急性脑梗死中医临床路径的设计和应用

徐　敏　王蓉芸　章国英.浙江中医药大学附属第二医院护理部，浙江杭州　0005；.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州　005；.浙江中医药大学附属第二医院神经内科，浙江杭州　0005



急性脑梗死中医临床路径的设计和应用

徐敏1王蓉芸2章国英3
1.浙江中医药大学附属第二医院护理部，浙江杭州310005；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州310053；3.浙江中医药大学附属第二医院神经内科，浙江杭州310005

[摘要]目的探讨急性脑梗死中医临床路径的设计和应用评价。方法在西医治疗指南和中医最佳诊疗方案的基础上，建立急性脑梗死中医临床路径，2013年6月～2015年5月采用非同期对照研究，根据临床路径实施前后分为对照组和实验组，观察比较两组患者的平均住院日、人均住院费用，并记录两组患者在入院及治疗7 d、15 d、30 d、60 d的美国卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、日常生活能力评定（Barthel指数）。结果与对照组相比，实验组的平均住院日、人均住院费用较对照组显著降低（P＜0.01），NIHSS评分和Barthel指数评定差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论急性脑梗死患者应用中医临床路径能有效保障临床疗效，缩短住院时间，控制住院费用，充分体现出中医临床路径在急性脑梗死医院管理和质量控制方面的价值。

[关键词]急性脑梗死；中医；临床路径；护理

2008年卫生部公布了中国新的死因顺位，卒中首次超过恶性肿瘤，成为中国第一死因[1]。幸存者中有3/4不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者占40%[2]，给患者、家庭和社会造成巨大负担。因此提高疾病的防治水平、最大程度减轻缺血性卒中患者的病残率已成为脑血管病领域的一个重要课题。临床路径（clinical path，CP）是医疗机构和医疗人员共同照顾好患者的医疗及护理规范或标准遵循，能有效控制和改进医疗质量，并实现合理而有效的跨学科服务，降低相应的医院及患者的费用开支[3，4]。本研究在急性脑梗死治疗指南和中医最佳诊疗方案的基础上，充分发挥中医优势，探索急性脑梗死中医CP的设计和应用，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

调取我院信息中心以“脑梗死”为主要诊断的住院患者的电子数据资料，随机选取2013年6月～2014年5月（实施CP前）入住我科的急性脑梗死病例100例作为历史对照组，2014年6月～2015年5月（实施CP后）入住我科的急性脑梗死病例100例为实验组。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中的急性脑梗死诊断标准[5]，CT或MRI证实为脑梗死。排除标准：其他颅脑器质性病变，严重脏器功能不全，精神异常，严重出血倾向。采用回顾性分析比较各组患者的主要相关指标，其中实验组男62例，女38例；年龄最大91岁，最小56岁，平均（74.82±7.62）岁；职业脑力劳动33例，体力劳动67例；文化程度大专及以上17例，大专以下83例；伴有高血压64例，高脂血症39例，糖尿病18例；医疗支付方式上市级医保74例，省级医保16例，农保和自费10例，单侧大脑半球梗死85例，脑干梗死10例，小脑梗死5例；中医证型构成：痰蒙清窍11例、痰热内闭2例、元气败脱4例，风火上扰42例、风痰阻络17例、痰热腑实5例、气虚血瘀18例、阴虚风动1例。对照组男65例，女35例；年龄最大92岁，最小56岁，平均（74.32±7.31）岁；职业脑力劳动32例，体力劳动68例；文化程度大专及以上14例，大专以下86例；伴有高血压63例，高脂血症41例，糖尿病19例；医疗支付方式上市级医保75例，省级医保16例，农保和自费9例；单侧大脑半球梗死83例，脑干梗死10例，小脑梗死7例；中医证型构成：痰蒙清窍12例、痰热内闭2例、元气败脱3例，风火上扰43例、风痰阻络16例、痰热腑实4例、气虚血瘀20例、阴虚风动0例。两组患者的性别、年龄、职业、文化程度、既往史、医疗支付方式、梗死部位、中医证型构成等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2中医临床路径的设计和应用

1.2.1中医辨证分型和救治原则参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病中医诊断疗效评定标准》，急性期发病在2周内，中经络（意识障碍者）分痰蒙清窍、痰热内闭、元气败脱等证型，中脏腑（无意识障碍者）分风火上扰、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动等证型。根据急性脑梗死治疗指南，对该病西医治疗主要采取时间窗内溶栓、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、抗凝、降纤、脑保护等，在此基础上充分发挥中医优势，各型采取不同的救治原则，痰蒙清窍型：燥湿化痰、醒神开窍；痰热内闭型：清热涤痰、醒神开窍；元气败脱型：益气回阳、扶正固脱；风火上扰型：平肝熄风潜阳；风痰阻络型：化痰熄风通络；痰热腑实型：通腑泄热化痰；气虚血淤型：益气活血通络；阴虚风动型：滋阴潜阳、镇肝熄风。

1.2.2中医临床路径的设计参照原卫生部颁布的临床路径管理标准，医护版中医临床路径单设计为以时间为横轴，以入院出院评估、每日检查化验项目、中医诊护方案、饮食计划、康复治疗、情志护理为纵轴的表单。其中中医诊护方案，根据辨证施治，各型选择不同的中药和中药汤剂、选择相对应的主穴和辅穴予针刺推拿、循经按摩、耳穴治疗、中药熏洗等，并辅以饮食调理。患者版临床路径表以通俗易懂的文字向患者介绍入院到出院具体的诊疗过程，包括检查的时间、中医治疗项目、大致的住院时间以及预期的治疗效果等信息。

1.2.3中医临床路径的应用实施临床路径时，医生决定患者是否进入或退出临床路径，辨证分型并执行各型临床路径中所列举的诊疗项目，评估路径实施的进度。护士执行临床路径中所列举的护理项目，记录患者每天的治疗流程，记录与路径不相符合的差异，并及时与医生沟通讨论。同时按照路径内容对患者实施健康教育[6]，向患者解释路径程序、注意事项，取得患者支持配合，使其主动参与到诊疗计划中。

1.2.4组建中医临床路径质控小组由科主任、护士长、专科医生、专科护士、药剂师、信息中心工程师、质量管理办人员组成。科主任和护士长为领导者和管理者，负责CP的成效管理，包括对CP的设计、计划、指导、协调、改进和监督，负责路径实施过程中相关培训工作。专科医生和护士负责诊治护理各环节的实施和数据采集。信息中心工程师负责路径电子化工作和信息反馈。质量管理办人员每季度组织质控小组成员会议讨论变异分析、效果评价和路径完善。

1.3评价指标

采用国际CP常用指标，包括：①疗效质量评价：入院时及治疗7 d、15 d、30 d、60 d时的美国卫生研究院卒中量表[7]（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分（得分范围0～45分，评分越高，则神经功能缺损程度越重）。日常生活能力评定[8]（Barthel指数计分范围为1～100分，100分表示功能良好，不需他人帮助。得分越低功能障碍越严重，0分表示没有独立能力）。②平均住院日天数。③人均住院费用。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验和非参数检验，多组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组平均住院日与人均住院费用比较

见表1。实验组平均住院日和人均住院费用少于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。

表1　两组平均住院日、人均住院费用比较（±s）

表1　两组平均住院日、人均住院费用比较（±s）

组别　n平均住院日（d）　　人均住院费用（元）对照组10014.43±3.5715958.00±4352.13实验组10012.27±2.9413239.00±3328.99 t值-3.63-3.84 P ＜0.01＜0.01

2.2两组入院时及治疗7 d、15 d、30 d、60 d的NIHSS评分比较

见表2。入院时两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗15 d、30 d和60 d NIHSS评分低于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。

2.3两组入院时及治疗7 d、15 d、30 d、60 d的Barthel指数评定比较

见表3。入院时两组Barthel指数评定比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组在治疗7 d、15 d、30 d 和60 d与对照组相比，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。

3　讨论

3.1中医路径是传统救治与辨证论治的有机整合

临床路径强调的是标准化、统一化、规范化，但临床工作情况千变万化，没有统一的模式，且患者的病情及诊疗过程是复杂多变的。与西医相比，中医学是一门注重整体观、以辨证论治为基本特点的医学[9]。强调的个体化治疗、辨证论治的随症加减，可以通过临床路径表来体现[10]。而祖国医学在中风病认识和治疗方面有丰富的理念和技术，其中传统的针灸、推拿、中药内服及情志疗法经过历史长河的沉淀，在中风病的治疗过程中得到认可[11]。中医临床路径在辩证的基础上分清病症的虚实、寒热、阴阳以及病情的顺逆归转，根据辩证分型从康复、饮食、情志等方面对患者进行中医调理，将传统救治和中医辨证论治、针灸康复、养生保健等方法有效地融为一体。如痰热内闭型静点醒脑开窍的中药注射液，鼻饲安宫牛黄丸合导痰汤加减，益脑通络针刺法：主穴风池、天突；辅穴合谷、丰隆等。主治耳穴：神门、心、内分泌、脑干。予醒脑开窍药枕，置于患者枕部，借中药之辛散香窜挥发性刺激头部腧穴，如风池、风府、哑门、大椎等。取藿香、佩兰、金银花、荷叶等煎煮后做口腔护理。排痰前沿脊柱两侧膀胱经循经拍背法，并取肺俞、膏盲、定喘、天突穴行穴位贴敷。

表2　两组入院时及治疗7 d、15 d、30 d、60 d的NIHSS评分比较（±s）

表2　两组入院时及治疗7 d、15 d、30 d、60 d的NIHSS评分比较（±s）

12.00±1.71 11.60±1.80 -1.247 0.215 9.35±1.56 8.92±1.55 -1.524 0.130 7.90±1.91 6.88±1.37 -3.342 0.001 6.80±1.31 5.75±1.31 -3.944 0.000 5.90±1.17 4.87±1.51 -4.711 0.000 19.20 23.65 ＜0.01 ＜0.01入院时　7 d　15 d　30 d　60 d　F值　P对照组实验组t值P 100 100组别　n

表3　两组入院时及治疗7 d、15 d、30 d、60 d的Barthel指数评定比较（±s）

表3　两组入院时及治疗7 d、15 d、30 d、60 d的Barthel指数评定比较（±s）

33.90±4.12 33.92±7.42 0.015 0.998 39.83±6.89 48.00±7.43 4.053 0.000 49.08±5.85 60.08±7.50 8.949 0.000 54.33±7.75 68.00±4.13 10.931 0.000 59.83±6.03 73.83±5.15 13.663 0.000 19.70 10.14 ＜0.01 ＜0.01入院时　7 d　15 d　30 d　60 d　F值　P对照组实验组t值P 100 100组别　n

3.2持续质量改进地实施中医CP有利于提高医疗服务的照护品质

由于疾病本身动态性、发展性和个体差异性，路径实施过程中变异现象的产生是正常的[12]。本研究依托路径质控小组，每季度根据变异分析，及时观察到路径的不足并做出修改。脑卒中患者进行全面的个体化综合处理，可获得最佳疗效[13]。所以我们每周对路径内患者查房一次，注重综合管理与个体化治疗相结合，根据患者的特点和恢复情况，及时修订中医方案，使中医措施在最早期介入临床，并保持连续性，能有效地提高患者的治疗护理效果和生存质量。结果显示，实验组的平均住院日（12.27±2.94）d和人均住院费用（13239.00±3328.99）元均明显低于对照组，说明实施中医临床路径能减少住院时间，提高床位周转率，同时能降低医疗费用，节约医疗资源。入院时实验组与对照组在NIHSS评分和Barthel指数评分方面的差异无统计学意义（P＞0.05），但在治疗15 d、30 d、60 d时两项评分差值有显著性差异（P＜0.01），说明中医路径的实施能显著改善患者的神经功能，提高患者的日常生活能力。

3.3有利于培养医护人员的中医辨证论治能力

由于中医治疗措施强调个体化差异较西医要突出得多，在诊疗过程中，有“同病异治”、“异病同治”等辨证思维及处理范例要求医护人员要特别注意这一点差异性的处理。临床中医路径的应用过程中，医护人员应按照评价工具和指导索引，在重视路径、标准或规范的基础上，对不同患者进行辨证论治，并根据效果评价及时调整，促进医护人员在专科中医知识方面的学习和实践水平的提高，提升独立判断能力和决策能力[14，15]。

本研究选择脑梗死患者作为临床中医护理路径的切入口，建立临床中医路径的样板，在梳理并验证中医诊疗方案的同时规范中医护理操作流程。同时有效保障临床疗效，充分体现出中医临床路径在医院管理和质量控制方面的价值。但临床医护人员中医辨证正确的能力在一定程度上影响路径的开展，现在几乎所有的中医院校应用培养现代医学人才的方法培养中医人才，使得真正能按照中医的思维方式进行中医临床的人员越来越少，中医学后继乏人的形势已经显露[16-20]。因此探索培养拥有中医特色思维的中医人才是我们未来的努力方向。

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Design and application about clinical pathway of traditional Chinese Medicine on acute cerebral infarction

XU Min1WANG Rongyun2ZHANG Guoying3
1.Department of Nursing，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310005，China；2.College of Nursing，Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China；3.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310005，China

[Abstract]Objective To design and evaluate the effectiveness of clinical pathway of traditional Chinese medicine on acute cerebral infarction. Methods The clinical pathway of traditional Chinese medicine on acute cerebral infarction was developed based on the optimum treatment guidelines of traditional Chinese medicine（TCM）and western medicine. The contrast study from June 2013 to May 2015 was adopted，and the participants were randomly divided into trial and control groups. The length of hospital stay and expenses as per National Institution of Health Stroke Scale and daily life ability assessment（Barthel index）, at 7，15，30，and 60 days. were observed and compared between the two groups. Results The length of stay and expenses in the trial group were significantly lower than the control group（P＜0.01）. The difference between two groups after analyzing NIHSS scores and Barthel index was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion The application of TCM clinical pathway on patients with acute cerebral infarction significantly improves the outcome of treatment，shortens inpatient stay，and controls hospital expenses. It fully reflects the effectiveness of the traditional Chinese medicine clinical pathway on acute cerebral infarction and the value of hospital management.

[Key words]Acute cerebral infarction; Traditional Chinese medical science; Clinical pathway; Nursing

[中图分类号]R473.74

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）03-0138-04

[基金项目]浙江省中医药科技计划（2014ZB044）；浙江省医药卫生科技计划（2014KYA161）

收稿日期：（2015-08-23）