不同分娩方式产后早期盆底改变的MRI研究

肖学红周贝贝汪泽燕



不同分娩方式产后早期盆底改变的MRI研究

肖学红
周贝贝
汪泽燕

Department of MR，Zhongshan People's Hospital，Zhongshan 528403，China

Address Correspondence to:XIAO Xuehong E-mail:xxhhj@sina.com

2016-02-14

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第5期：371-374，378

Chinese Journal of Medical Imaging

2016Volume 24 （5）:371-374，378

目的 不同分娩方式对盆底功能影响各异，本研究结合静、动态MRI，比较不同分娩方式产后早期盆底改变及恢复情况。资料与方法 72例初产妇分成顺产组（50例）和选择性剖宫产组（22例），分别于产后1、6周行MRI检查。比较两组产妇肛提肌损伤率；测量并比较两组产妇在Valsalva状态MRI图像上的耻骨直肠肌裂孔线（H线）、盆底肌下降距离（M线）、膀胱最下缘到耻尾线的垂直距离（B-PCL）、子宫颈到耻尾线的垂直距离（U-PCL）和肛提肌裂孔面积（LHS）；测量两组产妇产后6周的静息和Kegel状态MRI图像上的LHS、耻骨直肠肌厚度（PRT），比较其变化率（ΔLHS、ΔPRT）。结果 产后1周顺产组肛提肌损伤率（64.0％）高于选择性剖宫产组（4.5％）（P＜0.05），产后6周两组肛提肌损伤率差异无统计学意义（P＞0.05）。产后1周、6周，两组H线、M线、B-PCL、U-PCL、LHS差异均有统计学意义（P＜0.05、P＜0.01）。顺产组产后6周H线、M线值较产后1周减小（P＜0.01），选择性剖宫产组产后6周U-PCL较产后1周减小（P＜0.01）。产后6周两组ΔLHS、ΔPRT差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 MRI可直接显示产后早期盆底损伤，可评价不同分娩方式产后早期盆底松弛度及肛提肌收缩功能。

自然分娩；剖宫产术；磁共振成像；骨盆底

【Abstract】Purpose To compare the early postpartum MR findings and recovery of pelvic floor in different delivery modes by combining static and dynamic imaging techniques.Materials and Methods Seventy-two primiparous women were divided into natural vaginal childbirth group （n=50） and selective cesarean-section group （n=22），and underwent static and dynamic MRI at 1 week and 6 weeks postpartum.The injury rate of levator ani muscle was compared between these two groups.The H-line，M-line，bladder to pubococcygeal line （B-PCL），uterine to pubococcygeal line （U-PCL），levator hiatus size （LHS） were measured on MR images during Valsalva.The LHS and puborectalis thickness （PRT） were also measured during Kegel at 6 weeks.ΔLHS and ΔPRT were compared between the two groups.Results The injury rate of levator ani muscle was higher for natural birth group compared to selective cesarean section group at 1 week （64.0％ vs.4.5％，P＜0.05），while no significant difference at 6 weeks （P＞0.05）.The values of the H-line，M-line，B-PCL，U-PCL and LHS were different between the two groups at both 1 week and 6 weeks （P＜0.05 or P＜0.01）.The values of H-line and M-line of natural birth group were smaller at 6 weeks than those at 1 week （P＜0.01）.In selective cesarean-section group，theU-PCL at 6 weeks was smaller than that at 1 week （P＜0.01）.The ΔLHS and ΔPRT were not statistically different （P＞0.05）.Conclusion MRI can detect early postpartum pelvic floor injuries and evaluate the pelvic floor relaxation and contraction of levator ani muscle in different delivery modes.

妊娠和分娩引起的盆底结构损伤可发展为盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），如压力性尿失禁、盆腔器官脱垂等，影响患者的健康和生活质量[1]。不同分娩方式对盆底功能影响各异[2]。影像学可以为盆底结构提供客观的形态学表现及定量分析，其中超声检查简便、经济，常作为女性盆腔、盆底检查的首选方法[3-4]，而MRI具有任意方位成像、优异的软组织对比等优势，结合动态快速成像技术，可提供全面的盆底功能性解剖信息。本研究拟应用静态、动态MRI探讨不同分娩方式产后1周、6周时肛提肌改变及盆底松弛度的差异，旨在认识不同分娩方式产后早期盆底松弛度及肛提肌的收缩情况。

1　资料与方法

1.1研究对象 选取2013年3月—2014年6月在广东省中山市人民医院住院分娩的72例初产妇，将其分为顺产组50例和选择性剖宫产组22例。纳入标准：初产妇，单胎，孕龄＞37周，妊娠前无尿失禁、器官脱垂、神经肌肉等疾病，无会阴手术史。顺产组产妇年龄20～32岁，平均（27.13±3.99）岁；选择性剖宫产组产妇年龄22～34岁，平均（28.08±3.99）岁。两组产妇一般资料见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

表1　两组患者一般资料比较

1.2仪器与方法 所有产妇分娩后1周、6周均行MRI常规静态和动态扫描。采用Philips Achieva 1.5T超导MRI系统，五通道心脏线圈行MRI检查。常规静态扫描在自然呼吸状态下进行，包括横断面STIR和3D T2WI。动态MRI采用T2WI单次激发快速自旋回波（T2WI-SSFSE）成像序列，分别获得静息、Valsalva（最大腹压）状态、Kegel（最大收缩肛门阴道）状态下盆底多层冠状面、矢状面及横断面图像，层厚4mm，层间距0，TR 1000ms，TE 80ms，矩阵280×250，视野35～39cm。所有产妇接受MRI检查前均由1名医师指导训练盆腔Valsalva和Kegel动作，直至参与者领会动作要领。

1.3图像分析与测量

1.3.1静态观察 由1名副主任医师和1名主治医师分别观察盆腔器官位置、肛提肌形态、信号改变。肛提肌损伤的标准：肛提肌局部变薄、走行不连续、T2WI高信号。诊断意见不一致时协商决定。分别计算产后1周、6周肛提肌损伤率。

1.3.2动态测量 参照文献[5]的盆腔器官脱垂的MRI评价标准，在Valsalva状态下的正中矢状位图像上确定3条参考线：①耻尾线（pubococcygeal line，PCL）：耻骨联合下缘与骶尾关节连接点之间的连线；②耻骨直肠肌裂孔线（H线）：耻骨联合下缘到直肠后壁耻骨直肠肌附着点的连线；③盆底肌下降距离（M线）：直肠后壁耻骨直肠肌附着点到PCL的垂线。H线≥6cm、M线≥2cm定义为盆底松弛。测量膀胱最下缘到耻尾线的垂直距离（B-PCL）、子宫颈到耻尾线的垂直距离（U-PCL），见图1。盆腔器官脱垂诊断标准是盆腔器官最远端位于PCL以下，采用负值表示，负值越大提示脱垂越向下。根据公式（1）计算肛提肌裂孔面积（levator hiatus size，LHS）。

其中，R1、R2分别为耻骨联合下缘横断面肛提肌裂孔的最大前后径和最大横径。

耻骨直肠肌厚度（puborectalis thickness，PRT）为耻骨联合下缘横断面耻骨直肠肌最厚处内、外缘之间的直线距离（图2），根据公式（2）、（3）计算LHS和PRT的变化率（ΔLHS、ΔPRT）。

图1　正中矢状位MRI测量H线、M线、B-PCL和U-PCL。PCL：耻尾线；H线：耻骨直肠肌裂孔线；M线：盆底肌下降距离；B-PCL、U-PCL分别为膀胱最下缘、子宫颈到PCL的垂直距离

图2　耻骨联合下缘横断面MRI测量LHS和PRT。R1、R2分别为耻骨联合下缘横断面肛提肌裂孔的最大前后径和最大横径；LHS：肛提肌裂孔面积；PRT：耻骨直肠肌厚度

1.4统计学方法 采用SPSS 13.0软件，两组肛提肌损伤率比较采用χ2检验，两组产妇年龄、体重指数、新生儿体重及MRI测量指标比较采用成组资料t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1MRI表现 产后1周时，部分产妇可见盆底松弛甚至盆腔器官脱垂；产后6周时，均有不同程度的恢复（图3）。72例产妇中，产后1周肛提肌损伤33例，产后6周肛提肌损伤9例，表现为肛提肌局部变薄、欠连续、或（和）信号增高（图4、5）。

图3　女，28岁。顺产后1周，矢状位MRI示膀胱最下缘 （箭头）、子宫颈（星号）位于PCL以下，提示膀胱及子宫脱垂（A）；顺产产后6周，矢状位MRI示膀胱最下缘（箭头）、子宫颈（星号）位于PCL以上

图4　女，33岁，顺产后1周。横断位MRI示左侧耻骨直肠肌连续性中断、局部长T2信号，提示撕裂（箭）

图5　女，29岁，选择性剖宫产后1周。横断位MRI示左侧耻骨直肠肌稍变薄、部分纤维呈长T2信号，提示部分性撕裂（箭），另见耻骨联合水肿（箭头）

2.2两组产后1周、6周肛提肌损伤率比较 产后1周，顺产组肛提肌损伤率高于选择性剖宫产组，差异有统计学意义（χ2=19.424，P＜0.05）；产后6周，两组肛提肌损伤率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组产后1周、6周肛提肌损伤率比较[n（％）]

2.3两组产后1周、6周MRI测量指标比较 产后1周、6周，两组Valsalva状态下的H线、M线、B-PCL、U-PCL 和LHS比较，差异均有统计学意义（P＜0.05、P＜0.01）。顺产组产后6周H线、M线值较产后1周减小（P＜0.01）。选择性剖宫产组产后6周U-PCL较产后1周减小（P＜0.01）。其他影像学指标组内比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4两组产后6周肛提肌收缩功能比较 产后6周，两组ΔLHS、ΔPRT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3　两组产后1周、6周MRI测量指标比较

表4　两组ΔLHS、ΔPRT比较

3　讨论

3.1产后盆底MRI与超声对比 经会阴超声具有操作简便、费用低、安全等优点，三维超声也可定量盆底参数，但其软组织对比及空间分辨率相对较差，且易受操作者影响。MRI软组织分辨率高、可任意方位直接成像，在显示盆底肌损伤方面更具优势。盆底肌（主要是肛提肌）损伤在MRI上表现为局部变薄、走行不连续、T2WI高信号。初产妇肛提肌损伤多发生于耻骨直肠肌[6]。正常年轻未孕未产女性的肛提肌在MRI显示双侧基本对称、形态完整、走行连续，T2WI呈等或稍低信号。动态MR通过盆底不同受力状态下的成像显示盆底的功能性改变：Valsalva状态下测量H线、M线可量化盆底松弛度；B-PCL、U-PCL可判断膀胱、子宫脱垂的程度；LHS反映泌尿生殖裂孔大小；Kegel状态下测量ΔLHS、ΔPRT可以反映肛提肌弹性及收缩功能，用于评估肛提肌生物动力学特性。

3.2不同分娩方式产后早期盆底改变 产后早期盆底损伤因素较多，除母体与胎儿等内在因素外，分娩方式受到更多关注。本研究结果显示，产后1周顺产组的肛提肌损伤率（64.0％）明显高于选择性剖宫产组（4.5％），差异有统计学意义，与既往研究结果一致。阴道分娩在近期内盆底损伤较剖宫产大，后者对盆底疾病有一定的保护作用[1-2]，试产后剖宫产较选择性剖宫产易导致盆底肌损伤[7]。本研究顺产组与选择性剖宫产组产后1周肛提肌损伤率高于其他研究[8]，可能提示MRI显示肛提肌撕裂的敏感性较超声高。本研究顺产组产后6周的肛提肌损伤率（16.0％）高于选择性剖宫产组（4.5％），但差异无统计学意义，可能是研究样本数量、分层不同，而关于产后6周的肛提肌损伤率的报道结果不尽相同。Brandon等[9]的研究报道阴道分娩的肛提肌损伤率高于剖宫产。本研究顺产组基本无产科高风险因素，如第二产程延长、肛门括约肌撕裂、产钳助产、巨大儿等，其肛提肌形态学损伤较轻、恢复较快，故其产后6周时的肛提肌损伤率与剖宫产组无明显差异。本研究利用动态MR所得盆底测量指标显示，两组H线、M线、B-PCL、U-PCL及LHS比较差异均有统计学意义，提示产后早期（1周、6周）顺产组较选择性剖宫产组盆底薄弱更明显，更容易出现盆底松弛甚至盆腔器官脱垂，这与文献报道相符[8，10]。

3.3产后肛提肌损伤的早期恢复及收缩功能变化 产后盆底损伤随时间逐渐恢复，通常产后6周观察肛提肌的早期恢复情况较为合适。本研究结果显示，产后6周顺产组H线、M线值较产后1周减小，差异有统计学意义，提示在产后6周时顺产组的盆底松弛度较产后1周明显改进，而选择性剖宫产变化不明显。Stær-Jensen等[11]认为阴道分娩产后恢复较选择性剖宫产快，且恢复主要发生在产后早期，本研究结果与之相符，可能是由于胎儿经阴道娩出后，负反馈到大脑皮层，导致支配阴部的神经及肌肉放松，有利于盆底结构恢复，而选择性剖宫产则缺乏这种负反馈调节机制，早期恢复幅度不明显。本研究采用ΔLHS和ΔPRT评价肛提肌收缩功能，产后6周顺产组与选择性剖宫产组的ΔLHS和ΔPRT无显著差异，提示两组收缩功能差别不大。产后6周盆底肌收缩功能受损，主要是由妊娠期增大的子宫和胎儿对盆底肌纤维的慢性损伤导致。徐莲等[12]采用三维超声研究不同方式产后静息期与收缩期盆膈裂孔面积差，发现阴道自然分娩与选择性剖宫产的差异无统计学意义，本研究结果与之相似。尽管本研究测量的ΔLHS和ΔPRT并不能完全反映盆底肌力大小及肌肉收缩实际效果，但仍可提示两组均有相似程度的盆底肌功能状态，均有产后行盆底康复治疗的影像学依据。

3.4本研究的局限性 本研究未纳入临床资料作相关性分析，分组不够全面，未对肛提肌损伤程度进一步细分，今后需更大样本的分层及临床相关性研究。

总之，MRI 可直接显示产后早期盆底损伤、评价不同分娩方式产后早期盆底松弛度及肛提肌收缩功能。产后1周时，顺产较选择性剖宫产有更明显的肛提肌损伤及盆底薄弱，但前者的盆底损伤早期恢复较快。产后6周时，无产科高风险因素的顺产与选择性剖宫产的肛提肌损伤率及肛提肌收缩功能状态无明显差异。

[1]Chaliha C.Postpartum pelvic floor trauma.Curr Opin Obstet Gynecol，2009，21（6）:474-479.

[2]张晓红.不同分娩方式对于盆底功能影响及康复治疗.中国实用妇科与产科杂志，2015，31（2）:169-173.

[3]张立华，李帅，卢珊，等.剖宫产切口妊娠超声和MRI诊断比较.中国医学影像学杂志，2012，20（12）:936-939.

[4]胡婷，夏飞，徐红，等.经会阴超声评估肌电刺激盆底治疗的疗效.中国医学影像学杂志，2014，22（11）:849-852.

[5]Boyadzhyan L，Raman SS，Raz S.Role of static and dynamic MR imaging in surgical pelvic floor dysfunction.Radiographics，2008，28（4）:949-967.

[6]王毅，龚水根，张伟国，等.MRI对分娩并发肛提肌损伤的评价研究.中华放射学杂志，2006，40（10）:1075-1078.

[7]Novellas S，Chassang M，Verger S，et al.MR features of the levator ani muscle in the immediate postpartum following cesarean delivery.Int Urogynecol J，2010，21（5）:563-568.

[8]Liu F，Xu L，Ying T，et al.Three-dimensional ultrasound appearance of pelvic floor in nulliparous women and postpartum women one week after their first delivery.Int J Med Sci，2014，11（3）:234-239.

[9]Brandon C，Jacobson JA，Low LK，et al.Pubic bone injuries in primiparous women:magnetic resonance imaging in detection and differential diagnosis of structural injury.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（4）:444-451.

[10]Albrich SB，Laterza RM，Skala C，et al.Impact of mode of delivery on levator morphology:a prospective observational study with three-dimensional ultrasound early in the postpartum period.BJOG，2012，119（1）:51-60.

[11]Stær-Jensen J，Siafarikas F，Hilde G，et al.Postpartum recovery of levator hiatus and bladder neck mobility in relation to pregnancy.Obstet Gynecol，2015，125（3）:531-539.

[12]徐莲，白云，刘菲菲，等.产后女性肛提肌收缩功能的三维超声评估.中华超声影像学杂志，2014，23（3）:239-242.

（本文编辑 冯 婕）

Early Postpartum Changes of Pelvic Floor on MRI in Different Delivery Modes

XIAO Xuehong
ZHOU Beibei
WANG Zeyan

Natural childbirth； Cesarean section； Magnetic resonance imaging； Pelvic floor

广东省中山市人民医院MR室 广东中山528403

肖学红

R445.2；R47

2015-12-17

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.05.015