不同定位方法在气胸患者双腔管定位中的效果比较

刘志永，李荣江，丁翠青，姚长青，严香菊，王忠义

(1.哈励逊国际和平医院麻醉科，河北 衡水 053000；2.衡水卫生学校解剖学教研室，河北 衡水 053000；3.哈励逊国际和平医院疼痛科，河北 衡水 053000)



·论 著·

不同定位方法在气胸患者双腔管定位中的效果比较

刘志永1，李荣江2，丁翠青3，姚长青1，严香菊3，王忠义1

(1.哈励逊国际和平医院麻醉科，河北 衡水 053000；2.衡水卫生学校解剖学教研室，河北 衡水 053000；3.哈励逊国际和平医院疼痛科，河北 衡水 053000)

目的比较3种定位方法在气胸患者双腔支气管导管(double-lumen endotracheal tube,DLT)定位中的应用效果。方法选择需行左侧DLT插管的气胸手术患者152例，随机分为支气管气囊测压法(position by bronchial cuff pressure， PP)组、传统听诊法(position by stethoscopy， PS)组和纤维支气管镜定位法(position by fiber optic bronchoscopy， PF)组，分别使用PP法、PS法和PF法对DLT进行定位。另选择非气胸胸科手术患者48例为非气胸(non pneumothorax， NP)组，使用传统听诊法定位。比较各组位置准确率、定位耗时和插管并发症。结果PP组位置准确率高于PS组，PF组位置准确率高于PS组和NP组(P<0.05)。PS组、PF组和NP组定位耗时长于PP组，PS组和PF组定位耗时长于NP组(P<0.05)。4组气管隆突和支气管黏膜损伤、术后声嘶、咽痛等并发症差异均无统计学意义(P>0.05)。结论气胸可能会降低PS法的定位成功率并增加定位耗时，左支气管PP法比PF法或PS法更具有临床实用性。

气胸；插管法,气管内；定位标记

气胸是胸外科较为常见的手术病种，其手术比例逐年增高。双腔支气管导管(double-lumen endotracheal tube,DLT)是气胸手术常用的气道工具，其在肺隔离、单肺通气方面存在较大优势，而其定位技术是实现其功能的重要环节，但常用方法存在耗时较多、准确率欠佳等不足。气胸患者多存在功能残气量降低或肺功能受损，因而氧储备和缺氧耐受性较差，故对DLT插管及定位耗时较其他患者更为严格。本研究旨在探索更为适合气胸患者的DLT定位方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月—2014年7月在哈励逊国际和平医院行手术治疗的气胸患者152例。随机分为支气管气囊测压法(position by bronchial cuff pressure， PP)组52例，男性35例，女性17例，年龄16～69岁，平均(50.85±16.88)岁，BMI 22.12±2.01；导管型号39 Fr 6例，37 Fr 37例，35 Fr 9例；使用左侧PP法对DLT进行定位。传统听诊法(position by stethoscopy， PS)组50例，男性33例，女性17例，年龄19～70岁，平均(51.34±16.59)岁，BMI 22.30±2.47，导管型号39 Fr 10例，37 Fr 33例，35 Fr 7例；使用PS法对DLT进行定位。纤维支气管镜定位法(position by fiber optic bronchoscopy，PF)组50例，男性35例，女性15例，年龄18～69岁，平均(50.66±15.36)岁，BMI 22.09±2.25，导管型号39 Fr 11例，37 Fr 32例，35 Fr 7例；使用纤维支气管镜(fiber optic bronchoscopy，FOB)对DLT进行定位。另选择同期非气胸胸科手术患者为非气胸(non pneumothorax，NP)组48例，男性36例，女性12例，年龄17～69岁，平均(51.00±16.37)岁，BMI 21.48±2.65；导管型号39 Fr 8例，37 Fr 33例，35 Fr 7例；使用双肺听诊法对DLT进行定位。4组均使用驼人左侧DLT，并于术前根据CT影像测定其胸骨角水平气管内径，内径12.5～14.3 mm选择35 Fr，14.4～16.3 mm选择37 Fr，16.4～18.2 mm选择39 Fr，≥18.3mm选择41 Fr[1]。4组患者一般资料各指标差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前常规禁食，入室后常规监测心电图、血压、心率和脉搏氧饱和度等生理指标并建立静脉通道。麻醉诱导时依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg，芬太尼3 μg/，顺阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，行面罩辅助通气3 min后，经口插入相应型号DLT。于蓝色支气管气囊刚刚跨越声门时开始计时，4组使用相应定位方法对双腔管进行定位，成功后由定位医师发指令停止计时，连接麻醉机行双肺通气，5 min后由另1位麻醉医师使用FOB对导管位置进行判定并对错位导管进行矫正。以上2种操作均由5年以上DLT插管经验的固定医师完成并遵循双盲原则。

1.2.2 DLT定位方法和标准 左侧PP法[2]：导管插入后继续向前推进直至遇到轻度阻力时停止，立即将支气管气囊连接至一次性压力传感器[3]并注气至30 cmH2O,随后回退导管使压力降至15 cmH2O，对支气管气囊进行排空后再将导管向前推进1 cm，完成后对大、小气囊进行重新充气，定位结束。PS法[4]：气管气囊充气并调整导管位置使双肺获得满意的呼吸音，对支气管气囊进行充气，分别行单肺通气并进行相应位置调整，使之达到闻及满意的呼吸音而对侧无明显呼吸音。PF法[5]：将FOB导入左侧支气管导管管腔并引导支气管导管进入左主支气管，随后退出FOB并将其导入气管管腔，通过FOB调整导管位置，使之可见气管隆突及右支气管，同时使蓝色支气管气囊上边缘刚好位于隆突下，退出FOB并为气囊充气，定位完成。

1.2.3 FOB检验标准[5]通过左支气管导管可观察到左上下肺叶开口，通过气管管腔可观察到右支气管开口及气管隆突，且蓝色支气管气囊上边缘刚好位于隆突下，无疝出及无堵塞现象FOB下导管需要移动>0.5 cm，即视为导管位置异常[6]。

1.3 观察指标 比较各组DLT准确定位率、定位耗时、气管隆突及支气管内黏膜损伤情况，以及术后24 h内咽痛、声嘶等插管并发症发生情况。

2 结 果

2.1 4组定位准确率、定位耗时比较PP组位置准确率高于PS组，PF组位置准确率高于PS组和NP组，差异均有统计学意义(P<0.05)；PS组、PF组和NP组定位耗时均长于PP组，PS组和PF组定位耗时均长于NP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 4组定位准确率及定位时间比较

*P<0.05与PP组比较 #P<0.05与PS组比较 △P<0.05与PF组比较(χ2检验和q检验)

2.2 4组插管并发症比较 4组气管隆突和支气管黏膜损伤、术后声嘶、咽痛等并发症差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 4组插管并发症比较 (例数，%)

3 讨 论

随着临床外科对单肺通气技术的需求增加，单肺通气技术也随之发展，目前应用较为广泛的为DLT插管技术和支气管封堵器技术。2种技术在临床应用中各有优缺点，由于DLT相对单腔气管导管质地硬，直径较为粗大，增加了插管难度且易造成一定的气道损伤，术后可能会出现声嘶、咽喉疼痛等气管插管并发症；加之术中压迫、摩擦以及大量液体转移等因素可造成气道水肿，对术后继续呼吸支持而需更换为单腔气管导管的患者更易遭受二次损伤，甚至可出现气道丢失等紧急事件；同时DLT插管技术亦不适用于气道存在解剖结构异常和困难气道患者[7-8]，且因导管型号过少而对于气管支气管直径过细或年龄过小的患者出现无相应型号导管可用的情况；而支气管封堵器的出现部分解决了这些问题[9-10]，使困难气道患者在清醒下经口或经鼻插管亦可实现肺隔离，甚至可对某一肺叶实施单独隔离。支气管封堵器对患者的刺激和损伤均较DLT轻，降低了围术期出现不良事件的概率[11]。但支气管封堵器并不适用于肺内损伤不明、大出血或需反复吸引等的患者[11]，因此对需紧急行肺隔离患者，DLT依然具有明显优势。

气胸多见于肺大泡破裂及胸外伤患者。治疗常为传统开胸、腋下小切口开胸、电视胸腔镜手术等，其多使用DLT实现单肺通气和肺萎陷。目前已出现多种定位方法如FOB直视定位、听诊定位、导管阻力定位法、旁路CO2波形定位法等。尽管FOB直视定位仍为定位技术的“金标准”，但因其存在操作过于复杂、耗时较长、费用较为昂贵等弊端，在临床并未得到广泛应用。然而气胸或胸外伤本身可能会影响传统听诊法定位的准确性并增加定位耗时，本研究中，NP组和PS组均采用PS法定位，定位耗时分别为(76.33±13.72) s和(111.16±12.98) s，位置准确率分别为70.8%和50.0%，而导管位置不良则多为导管插入过深，其原因可能是由于肺膨胀不全、胸廓内声音传导以及肺组织受损而产生的声学改变导致了对导管位置产生误判，同时亦增加了定位耗时并降低了定位准确率。PP法的基本原理为气囊在不同直径的管腔内移动时其压力会产生相应的变化从而为判断导管位置提供了间接的依据[12]，同时也可在术中对导管位置实现不间断的监测。虽然此方法对气管-支气管解剖结构异常的患者存在一定的应用局限性[2]，但其定位时间显著短于PF法和PS法，且其定位准确率仅略低于PF法，但仍明显高于PS法，这对需紧急实现单肺通气的临床情形则更具有重要意义。由于PP法定位时其气囊是充气状态，导管移动时可能会对气管-支气管黏膜造成损伤，虽然在本研究中与其他各组相比，隆突、支气管黏膜损伤及术后咽痛、声嘶的发生率差异无统计学意义，但因受到伦理学限制，本研究并未对支气管套囊下的黏膜进行观测，其损伤情况尚有待进一步观察。

左侧DLT临床应用较为广泛。孙传玉等[13]研究发现，左侧DLT的实际定位准确率为70.0%，远高于右侧DLT的57.4%，其中右上肺支气管开口堵塞是右侧DLT定位失败的最主要原因。与左侧DLT不同，右侧DLT的定位需使导管侧开口与右上肺支气管开口相吻合，然而由于个体差异，同时支气管气囊与开口距离是固定的，因此可增加右侧DLT的定位耗时，并增高定位失败率。而因右主支气管较短，以及右支气管气囊宽度较小，因此右侧支气管导管更易受到体位变动或手术牵拉的影响而发生移位。韩亚升等[14]研究发现由仰卧位变换为侧卧位后，左侧DLT位移发生率为30.0%，显著低于右侧DLT的47.5%。基于以上原因，同时左侧DLT具有较大的安全范围[15]，故左侧DLT已成为管型选择的首选。因此，本研究采用左侧DLT，具有较高的临床代表性和实用性。

综上所述，FOB技术虽为当前定位技术的“金标准”，但其自身存在局限性，因此寻求成本更为低廉、安全迅捷、可靠的非可视定位方法仍然具有重要价值。在气胸或其他胸外伤患者中，PS法的定位耗时和失败率均相应增加，而基于气管-支气管解剖结构原理的PP法对定位左侧DLT具有超短的定位耗时以及较高的定位准确率，在临床应用中具有较高的实用价值。

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2015-03-09；

2015-03-18

衡水市科学技术研究与发展计划(13018z)

刘志永(1978-)，男，河北唐山人，哈励逊国际和平医院副主任医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.023

R561.4

B

1007-3205(2016)04-0459-03

赵丽洁)