两种方法治疗中老年跟骨关节内骨折的疗效比较

李　强　郑和泉　梁志强　林昀展福建省龙海市中医院骨二科，福建龙海　363100



两种方法治疗中老年跟骨关节内骨折的疗效比较

李强郑和泉梁志强林昀展
福建省龙海市中医院骨二科，福建龙海363100

[摘要]目的探讨中老年跟骨关节内骨折手法复位石膏外固定和切开复位钢板内固定的临床疗效。方法选择2009年1月～2014年1月中老年跟骨关节内骨折患者共49例。随机分为两组，手法整复石膏外固定（保守组）和切开复位内固定（手术组），保守组26例，手术组23例，按Maryland足部评分系统评价术后功能。结果所有病例均获随访，全部骨性愈合，保守组平均随访26.8个月，优良率达73.08%，手术组平均随访24.6个月，优良率达73.91%。两组在功能评价、骨折分型、骨折愈合时间及踝关节活动范围方面差异无统计学意义（P＞0.05），在住院时间方面比较，差异有统计学意义（t=19.94，P＜0.01）。结论手法整复石膏外固定术疗效好，住院时间短，可以作为治疗中老年跟骨关节内骨折主要方法。

[关键词]跟骨骨折；切开复位内固定术；闭合复位石膏外固定

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%[1]，60%～75%为跟骨关节内骨折[2]。目前对于青壮年有移位的跟骨关节内骨折多主张采用切开复位内固定治疗。由于中老年人跟骨骨质较疏松，皮瓣周围血供较为不足，且骨折的类型多较复杂，临床上采用切开复位钢板内固定引发的切口并发症屡见不鲜。因此针对中老年有移位的跟骨关节内骨折是否需要手术治疗，一直存在着分歧。针对此情况，本研究对自2009年1月～2014年1月我院收治的49例跟骨关节内骨折患者采用手法复位石膏外固定和切开复位钢板内固定治疗，并进行对比总结分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2009年1月～2014年1月我科收治的49例跟骨骨折患者作为研究对象，均为闭合性骨折，根据治疗方法不同分为两组，其中保守组26例，其中男21例21足，女5例5足，年龄55～74岁；平均65岁，均为高处坠落伤，合并高血压病8例，糖尿病1例。手术组共23例，其中男19例19足，女4例4足，年龄55～70岁，平均64岁，均为高处坠落伤，合并高血压病7例，入院后根据临床症状和体征结合常规摄跟骨侧位、轴位片及跟骨CT扫描确诊为关节内骨折。两组在年龄、性别分布方面经统计学效验后无明显差异（P＞0.05），具有可比性。所有患者均无严重内科疾患。根据Sanders[3]分型：①保守组：Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例；②手术组：Ⅱ型12例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例。手术组根据皮肤出现“皱褶征”判断手术时间，一般选在伤后7～10 d手术。

1.2治疗方法

1.2.1保守组保守组采用手法整复石膏外固定。患者取坐位屈膝90°，助手屈肘以肘窝钩住患者大腿下段腘窝处，向上提拉与术者做对抗拔伸，术者半蹲位，十指交叉于足底，双手掌根鱼际紧叩跟骨内外侧进行向心挤压同时上下左右摇摆以纠正跟骨宽度及内外翻畸形，并可重复1～2次，然后顺势对抗牵引数分钟，以恢复结节关节角，以检查跟骨两端无明显骨性凸起，内外踝下方未触及凸出骨折块，外踝下能容纳一拇指的空间为标准。然后于胫骨结节下U型石膏托外固定，跖屈位固定2周，2周后改中立位固定，定期摄片复查，根据骨折对位情况必要时可再次复位，直至骨折愈合。6～8周后拆除石膏行部分负重练习行走，3个月后完全负重。拆除石膏后行中药熏洗治疗及足踝关节滚圆木训练，并在循序渐进下逐渐负重活动。

1.2.2手术组手术组采用切开复位内固定。采用硬膜外麻醉，侧卧位，常规上止血带。取跟部外侧改良“L”形切口，起外踝上约2 cm，在足背及足底皮肤交界上方约1 cm拐向前方，全长8～10 cm。刀口一次性切至骨膜下，行骨膜下锐性分离，应用“no touch”技术充分暴露距下关节、距后关节及跟骨外侧壁[4]。将腓骨长短肌连同皮瓣一起往上翻。在外踝、距骨、骰骨各打入1枚克氏针并折弯固定皮瓣。用骨刀凿开跟骨外侧壁骨块以显露距下关节，首先通过克氏针撬拔复位后关节面，其次通过粗克氏针撬拔跟骨结节以恢复Boher角及Gissane角，再次通过挤压跟骨内外侧壁以纠正跟骨宽度，术中透视证实复位情况。以跟骨前部、丘部、结节部及舌形骨块为常规固定点选择合适钢板固定[5]。检查稳定后祛除克氏针，常规放置引流管，切口分两层缝合，加压包扎。术后常规抗生素2～3 d，抬高患肢，术后72 h内拔除引流管，拔除引流管后开始行被动关节活动。术后2～3周拆线，6～8周后在不负重情况下扶拐下地活动，3个月后逐渐负重活动。

1.3观察指标

①功能评定：采用Marryland评分标准[6]，优：无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分90～100分；良：行走基本正常，可有稍微疼痛，但恢复原来工作，评分75～89分；可：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有明显的行走痛和轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分50～74分；差：术后感染，骨缺损，关节僵硬，残疾评分＜50分。②对两组患者骨折分型、患者住院时间、门诊就诊随访过程中骨折愈合时间及骨折愈合后患足踝关节活动范围进行观察比较。

1.4统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗的一般随访情况

所有病例随防12～30个月，平均随访25.5个月。保守组平均随访26.8个月，手术组平均随访24.6个月。保守组中，差2例为严重的SandersⅣ骨折，因整复中未能完全纠正Boher角及Gissane角，骨折愈合前又过早负重导致跟骨畸形愈合，关节僵硬，遗留跛行及创伤性关节炎。手术组有6例出现切口并发症。该6例患者中差3例，可3例。其中差3例均为严重SandersⅣ型患者于术后拍片发现内翻畸形及宽度未完全纠正且均出现切口感染、经换药愈合后出现跟骨废用性萎缩，关节僵硬疼痛不适。

2.2两组患者各项指标比较

保守组和手术组在骨折类型、骨折愈合时间及踝关节活动范围方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），保守组和手术组在住院时间方面比较，差异具有统计学意义（t=19.94，P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者各项指标观察比较（±s）

表1　两组患者各项指标观察比较（±s）

保守组手术组χ2/t值P值26 23 12/9/5 12/6/5 0.42 0.81 9.2±2.4 21.9±2.1 19.94 ＜0.01 13.9±1.0 14.3±0.9 1.40 0.17 63.0±3.7 64.6±3.9 1.50 0.14组别　n　　骨折类型（SandersⅡ/Ⅲ/Ⅳ型）住院时间（d）骨折愈合时间（周）踝关节活动范围（°）

2.3两组患者骨折愈合后患足疗效比较

保守组和手术组在骨折愈合后患足疗效评定（Maryland评分）优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者骨折愈合后患足疗效比较[n（%）]

3　讨论

跟骨作为人体最大的跗骨，在人体行走过程中起重要作用。跟骨骨折治疗的目标在于纠正跟骨后关节面塌陷，恢复跟骨长度、宽度、高度及纠正内翻畸形，避免骨折畸形愈合及创伤性关节炎的出现。目前针对青壮年移位的关节内骨折多主张手术治疗[7]。但对于中老年跟骨关节内移位骨折由于其骨质特点及局部软组织条件及患者的身体条件等各种因素，目前在治疗手段上还存在争议。王亦璁等[8]指出老年人跟骨骨折后关节易僵硬，且骨质疏松，不易牢靠固定，全身情况较差，50岁以上患者建议以保守治疗为宜。

跟骨骨折采用切开复位内固定术因固定确切，利于早期功能锻炼，已越来越成为一种共识，但跟骨骨折术后出现切口并发症，以至于因此出现的一系列问题一直困扰着临床上的治疗。为避免出现切口并发症，本手术组中均使用改良L形切口使得两侧皮下组织相近，组织缝合对合良好，以最大限度的保护皮瓣血供[9，10]。切口皮肤拐角避免太锐利，并采用非接触全层掀开皮瓣，以减少对皮瓣干扰。术中透视尽量纠正跟骨宽度及内翻畸形，并对钢板加压塑形，以最大限度减少皮瓣张力。整个手术过程控制在一个止血带时间内完成，避免因手术时间过长导致术后患肢过于肿胀。但在随访中仍有高达26%出现切口并发症。因此，如何减少跟骨关节内骨折内固定术后软组织并发症仍是临床一大难题[11]。作者体会到考虑可能由于老年人足部皮肤皱褶较多，皮瓣软组织薄且血供较差，骨质较为疏松，加之术者对于手术时机和手术入路的选择，术中游离皮瓣的操作技巧，术中过于强调对后关节的复位而忽视对跟骨高度、宽度的复位，甚至导致跟骨内翻畸形进一步加重，以上各种因素若稍有不妥便容易出现局部切口并发症。大量研究都提示手术操作不当会造成各种跟骨内固定术后并发症[12，13]。有研究[14，15]指出中老年跟骨手术治疗的效果和非手术无明显差异，中老年跟骨关节内骨折患者建议行保守治疗[15]。

跟骨骨折采用手法整复石膏外固定术治疗方法由于存在跟骨结节受跟腱牵拉作用的解剖学特点使得石膏固定很难维持跟骨高度及结节关节角。由于跟骨后关节面的凸面与距骨凹面相交错，生物学上具有极高的稳定性[16]。本保守组在治疗过程中利用跟距骨间韧带的连接、载距突骨块相对稳定性及跟骨结节骨块的可活动性的解剖学特点，在屈膝及跖屈体位下以放松跟腱和足内在肌并通过牵拉拔伸跟骨结节、双向叩压及左右摇摆跟骨两端等手法使得跟骨高度、宽度、跟骨结节角及跟骨内翻畸形尽量恢复，跖屈位石膏固定下即可防止骨折再移位又能保持跟骨结节关节角稳定，整个治疗过程基本达到近解剖复位，保守治疗能充分保护骨折块血供，使得复位后容易愈合，且保守治疗为无创操作，不存在局部软组织问题，利于早期功能锻炼。早期利用滚圆木锻炼及配合中药熏洗等治疗有利于患足静脉回流，减少局部肿胀，增强骨代谢，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

本研究发现，两组在功能疗效、骨折愈合时间及踝关节活动度上均无明显差异，同时发现针对SandersⅣ型患者无论采用手术治疗或是保守治疗，效果仍不太理想。有研究指出对于严重SandersⅢ型及Ⅳ型跟骨骨折目前治疗还有争议[17]。当然，本研究病例数相对较少，受术者的手术技术水平等主观因素影响较大，难以用科学的统计学校准。

综上所述，随着现代医疗技术不断发展,针对中老年人跟骨骨折手术适应证越来越宽，但鉴于老年人本身对疾病认识的差异及功能恢复期望值不同，在基层医院建议可以通过早期正确的复位，可靠的外固定，及时的功能锻炼等保守治疗方法治疗，以期缩短住院时间，减少并发症并取得满意的效果。

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Comparison of tow methods of treatment for intra -articular calcaneal fractures in quinquagenarian

LI Qiang ZHENG Hequan LIANG Zhiqiang LIN Yunzhan
Deparment of 2nd Orthopaedics, Longhai City Hospital of TCM in Fujiang Province, Longhai 363100, China

[Abstract]Objective To explore the clinical curative effect of closed reduction and plaster external fixation (CRPF) and open reduction and internal fixation (ORIF) for intra-articular calcaneal fractures in quinquagenarian. Methods From Jan 2009 to Jan 2014, a total of 49 cases with intra-articular calcaneal fractures in quinquagenarian were randomly divided into two groups, and were treated by CRPF(conservative group) and ORIF (operation group), including 26 cases of conservative group, 23 cases of operation group. And the feet function was evaluated by Maryland scoring system. Results All the cases were followed up and obtained bony union, with an average of 26.8 months follow-up for CRPF, and the fine rate was 73.08%, 24.6 months for ORIF, and the fine rate was 73.91%. The differences in the function evaluation, fracture classification, healing time and the range of motion in the ankle joint in two groups were no statistically significant (P＞0.05), but the difference of the length of stay was statistically significant (t=19.94，P＜0.01). Conclusion The method of the CRPF has good advantages and shorten hospitalization time, it is recommended to be the treatment method of choice for intra-articular calcaneal fractures in quinquagenarian.

[Key words]Calcaneal fractures; Open reduction and internal fixation; Closed reduction and plaster external fixation

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

[文章编号]1673-9701（2016）03-0060-03

收稿日期：（2015-11-18）