QRS波第一峰时限联合aVR单导联法对宽QRS波心动过速的鉴别诊断价值

魏炜

221006江苏 徐州，徐州医学院附属医院心电图室



QRS波第一峰时限联合aVR单导联法对宽QRS波心动过速的鉴别诊断价值

魏炜

221006江苏 徐州，徐州医学院附属医院心电图室

[摘要]目的探讨Ⅱ导联QRS波第一峰时限(R-wave peak time, RWPT)与aVR导联QRS波初始R波法联合应用对宽QRS波心动过速(wide QRS complex tachycardia,WCT)的鉴别诊断价值。方法回顾性分析已确诊的132例室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)和33例室上性心动过速(supraventricular tachycardia，SVT)患者的心电图形态特征，测量心电图的Ⅱ导联RWPT并观察aVR导联初始波是否为R波，检测应用该方法诊断VT的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值，并将其结果与RWPT诊断方法进行比较分析。结果运用 RWPT结合aVR导联QRS波初始R波法诊断VT的灵敏度96.97%，特异度72.73%，准确度92.12%，阳性预测值93.43%，阴性预测值85.71%；与运用RWPT方法比较，灵敏度、准确度及阴性预测值均显著提高(P<0.05)。结论运用RWPT结合aVR导联QRS波初始R波法对WCT的鉴别诊断具有较高的灵敏度与准确度，而且简便快捷，更加适用于急诊WCT的鉴别诊断。

[关键词]QRS波第一峰时限；aVR导联；心电图；宽QRS波心动过速

宽QRS波心动过速(wide QRS complex tachycardia,WCT)为临床常见的心律失常急症，包含室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)、室上性心动过速(supraventricular tachycardia，SVT)和预激综合征(Wolff-Parkinson-White, WPW)等多种类型[1]。VT在WCT中的发生率高达80%，与SVT和WPW等其他类型的心律失常的生理机制和治疗手段迥然不同，常提示预后不良。房室分离、心室夺获波和室性融合波是诊断WCT为VT的“金标准”，但敏感性仅有20%，能否快速准确地鉴别VT对于正确施治、提高患者的生存率及改善预后至关重要。目前鉴别WCT为VT的心电图诊断方案多过于烦琐和复杂，不适用于临床急救紧急情况下的快速诊断。测量Ⅱ导联 QRS 波第一峰时限(R-wave peak time, RWPT)是一种易于掌握的快速鉴别VT的新方法，但存在一定的误诊率。本文探讨RWPT联合aVR导联QRS波初始R波法对WCT的鉴别诊断价值，寻找快捷、准确地诊断VT的新方法。

1资料方法

1.1研究对象

收集本院2012年1月至2014年12月心内科符合WCT诊断标准(即发作时心室率≥100次/min，QRS波形态一致，时限≥120 ms的连续3个或3个以上的心动过速)的门诊、住院患者165例；男83例、女82例，年龄23～84(52±17)岁；其中VT 132例，SVT 33例，经心内电生理检查确诊的有116例，其余的通过食管心房调搏，结合临床病史、心电图特点(如房室分离，心室夺获波)等综合分析做出诊断。

1.2心电图诊断方法

1.2.1RWPT法(A法)根据Pava等[2]报道的方法：测定从Ⅱ导联的QRS 波的起点到QRS 波第一峰极性转折点之间的间期。RWPT≥50 ms的宽QRS波心动过速判断为VT；RWPT<50 ms时，则判断为SVT。

1.2.2RWPT+aVR导联初始R波法(B法)RWPT≥50 ms 的宽 QRS波心动过速判断为VT。RWPT<50 ms，且aVR 导联初始波为R波(QRS 主波方向向上)时，则判断为VT；如 RWPT<50 ms，但aVR导联初始波非R波(QRS 主波方向向下)，则判断为SVT。

1.2.3两种诊断方法比较分析计算RWPT法与RWPT +aVR 导联初始R波法诊断VT和SVT的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。由于只有 VT和SVT两类，所以诊断VT的真阴性即为诊断SVT真阳性，诊断VT的假阴性即为SVT的假阳性。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析, 计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验 ，以P<0.05为差异有统计学意义。灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%；准确度=(真阴性+真阳性)/(真阳性+真阴性+假阳性+假阴性)×100%；阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%。

2结果

2.1RWPT法诊断情况

132例VT中，RWPT≥50 ms者115例， RWPT<50 ms者17例；33例SVT中，RWPT≥50 ms者9例，RWPT<50 ms者24例。真阳性115例、假阳性9例、真阴性24例、假阴性17例；灵敏度87.12%，特异度72.73%，准确度84.24%，阳性预测值92.74%，阴性预测值58.54%(表1)。

2.2RWPT+aVR初始R波法诊断情况

132例VT中, RWPT≥50 ms或aVR导联R波向上128例，RWPT<50 ms者4例；33例SVT中，RWPT≥50 ms或aVR导联R波向上9例，RWPT<50 ms者24例。真阳性128例、假阳性9例、真阴性24例、假阴性4例。灵敏度96.97%，特异度72.73%，准确度92.12%，阳性预测值93.43%，阴性预测值85.71%(表1)。

3讨论

WCT的鉴别诊断一直是心电图领域的难点、热点。多年来，国内外一些学者提出了不同的鉴别诊断方法，目前常用的有Brugada四步法[3]、Vereckei四步法[4]、aVR导联四步法[5]。这些方法具有较高的敏感性和特异性，缺点是诊断步骤过于烦琐和复杂，非心电学专业的医生很难掌握，特别不适用于临床急救情况下的快速诊断。

表1　两种诊断方法比较分析

a:与A法比较，P<0.05

2010年Pava等[2]提出一项简单的新指标，即通过测量Ⅱ导联RWPT来鉴别WCT，其电生理基础：激动在希氏束-浦肯野纤维系统(HPS)的传导速度2.5 m/s，而在心室肌的传导速度为0.4～0.9 m/s，前者的速度是后者的约3～6倍，室上速的激动是沿HPS下传到心室，初始传导速度快，所以R峰时间在正常范围(<50 ms)内；而室速的激动起源于心室肌的异位起搏点，沿心室肌细胞的初始传导速度缓慢，所以R峰时间大于正常范围(≥50 ms)。选用Ⅱ导联是因为冲动沿心肌细胞纵向和横向传导速度明显不同，两者的比例是3∶1，Ⅱ导联的电轴方向为+60°，与心脏长轴方向相同，可以更好地反映心室除极过程中的心电信号[6]。RWPT方法的优点是仅需单独体表心电图Ⅱ导联或心电监测的简易心电记录条带就可进行鉴别，且方法简便快速，无需辨认复杂的图形，便于掌握和记忆。该方法不足之处在于心动过速频率过快时，QRS波起点及第一峰的位置难以判断；对于SVT 伴旁道前传，电活动沿旁道下传提前激动心室肌，初始传导速度慢，此种情况下也会出现R峰时间大于正常范围(≥50 ms)，应注意鉴别；且对左室特发性室速(idiopathic left ventricular tachycardia,ILVT)几乎没有诊断价值[7]，原因是ILVT多为起源于左心室间隔面的左后分支分布区域的微折返所致，其折返环可能涉及正常与异常的浦氏纤维和心肌组织；心电图上QRS波相对较窄(120～140 ms)，表现为右束支合并左前分支阻滞图形，其在Ⅱ导联多表现为rS型，RWPT多<40 ms，容易误诊为室上速。

aVR单导联鉴别WCT的新流程是由Vereckei等[5]在Vereckei四步法基础上提出的，QRS波起始为R波是其诊断VT流程的第一步，其中心思想是：当窦性心律或SVT时，心室除极主体向量指向左下方，其心电轴在0°～+90°，aVR导联与心室除极方向相反，QRS波主波方向多为向下，以Q波起始，为QS或Qr型，不会形成初始R波，同样地，SVT伴束支传导阻滞与SVT 伴旁道前传的aVR导联的QRS波也不可能出现初始R波，由此可鉴别室上速和室速。当VT时，起源于心尖部、左室基底部、侧壁或左室下壁(中部)的室性激动，aVR导联的探查电极正好与QRS波除极的起始或总体除极向量面相同，故形成QRS波的起始R波[8]。因此，aVR导联QRS起始是否为R波可以作为VT及SVT的一个鉴别标准，以弥补RWPT方法对ILVT诊断的不足。

本研究中RWPT法对 VT 的诊断结果:灵敏度87.12%，特异度72.73%，准确度84.24%，阳性预测值92.74%，阴性预测值58.54%；联合aVR导联QRS波起始R波这一鉴别标准，灵敏度96.97%，特异度72.73%，准确度92.12%，阳性预测值93.43%，阴性预测值85.71%，显著提高了诊断 VT 的灵敏度、准确度和阴性预测值。

综上所述，应用RWPT联合aVR导联QRS波起始R波诊断WCT，可显著提高对VT鉴别诊断的灵敏度、准确率、阴性预测值而不影响其特异度，且操作快速、无需胸前导联、图形辨认简便、易于掌握。因此，该方法适用于急救紧急情况的判断及处理。

参 考 文 献

[1] Paulus MR. Distinguishing wide complex tachycardia: a prehospital perspective[J]. Emerg Med Serv,2006,35(3):95-99.

[2] Pava LF, Perafán P, Badiel M, et al. R-wave peak time at DⅡ: a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias[J]. Heart Rhythm, 2010, 7(7):922-926.

[3] Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex[J]. Circulation, 1991, 83(5):1649-1659.

[4] Vereckei A, Duray G,Szénási G, et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J].Eur Heart J,2007,28(5):589-600.

[5] Vereckei A, Duray G, Szénási G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J]. Heart Rhythm, 2008, 5(1):89-98.

[6] 王德国, 王新, 王安才, 等. 单导联鉴别宽QRS波心动过速的临床分析[J]. 临床心电学杂志, 2010, 19(6):413-415.

[7] 杨志平, 林亚洲, 张建成, 等. 心电图Ⅱ导联R波第一峰时限分布特征及其在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的应用[J]. 中华心律失常学杂志, 2015, 19(3):209-213.

[8] 郭继鸿.宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程[J].临床心电学杂志,2009,18(6):457-469.

Clinical value of R-wave peak time combined with aVR single lead in differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia

Weiwei

(Department of Electrocardiogram, the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou Jiangsu 221006, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of R-wave peak time(RWPT) in lead Ⅱ and the method of initial R-wave of QRS complex in lead aVR in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia(WCT). MethodsRetrospective analysis was performed on 132 patients diagnosed with ventricular tachycardia(VT) and 33 cases with supraventricular tachycardia(SVT). We analyzed the characteristics of electrocardiogram(ECG) morphology, measured RWPT in lead Ⅱ and observed whether the initial wave in lead aVR was R-wave or not. In this method, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value in the diagnosis of VT were measured. Then we compared the results with those in the diagnostic method of RWPT. ResultsWhen RWPT combined with the initial R-wave of QRS complex in lead aVR were applied in diagnosing VT, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value was 96.97%, 72.73%, 92.12%, 93.43% and 85.71%, respectively. Compared with the results in RWPT method, the sensitivity, accuracy and negative predictive value all significantly increased(P<0.05). ConclusionWhen RWPT combined with the initial R-wave of QRS complex in lead aVR is applied in the differential diagnosis of WCT, it has high sensitivity and specificity. Due to its simplicity, convenience and rapidity, the method is more suitable for the differential diagnosis of WCT in emergency.

[Key words]R-wave peak time; lead aVR; electrocardiogram; wide QRS complex tachycardia

作者简介：魏炜，副主任医师，从事心电生理学研究，E-mail：aida1998@163.com

[中图分类号]R541.7

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2016)02-0109-03

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.008

(收稿日期：2016-02-24)(本文编辑：郭欣)

基金项目：广东省中药局资助项目( 20132157)