桡骨远端骨折伴骨质疏松32例手术疗效分析

王勇　吴学建

郑州大学第一附属医院骨三科　郑州　450052

桡骨远端骨折伴骨质疏松32例手术疗效分析

王勇吴学建

郑州大学第一附属医院骨三科郑州450052

【摘要】目的探讨老年患者合并骨质疏松的桡骨远端骨折手术治疗效果。方法回顾性分析2011-03—2014-12间手术治疗32例不稳定桡骨远端骨折合并骨质疏松患者的临床资料。结果患者均获随访12～30个月。均未发生感染、内(外)固定松动断裂、腕管综合征、肌腱激惹、正中神经损伤、骨延迟愈合和骨不连等。术后1年掌倾角为(16.5°±2.5°)，尺偏角为(21.2°±1.3°)。按照改良McBride评价标准评定：优18例，良12例，可2例；优良率93.75%。结论手术治疗不稳定桡骨远端骨折合并骨质疏松能够较好恢复桡骨远端解剖结构及桡骨远端尺偏角、掌倾角及桡骨长度，使桡腕关节面达到解剖复位，恢复腕关节功能，减少创伤性关节炎等后遗症的发生。

【关键词】骨折；桡骨远端；不稳定；骨质疏松；骨折固定术

桡骨远端骨折临床上较为常见，约占全身骨折的20%[1]。目前对该类患者通常采用闭合复位加石膏或小夹板固定、外固定伴(或不伴)克氏针固定、切开复位锁定钢板内固定等[2]。其中对于老年骨质疏松患者主要采用闭合复位加石膏或小夹板固定治疗。但治疗不稳定桡骨远端骨折预后欠佳。近年来我们对32例老年合并骨折疏松患者采用切开复位锁定加压钢板内固定、外固定架固定伴氏针固定等手术治疗，患者恢复满意率高，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011-03—2014-12间我科收住院老年桡骨远端骨折合并骨质疏松患者32例，其中男5例，女27例；年龄52～78岁，平均66.52岁。致伤原因：跌伤24例，车祸伤8例。骨折分型：AO分型：A3型2例，B2型1例，B3型7例，C1型10例，C2型6例，C3型6例，所有患者全部为闭合性损伤，不伴有神经损伤。

1.2治疗方法术前准备：拍摄标准正侧位X线片证实为桡骨远端骨折后，用1%利多卡因10 mL血肿内麻醉后，实施手法整复再以石膏夹或小夹板固定制动，防止因骨折所致二次损伤，同时减少软组织水肿。手法整复固定后进一步行CT平扫加三维重建检查，了解关节面损伤情况，决定手术方案，手术实施时间3～10 d，平均4.3 d。麻醉方式：臂丛神经阻滞麻醉或全麻。体位：仰卧位，患肢外展。(1)钢板固定(30例)：前臂远端掌面作长5 cm切口，于桡侧腕屈肌与掌长肌之间进入，将拇长屈肌腱拉向桡侧，正中神经和其他肌腱拉向尺侧，于旋前方肌桡骨起点处切断推向尺侧，显露骨折；牵引和撬拨等方法复位骨折，恢复桡骨长度、掌倾角和尺偏角，克氏针临时固定骨折，骨缺损严重者植入自体骨或异体同种松质骨。C型臂X线机透视满意后，选择合适长度的掌侧LCP钢板置入桡骨远端掌侧固定，较小骨折块应用克氏针固定，被动活动腕关节以排除螺钉是否进入关节并可了解固定的稳定情况，C型臂X线机透视确认复位固定良好后，冲洗缝合切口。术后常规抗感染、消肿，2周后拆线。内固定牢固者不需外固定，根据术中检查内固定稳定性不足者加石膏托固定2周。本组患者中2例C3型患者关节面损伤情况较重，远端固定不稳，术后给予石膏托固定患肢抬高消肿，下床活动期间予以颈腕悬吊带保护制动。术后根据固定情况循序渐进进行腕关节主、被动功能练习。(2)外固定架固定克氏针固定(2例)：于第2掌骨和桡骨中段做2个长约1 cm切口，避开指伸肌腱及桡神经浅支，钻孔安放外固定针各2枚，安装超腕关节外固定架。C型臂透视下由助手辅助牵引复位，桡骨长度满意后，调整掌倾角、尺偏角，尽量恢复关节面平整度，闭合或有限切开复位1.5 mm克氏针固定骨折端，提高桡骨远端骨折复位后的稳定性。再次C型臂透视后检查复位位置，满意后锁紧外固定架，并用外固定器固定于腕关节掌屈45°，术后10 d将外固定调整至功能位固定。术后每天于针道处滴酒精预防感染，术后8～10周拆除外固定架，行腕关节功能锻炼。

本组中22例为掌侧入路行骨折复位掌侧锁定接骨板固定，8例掌侧入路行骨折复位掌侧锁定接骨板+克氏针固定，2例为外固定架固定并有限切开克氏针固定。术后均给予口服抗骨质疏松性中成药和钙剂以辅助治疗。

1.3评估指标治疗开始前、结束后分别拍摄标准腕关节正侧位X线片，测量掌倾角、尺偏角、桡骨长度，按照改良Mcbride 腕关节功能评价标准[3]进行评分，评价治疗效果。

2结果

32例患者，随访时间12～30个月，全部病例均骨性愈合，未发生骨折再移位、骨不连。愈合时间12～16.5周，平均14.3周。术后测量掌倾角、尺偏角、桡骨远端轴长度等均较术前明显改善。比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。3例关节面欠平整，出现腕关节活动时轻度疼痛，3例尺偏角减小，其它病例基本恢复掌、尺倾角度。腕关节功能恢复良好，腕伸屈60°～120°，平均103．6°。腕尺-桡偏30°～62°，平均43°；下尺桡关节旋转35°～120°。按照改良McBride评价标准评定：优18例，良12例，可2例。优良率93.75%。

表1　手术前后腕关节测量对比

3讨论

老年桡骨远端骨折多呈粉碎性伴关节面的移位与塌陷、桡骨远端缩短移位更明显，可引起下尺桡关节旋转活动时出现疼痛。既往闭合复位加石膏或小夹板固定治疗对桡骨轴向不稳的治疗效果欠佳，同时骨折后患肢需要被动制动，进一步加重骨质疏松，不利于骨折端愈合。老年骨质疏松骨折治疗应达到复位后通过外固定或内固定维持稳定骨折对位，防止骨折再移位，恢复腕关节正常的解剖对应关系，恢复关节面的平整[4]；消除腕关节疼痛及恢复其良好功能。

桡骨远端骨折术后功能受影响的主要因素有桡骨缩短移位、关节面不平整、掌倾角改变等。由于老年性桡骨远端骨折应用手法整复及石膏或小夹板固定效果差，特别是累计关节面的骨折，手术复位内固定成为老年性桡骨远端骨折的主要治疗手段。但由于骨质疏松且骨折远端骨片粉碎、骨块小，采用传统T型钢板、单纯克氏针等手术予骨折支撑作用不够，不能早期进行功能锻炼，术后给予石膏固定制动4～6周，早期功能锻炼容易产生复位丢失、内植物松动等并发症。本组患者30例采用LCP固定对桡骨远端骨折远端粉碎骨折块维持及支撑作用肯定。因LCP系统特点在于钢板结合加压和锁定两个原则，既可使用常规松质骨和皮质骨螺钉，运用加压固定的原理，使骨折块间达到加压固定；同时也可对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定，应用于老年骨质疏松患者优势在于其远端的自锁螺钉，它可防止由于骨质疏松导致的脱钉及骨折再移位。对于严重粉碎骨折患者在使用LCP固定骨折的同时，采用克氏针加强固定是增加骨折复位稳定性的一种有效方法。术后发现部分病例术后存在旋前或旋后抗阻力腕关节疼痛。其原因可能与下尺桡关节及三角纤维软骨的损伤有一定关系。所以在手术治疗桡骨远端骨折的同时需复位尺桡下关节，并维持其位置。

外固定支架治疗骨折属于一种微创固定技术，在受伤肢体操作仅限于闭合穿针安装外固定器，手术操作时间短，对局部软组织损伤小，通过外固定架牵张帮助骨折复位后固定，可维持桡骨长度，同时外固定架可进行早期屈伸功能锻炼，降低关节僵硬并发症发生几率。但是外固定支架常出现钉道感染、再发骨折、固定钉松动等并发症[5]。为减少患者术后并发症发生率，术后应每日针道处滴酒精，预防感染。对于严重粉碎的桡骨远端骨折，外固定架可利用有限的切口，最小程度的损伤达到复位即维持桡骨轴向稳定的目的。

骨质疏松是导致老年性桡骨远端骨折的主要因素。在手术治疗同时给予抗骨质疏松和钙剂辅助治疗。以提高和巩固手术治疗效果。

4参考文献

[1]Winemaker MJ，Chinchalkar S，Richards RS，et a1．Load re-laxation and forces with activitvy in Hoffman extemal fixators：a clinical study in patients with Colles’fractures[J]．J Hand Surg(Am)，1998，23：926-932．

[2]吕维加，朱立军，倪国新，等.不同固定方法治疗不稳定性桡骨远端关节内骨折的离体生物力学评估[J].中华创伤骨科杂志，2006, 8(3):208-211.

[3]Fernandez D L, Jupiter J B. Fractures of the distal radius: a practical approach to management[M]. New York: Springer-Verlag,1996: 145-151.

[4]张成亮，陈德权，陶铁成，等，桡骨远端不稳定骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(2)：272.

[5]Lipton HA，Wollstein R. Operative treatment of intraarticular distal radial fractures[J]. Clin Orthop,1996，(327)：110-124.

(收稿2016-01-12)

Clinical analysis of 32 cases of surgical treatment of distal radius fractures with osteoporosis

WangYong,WuXuejian.

DepartmentofTraumaticOrthopaedic,theFirstHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical outcome of surgical treatment of distal radius fractures with osteoporosis. MethodsBetween March 2011 and December 2014, 32 patients of closed distal radius fractures with osteoporosis were treated with surgical treatment.ResultsAll patients were followed up 12 to 30 months. There is no infection, internal fixation loosening or fracture, carpal tunnel syndrome, median nerve injury, delay fracture healing, nonunion or other complications occurred during the whole orthopedic process. The average volar tilting angle was (16.5°±2.5°) and the average ulnar inclination angle was (21.2°±1.3°) one year later after surgery treatment. According to the modified McBride standard scale, the result was excellent in 18 patients, good in 12 patients, acceptable in 2 patients, excellent rate was 93.75%.ConclusionSurgical treatment of unstable distal radius fractures with osteoporosis can maximize the recovery of the anatomy of the distal radius, ulnar inclination angle, length of radius, the anatomical location of radiocarpal articular surface, recover the the anatomy of radiocarpal joint, reduce the incidence of traumatic arthritis and other complications.

【Key words】Fracture; Distal radius fracture;Unstable;Osteoporosis; Fixation

【中图分类号】R683.41

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)03-0007-03