药学监护对儿童社区获得性肺炎的影响

叶秋明

中山中医院，广东 中山 528400



药学监护对儿童社区获得性肺炎的影响

叶秋明

中山中医院，广东 中山 528400

[摘要]目的评价药物监护对儿童社区获得性肺炎的疗效。方法纳入500例儿童社区获得性肺炎患儿，随机分为对照组与干预组，每组250例。临床药师对干预组患儿提供全程的药学监护。分别统计两组的用药依从性、药品费用、病原学送检率。结果干预组患儿用药依从性均高于对照组，药品费用低于对照组，病原学送检率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论药学监护能明显提高儿童社区获得性肺炎的治疗效果，提高患儿用药依从性，降低药物费用，提高病原学送检率。

[关键词]儿童；社区获得性肺炎；药学监护；临床药师

0引言

药学监护是近年来国内外医院药学领域的热门话题，指药师提供直接的和有责任的、以达到提高患者生命质量这一既定结果为目的的活动。笔者选择住院儿童社区获得性肺炎的患儿作为研究对象，为其提供全程化的药学监护，探讨药学监护对儿童社区获得性肺炎的影响。

1资料与方法

1.1资料来源选择2013年6-12月在我院儿科住院的0～12岁社区获得性肺炎患儿500例，分为2组。对照组250例，男127例，女123例，年龄(4.3±0.9)岁；干预组250例，男132例，女118例，年龄(4.2±0.8)岁。以上病例均符合中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的相关诊断标准[1]。两组患儿入组前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2药学监护方法用药前：指导药品的用法、用量和注意事项；记录起始病情及曾用药物。药物治疗中：对各种现象予以提醒、解释；监督用药依从性，对患儿及家属诉说的用药及时记录，纠正不合理用药物现象、监测药物不良反应。

2结果

2.1药学监护形式

2.1.1干预药物种类主要为抗菌药物、平喘药物、中药汤剂。见表1。

表1　干预药物种类

2.1.2用药建议种类包括减少药物品种(102例，占40.8%)、增加药物品种(63例，占25.2%)、改变给药途径(36例，占14.4%)和改变用药剂量与次数(31例，占12.4%)。建议采用率为95.6%。

2.1.3用药教育针对疾病用药种类和特点，临床药师从患儿几个方面进行用药教育，见表2。

表2　用药教育类型

2.2药学监护对儿童社区获得性肺炎的影响

2.2.1对用药依从性的影响两组患儿的静脉给药依从性均较高，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，其余口服给药、中药汤剂与雾化给药依从性比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　患儿用药依从性(%)

2.2.2药学监护对药品费用的影响与对照组比较，干预组的平均药品费用、药物占住院总费用的比例(药占比)、抗菌药物占药物费用比例较低，而中药汤剂占药物费用比例较较高，见表4。

表4　药学监护对药品费用的影响

2.2.3药学监护对医生医疗行为的影响临床药师对医生行为产生积极的影响，增强医生对病原学检测和感染相关指标检测的意识。干预组的病原学送检率为91%，降钙素原(PCT)检测率为63%；而对照组的病原学送检率为68%，PCT检测率32%，两组病原学送检率、PCT检测率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

3.1用药干预

3.1.1抗菌药物的干预本研究中，抗菌药物的使用率为87%。应用抗菌药物是治疗儿童社区获得性肺炎的最主要手段，但其也是导致儿童药物不良反应的主要原因[2-4]。抗菌药物使用以β-内酰胺抗菌药物和大环内酯类为主，与文献报道一致[5]。临床药师对抗菌药物的干预重点在药物剂量、药物个体化选择[6]、疗程和不良反应的监测，特别关注特殊性使用级别抗菌药物的合理使用。

例1：患儿，男，8岁，体重32 kg，患儿因“浮肿，咳嗽”入院。入院后查24 h尿蛋白定量>50 mg/(kg·d)，肌酐254 μmol/L，WBC 12.64×109/L，NE 9.02×109/L，PLT 385×109/L，CT提示为右肺下叶胸腔积液、肺炎。痰培养：铜绿假单胞菌。入院诊断：肾功能损害查因，肺炎。医生给予头孢他啶300 mg q8h ivgtt抗感染，同时给予甲泼尼龙、卡托普利片、双嘧达莫治疗。临床药师认为，头孢他啶不在体内代谢，而是以原形药经由肾小球滤过而排入尿中，24 h内约80%～90%的剂量可在尿中出现，因患儿出现肾功能损害，头孢他啶的排泄速度降低。如果仍然按照正常的给药剂量，患儿可能出现头孢他啶血药浓度过高。按照Schwartz Method方法[7]计算，得出患儿的内生肌酐清除率为27.7 mL/(min·1.73 m2)，为中度肾功能损害。建议头孢他啶的剂量应调整为300 mg q24 h ivgtt，并行胸腔引流。7 d后患儿的肺部湿啰音明显减少，复查痰培养为阴性，PCT下降至正常值，肾功能好转。

3.1.2对止咳化痰平喘药物的干预止咳化痰平喘药物是治疗儿童社区获得性肺炎的药物，其品种、剂型繁多。我院常用药物包括氨溴索、乙酰半胱氨酸颗粒、丙卡特罗、沙丁胺醇、茶碱类药物和部分中成药物。其中10例涉及氨溴索与抗菌药物联合使用问题。34例存在大包围用药，即同时应用β2受体激动剂、抗胆碱类支气管扩张药、白三烯拮抗药物、激素等平喘药物，或者同时应用几种化痰药物，如氨溴索、酶蛋白酶、羧甲司坦片等可导致不良反应发生率上升。

例2：患儿，男，7个月，体重12.4 kg，诊断：肺炎。体格检查：T 37.2 ℃，P 120次/min，R 26次/min，WT 12.4 kg，SpO298%。神清，精神可，舌红，苔黄，指纹淡紫现于风关。咽部红，无扁桃体肿大，胸廓对称，呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。辅助检查：淋巴细胞11.93×109/L，中性粒细胞2.91×109/L。痰培养：铜绿假单孢菌。采用头孢他啶250 mg q8 h ivgtt抗感染，采用乙酰半胱氨酸颗粒化痰止咳，其余对症治疗。临床药师认为，氨溴索除了促进呼吸道内粘稠分泌物的排出及减少粘液的滞留起到化痰作用以外，氨溴索与抗菌药物合用还能消灭表皮葡萄菌和铜绿假单胞菌被膜[8-9]。临床药师建议加用氨溴索，用药教育时提醒患儿家长在患儿静脉滴注抗菌药物时，同时给患儿服用氨溴索片。3 d后患儿咳嗽症状明显较少，病原学复查为阴性。

3.1.3对中药汤剂和中成药的干预临床药师重点关注中药汤剂是否辨证使用和中成药的合理使用。统计发现，临床药师主要针对没有合理辨证使用中成药而提出修改用药建议，部分因没有辨证使用中药汤剂而调整用药，其余因为用药依从性差而调整用药。

例3：患儿，女，3岁9个月，体重14.5 kg，因“反复发热、咳嗽7 d”入院，体格检查：T 37 ℃，P 110次/min，R 28次/min，WT 14.5 kg，SpO2100%。神清，精神可，舌红，苔黄，脉滑数。咽部红，无扁桃体肿大，胸廓对称，呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音，心音有力，心率110次/min，心律齐。中医临床诊断：肺炎咳喘，中医证型；痰热闭肺。药物治疗：中药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤；西医治疗：阿莫西林抗感染。4 d后查房：患儿咳嗽明显减少，喉中仍有少量痰，胃纳欠佳，寐安，大便正常，小便正常。体格检查：神清，精神可，舌红，苔黄，脉滑数。咽部红，无扁桃体肿大，胸廓对称，呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。医生认为，患儿咳嗽明显减少，临床症状好转，可停用中药汤剂。临床药师认为，患儿的肺炎急性期已过，但是患儿素体虚弱，正气受损，脾胃受伤，气机不利，应宣肺化痰，健脾燥湿，建议采用六君子汤。5 d后好转，咳嗽痰鸣消失，舌苔转薄。

3.1.4对中药注射液干预我院儿科常用中药注射液为炎琥宁、喜炎平针、复方丹参注射液。临床药师在药学监护中发现，主要问题以丹参注射液不合理使用为主。虽然较多文献报道复方丹参注射液可以用于小儿肺炎的治疗[10-12]，但目前尚无循证医学依据，且丹参注射液不良反应较多[12]，我院也曾集中出现复方丹参注射液不良反应事件。故临床药师建议停用复方丹参注射液，改用其他改善微循环的药物，如多巴胺注射液。

3.2用药建议种类临床药师提出的用药建议主要集中在减少药物品种方面。临床药师发现儿童社区获得性肺炎用药品种较多，患儿平均每天输液6组，口服药物为5种。客观原因：儿童服用药物困难，主观原因：医生与家长认为静脉给药起效快，所以输液率居高不下。

临床药师在以下方面采取相应措施减少输液量：①重点监控需要抗菌药物且通过静脉途径治疗的患儿，患儿临床症状好转，立即建议采用抗菌药物序贯疗法，即停止经静脉途径给药，改为口服给药；②向临床医师提供最新的用药信息和相关指南和政策建议，逐步改变医生的思维定势；③定期公布儿科病区静脉输液监控情况，并制定相应的奖惩措施。通过实施以上措施，干预组的输液组数均下降，患儿的用药依从性提高，静脉给药致不良反应发生减少。

3.3用药教育与用药依从性的关系有报道，儿科用药教育与用药依从性有密切关系[13-15]。儿童用药依从性差主要受药物因素、患儿因素、监护人因素、药师因素的影响。其中药师因素是主要因素。结果显示，干预组与对照组的静脉给药依从性较高，两组比较差异无统计学意义，而口服给药、中药汤剂与雾化给药依从性方面差异有统计学意义。原因是家长对经静脉途径的药物不良反应已经有较多的认识，故用药依从性较好。但是中药汤剂、雾化给药需要家长全程的参与才能达到目的。所以药师加强了对上述药物的用药教育，包括现场演示，发放各种宣传资料等方式。结果表明，药师用药教育明显提高患者的用药依从性，减少药物的浪费。

3.4药学监护对临床医生医疗行为的影响药学监护对医生的医疗行为产生重要影响，主要体现在降低患儿费用，加快病床周转率[16]。但是临床药师对医生行为的影响是多方面的，除了影响其用药习惯外，对其他医疗行为也产生正面影响。本研究主要考察临床药师对儿童社区获得性肺炎病原学培养送检率的影响。为了提高送检率，临床药师联合检验科人员向医生宣传病原学培养的重要性，减少医生经验性用药行为；同时临床药师向家长宣教病原学对治疗的重要性和如何正确取得有意义的病原学标本。经过一系列努力，大部分家长都能密切配合医护人员取得病原学标本。

3.5本研究的不足之处本研究主要考察了药学监护对儿童社区获得性肝炎的影响，存在以下不足之处。①临床药师未利用药物经济学的理论指导儿科临床用药。②临床药师的知识结构主要以西医为主，缺乏中医药知识，所以临床药师尚不能完全以中医理论指导儿科医生合理使用中药治疗社区获得性肺炎。

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Effect of pharmaceutical care on children with community acquired pneumonia

YE Qiu-ming

(Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhongshan 528400,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effect of pharmaceutical care on children with community acquired pneumonia (CAP).MethodsTotally 500 cases of children with CAP were divided into intervention group and control group.Children in intervention group received pharmaceutical care by clinical pharmacist.The medication compliance,drug cost and rate of sample delivering were measured.ResultsMedication compliance rate and the rate of sample delivering in intervention group were higher than those of control group (P<0.05) and drug cost loas lower(P<0.05).ConclusionPharmaceutical care can significantly improve the medication compliance and the rate of sample delivering and reduce the drug cost.

Key words：Children;Community acquired pneumonia;Pharmaceutical care;Clinical pharmacist

收稿日期：2015-03-05

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201604029