blood glucose,lycosylated hemoglobin and BMI decreased evidently;meanwhile,the SAS scores and SDS scores both decreased significantly, differences were statistical significance(P<0.05);there were no adverse events.ConclusionExenatide can effectively control the blood glucose condition of overweight patients with type 2 diabetes mellitus,decrease glycosylated hemoglobin;it doesn′t increase the incidence of hypoglycemia and continuously decreases the body weight,so it is safe and effective;meanwhile,when combined with the systematic extend care,it can effectively decrease the level of anxiety and depression,improve the patient′ compliance.

Key words：Exenatide;Type 2 diabetes mellitus;Extending care;Overweight

收稿日期：2016-02-19 2015-09-08

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201605023 10.14053/j.cnki.ppcr.201605024

作者单位：1.解放军总医院第一附属医院药剂药理科，北京 100048；2.沈阳军区联勤部门诊部，沈阳 110005

基金项目：军队医疗机构制剂标准提高科研专项课题(14ZJZ20-3)

*通信作者