脾动脉血流限制联合门-腔分流术——一种新的保留脾脏的门静脉高压手术

耿冬雪，刘胜利，马楼楼，汤文浩

(东南大学附属中大医院 肝胆外科，江苏 南京　210009)

脾动脉血流限制联合门-腔分流术
——一种新的保留脾脏的门静脉高压手术

耿冬雪，刘胜利，马楼楼，汤文浩

(东南大学附属中大医院 肝胆外科，江苏 南京210009)

[摘要]门静脉高压(PHT)合并脾功能亢进是临床上常见疾病，关于PHT合并脾功能亢进手术是否保留脾脏目前仍存在争议。作者将结合临床病例介绍一种新的保留脾脏的手术方式：脾动脉血流限制联合门静脉- 腔静脉分流术。

[关键词]门静脉高压； 手术； 保留脾脏

无论采取分流还是断流，大部分肝硬化门静脉高压(PHT)病例手术会同时切除脾脏，由此减少了门静脉的血流来源而降低门静脉压力，也去除了脾脏对血小板和白细胞的破环而彻底消除了脾功能亢进。然而，脾切除后吞噬刺激素水平明显下降[1]，容易发生膈下感染和全身性感染(OPSI)而危及生命[2]；即使在已切除脾脏的病例中，仅有1%患者是因严重脾功能亢进而真正需切除脾脏[3]；而且很多病人因为术后血小板(PLT)过高、上升过快而发生脾静脉或门静脉栓塞[4]；此外，终末期肝病患者肝移植时并未切除脾脏，脾功能亢进也会自行缓解[5]。由此，PHT手术时切除脾脏这种手术行为是否必要、是否合理需要认真考虑。为此，作者介绍全新的PHT手术方式，在保留脾脏的同时改善脾功能亢进症状。

1资料与方法

1.1一般资料

患者，男，35岁，术前诊断：乙型病毒性肝炎后肝硬化，PHT，脾功能亢进，食管胃底静脉出血。术前有反复上消化道大出血、胸水、腹水病史。胃镜：食管胃底静脉曲张(重度伴出血)。CT：少量腹水，脾肿大，食管下段、胃底静脉曲张，门静脉内径17 mm，脾静脉内径14 mm，肠系膜上静脉内径15 mm。B超：门静脉流速19.3 cm·s-1，流量1 600 ml·min-1，脾脏大小19.1 cm×7.1 cm，脾静脉流速21.8 cm·s-1，流量1 300 ml·min-1。术前经保肝治疗后肝功能Child A级。术前血常规：WBC为(2.20～2.59)×109L-1，HGB为(109～129) g·L-1，PLT为(30～36)×109L-1。

1.2手术方法

开腹进入腹腔后，经肠系膜上静脉测得门静脉压力为37 cm H2O，明显高于正常水平。在近腹腔干处解剖出脾动脉行限制性结扎，限制后测得门静脉压力为32 cm H2O，符合门静脉- 腔静脉分流条件，后将门静脉与腔静脉作侧- 侧吻合，吻合后测得门静脉压力为24 cm H2O，门静脉压力降至正常范围后清理腹腔关腹。

2结果

手术顺利，时间5 h，出血1 500 ml，输血1 600 ml。术后第2天出现左肺不张，转入ICU监护治疗后好转。无术后出血、门静脉血栓形成、肝肾功能不全、腹水等并发症发生。术后查血常规提示：PLT进行性上升，并且维持在60×109L-1以上，较术前33×109L-1有明显好转。见图1。

图1术后血小板水平

术后B超：门静脉流速14.8 cm·s-1，内径8.5 mm，流量550 ml·min-1；脾静脉流速12.64 cm·s-1，内径9.3 mm，流量503 ml·min-1。CT：脾脏体积较术前缩小。随访1、3、6个月无再次出血发生。

3讨论

PHT患者上消化道出血多由食管胃底静脉破裂引起，第1次出血的病死率约为25%，且之后1～2年内易发生再次大出血，第2次大出血的病死率可达50%。PHT合并上消化道出血的治疗仍是一个具有挑战性的问题。肝移植技术近年来发展迅速，被认为是根治PHT的唯一手段，但由于肝源短缺、医疗费用高等原因，大部分PHT上消化道出血患者无法接受肝移植而需接受断流、分流等止血手术治疗。

有关PHT手术是否保留脾脏目前尚无共识。我们发现，需要肝移植的终末期肝病患者常伴有不同程度的PHT、脾大、脾功能亢进和凝血功能紊乱，而肝移植手术不主张切除脾脏，有研究报道肝移植切除脾脏可能增加手术时间、术后PLT上升过快而诱发门静脉栓塞及增加膈下、肺部感染等并发症的发生率[6]，病人的死亡风险明显增加。脾脏作为人体最大的周围淋巴器官具有强大的抗感染、抗肿瘤功能，在机体免疫反应中发挥了重要作用。同时有研究证实，PHT脾脏为病理脾，手术保留脾脏，当术后门静脉压力下降后紊乱的脾脏功能有可能好转[7]。吞噬刺激素水平是评价脾脏免疫功能的重要指标。研究表明，PHT 病人全脾切除后血清吞噬刺激素水平明显降低，保留脾脏后可维持正常水平[1]。对免疫力低下的PHT患者，保留脾脏的功能可以改善患者预后，减少OPSI的发生，所以，PHT患者有必要保留脾脏。而且临床需手术切除脾脏的严重脾功能亢进不足1%；此外，采用保脾手术治疗PHT可以减少术中出血和避免脾脏切除后血液黏稠度的一过性增加，可降低分流术后吻合口及门静脉血栓形成的几率。因此，治疗PHT的手术方式应尽量保留脾脏。

传统的PHT手术方式主要是分流、断流术以及两者结合的术式。分流术最大的缺点是显著减少门静脉入肝血流，因为减少了门静脉入肝血流，以及未经肝处理的血流直接进入体循环形成离肝血流，术后发生肝性脑病的机会增加。而断流术术后复发率较高[8]，且患者失去了脾脏的功能，对患者的免疫功能影响较大。

在临床上处理PHT上消化道出血的过程中，我们一直寻找一种新的手术方式，既能保留脾脏也能降低术后肝肾功能不全发生的风险。脾动脉血流限制联合门- 腔分流术是治疗PHT脾功能亢进一类新的手术方式。手术主要通过限制性结扎脾动脉来限制入脾血流量，同时行门静脉- 腔静脉分流术。在降低门静脉压力的同时保留脾脏的功能，对患者的免疫功能影响较小，尤其是免疫力低下的患者受益明显；同时也保证了脾静脉向肝的血流回流，改善了肝脏的灌注，从而降低术后肝性脑病的发生率。

我们认为，PHT患者脾脏的大小与其本身的血流灌注有关，通过降低入脾血流及门静脉压力是可以缩小脾脏体积的。术前需根据正常人彩超、CT等检查结果计算出正常脾脏单位体积血液灌注量。限定脾动脉的血流量是手术的关键，通过彩超等检查测出患者脾动脉内径及流量，设定需减少的流量，通过伯努利方程p+1/2ρv2+ρgh=C计算出需要限定的脾动脉目标值，术中限制性结扎脾动脉至目标值，降低入脾血流和脾脏灌注，从而出脾脏的脾静脉血流减少，入肝血流及门静脉压力下降。结扎脾动脉应选取近段脾动脉，使用双重套管分两处结扎，降低涡流及动脉血栓发生的风险。限制性结扎脾动脉后脾脏体积缩小是缓慢的过程，而术中限制性结扎脾动脉直接降低入脾的血流量，因此限流手术如果操作失误引起结扎过度，脾脏灌注迅速减少可能会发生脾梗死。术中限制性结扎后需用超声测定脾动、静脉血流量，同时测定门静脉压力，避免限流过度。限制性结扎后，选择门静脉主干与腔静脉作侧- 侧吻合，吻合口不宜过大，以免造成过多离肝血流，最佳分流口直径为0.8～0.9 cm，分流后门静脉压力可降至2.35～2.58 kPa。注意吻合前后要监测门静脉、腔静脉血流量，门静脉压力；吻合后需额外监测吻合口血流量，帮助我们判断离肝血流量。对于全身免疫功能差的患者，当PHT引起的上消化道出血较为严重，需手术治疗时也应选择保留脾脏的手术方式，因为切除脾脏明显会增加此类患者术后OPSI的发生率。

本例PHT患者实验室检查主要表现为PLT的减少，术前最低为33×109L-1，行限流加分流术后PLT水平较术前平稳地上升，维持在60×109L-1以上。一般断流手术脾脏切除后，消除了脾脏对PLT的吞噬清除作用，会有术后PLT水平的大幅度升高，对于PLT长期处于低水平的患者这种效果更加明显，而且此类患者术后更容易形成血栓。对于PLT长期降低的患者，术后的PLT水平不宜升太高，只要无出血倾向，PLT维持在正常偏下水平，可以认为手术效果是满意的。因此，PLT减少为主要症状的PHT患者可以首先考虑此类手术方式。

脾动脉血流限制联合门- 腔分流术对操作者要求高，因为限制结扎脾动脉时需要分离后腹膜胰腺周围组织，术中容易引起出血、胰腺损伤等问题，而且需要作门- 腔分流术，手术难度比其他手术大。

脾动脉血流限制联合门静脉- 腔静脉分流术是治疗PHT有效的手术方式，相对于其他的手术方式有明显的优越性，主要有以下优点：(1) 显著缓解PHT出血症状；(2) 保留脾脏，避免了脾切除后出现OPSI风险；(3) 恢复肝内血流灌注，保持肝脏功能。关于此种手术方式，仍需要后续更多的研究来证明。

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Limiting the spleen blood flow combined with portal venous- inferior vena cava anastomosis——a new surgery of PHT to preserve the spleen

GENG Dong- xue，LIU Sheng- li，MA Lou- lou，TANG Wen- hao

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

[Abstract]Portal hypertension(PHT) is a common disease in clinic， and there is still a controversy about whether the spleen is reserved for PHT patients. A new surgery to preserve the spleen will be introduced: limiting the spleen blood flow combined with portal venous- inferior vena cava anastomosis．

[Key words]portal hypertension； surgery； spleen preserving

[收稿日期]2015- 12- 18[修回日期] 2016- 01- 27

[作者简介]耿冬雪(1991-)，男，江苏沭阳人，在读硕士研究生。E- mail：2930037381@qq.com

[中图分类号]R657.34; R657.63

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)03- 0319- 03

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03.006

[引文格式] 耿冬雪,刘胜利,马楼楼,等.脾动脉血流限制联合门- 腔分流术——一种新的保留脾脏的门静脉高压手术[J].东南大学学报:医学版,2016,35(3):319- 321.

·论著·