小切口腔镜辅助甲状腺手术下喉返神经的显露与保护

刘春庆　刘　建　冯艳玉　王　继　贾兴东首都医科大学大兴医院普外科，北京　102600



小切口腔镜辅助甲状腺手术下喉返神经的显露与保护

刘春庆刘建冯艳玉王继贾兴东
首都医科大学大兴医院普外科，北京102600

[摘要]目的探讨小切口腔镜辅助甲状腺手术（MIVAT）的安全性及MIVAT下喉返神经的显露与保护技术。方法研究对象来自我院2014年3月～2015年5月间住院的80例甲状腺结节患者。患者随机均分为MIVAT组及传统开放手术组，分别接受MIVAT或开放手术。结果两组患者年龄、结节大小、病理诊断、手术方式差异无统计学意义（P＞0.05）。MIVAT组切口长度短于开放手术组，手术时间长于开放手术组（P＜0.05）。MIVAT组显露喉返神经条数多于开放手术组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组喉返神经损伤发生率相当。结论甲状腺结节较小时，MIVAT手术安全性与开放手术相当，可显著缩小切口。MIVAT下显露喉返神经安全、可行，显露数目可能多于开放手术。应根据术中情况决定是否需要显露喉返神经，常用的显露部位有三处。

[关键词]甲状腺手术；小切口辅助甲状腺手术；喉返神经；显露；保护

传统开放甲状腺手术一直是甲状腺手术的“金标准”。近年来，在微创、美容理念的推动下，许多新观念、新方法、新技术在甲状腺手术领域得到应用[1-3]。小切口腔镜辅助甲状腺手术（minimally invasive videoassisted thyroidectomy，MIVAT）将腔镜技术运用于传统开放手术，学习曲线短，缩短手术切口，起到微创、美容的效果[4]，但腔镜辅助甲状腺手术下喉返神经的显露与保护技术方面的报道较少，本文旨在通过该前瞻性随机对照研究进行探讨，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

MIVAT组入组42例，中转开放手术2例，予以剔除。MIVAT组患者中位年龄45.5岁，男9例，最大结节中位直径1.8 cm，结甲、腺瘤、乳头状瘤分别有25例、9例、6例；开放手术组患者中位年龄48.0岁，男10例，最大结节中位直径1.9 cm，结甲、腺瘤、乳头状瘤分别有22例、10例、8例，两组患者年龄、最大结节直径不符合正态分布，行秩和检验提示两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。病理诊断行χ2检验差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者所行手术方式有单侧次全切除术、单侧全或近全切除术、双侧次全切除术、甲状腺癌根治术，两组间手术方式经χ2检验差异也无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　 MIVAT组与开放手术组患者一般资料比较

1.2手术方法

1.2.1MIVAT组采用全身麻醉，肩下垫薄枕，颈部稍过伸，在胸骨切迹上1.5 cm处取顺皮纹横切口，根据结节大小、位置、数量决定切口长度，约2.0～3.5 cm，必要时适当延长。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离颈阔肌皮瓣并予以悬吊，电刀切开颈白线，游离颈前肌肉与甲状腺包膜之间间隙，置入5 mm甲状腺专用腔镜（30°角）、5 mm超声刀、特制拉钩操作，不离断颈前肌群[5]。之后操作以超声刀为主，用超声刀游离腺体与周围组织之间粘连，根据术前超声、术中判断及冰冻病理检查确定切除范围，如为恶性，常规清扫中央组淋巴结[6]，必要时中转传统开放手术，术毕创面放置引流管。

1.2.2开放手术组同样采用全身麻醉，术前准备、切口位置同MIVAT手术，切口长约5.0～7.0 cm，全程以电刀操作为主，不使用超声刀，切除范围、是否清扫淋巴结等原则与MIVAT组相同，引流放置方式同MIVAT组。

1.3观察指标及随访

记录两组患者的一般资料，如年龄、结节直径、病理诊断、手术方式；记录切口长度、手术时间、术中出血量、喉返神经损伤显露条数及损伤发生率，定期随访声音嘶哑恢复情况。

1.4统计学分析

采用SPSS11.5统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用两组独立样本的t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

了解麻醉和手术方式、术中情况、切口情况,持续低流量吸氧,心电监护,观察生命体征,保持呼吸道通畅[3]。

2　结果

2.1两组手术指标比较

两组患者无死亡病例。MIVAT组切口长度（2.6± 0.8）cm，手术时间为（91.6±27.4）min，术中出血量为（35.6±12.3）mL。开放手术组手术切口长度（5.8±1.8）cm，手术时间为（78.5±20.7）min，术中出血量为（38.4± 14.9）mL。上述计量资料数据符合正态性分布，行t检验提示手术切口长度及手术时间差异有统计学意义，术中出血量差异无统计学意义，两组显露神经条数及声音嘶哑差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　MIVAT组与开放手术组手术指标比较

2.2喉返神经显露及随访

MIVAT组术中显露喉返神经49条，喉返神经麻痹1例。开放手术组术中显露喉返神经41条，喉返神经麻痹2例。以上数据行四格表χ2检验，提示两组患者喉返神经显露及声音嘶哑均差异无统计学意义，见表2。随访时间2～14个月，经历1～4个月后3例声音嘶哑患者基本恢复正常发音，未见复发病例。

3　讨论

意大利医生Miccoli P于1997年首次提出了Miccoli术式[7]，即在腔镜辅助下行小切口甲状腺手术（MIVAT）。与传统开放手术相比，该术式符合微创、美容、快速康复的理念，与全腔镜下甲状腺手术相比学习曲线更短，约需30例左右[8]，创伤更小，更易掌握。近十几年来，该术式不断发展，应用范围也不断扩大[9]。

本研究为前瞻性随机对照试验。研究表明，MIVAT具有与开放手术相当的安全性，但手术切口更小（平均长度仅2.6 cm），术中出血更少，远期美容效果好，与多数研究结论接近[10，11]。但MIVAT手术时间稍长于开放手术，考虑早期手术时熟练度、配合程度不佳有关，MIVAT组后期病例手术时间已经接近开放手术。

本研究表明由于腔镜的放大作用有关，腔镜辅助下喉返神经显露更加清晰，显露喉返神经条数可能更多（虽然无统计学差异），喉返神经损伤发生率与开放手术相当。现介绍我们的喉返神经显露及保护方面的经验与不足。

3.1操作空间

腔镜甲状腺手术切口小，操作空间有限，尤其是甲状腺结节较大时有一定操作难度。因此需要借助各种拉钩或特制器械创造足以操作的空间，扶镜助手与术者密切配合，保持创面“无血”状态，因为组织一旦被血染将难以分辨，延误手术时间，影响操作者心理状态，容易出现误损伤。良好的显露与喉返神经的安全性密切相关。

3.2超声刀的应用

超声刀是MIVAT手术最核心的器械。与电刀相比，超声刀热损伤更小，止血效果更好，产生烟雾小，节省大量操作时间[12]，是甲状腺手术的一次“革新”。但这并不代表超声刀的应用必然提高手术安全性。超声刀工作时温度一般在80℃左右，远低于电刀工作温度，但其产生热量仍可向周围传导，尤其是距离过近、长时间操作时。Maeda等[13]报道，超声刀距喉返神经3 mm以内可引发暂时性喉返神经麻痹，因此超声刀距喉返神经及甲状旁腺至少5 mm以上。常实等[14]认为在距离喉返神经3 mm左右、采用“min”档每次工作5秒以内是安全的。超声刀工作面应朝向上面（或无重要结构侧），降低热传导机会，连续工作时间不宜超过5秒。用超声刀分离前可在湿纱布上“靠”一下，以降低超声刀温度。超声刀尖端钳的粗细也影响热传导，过粗超声刀钳可能产生热量越多，也不利于精细分离，最好选择Miccoli手术专用超声刀。本研究中，MIVAT组出现1例喉返神经损伤，导致暂时性声音嘶哑，分析原因系超声刀热损伤所致，考虑与开展此手术早期对热损伤重视度不够、超声刀工作面距离喉返神经过近且长时间操作有关，应吸取教训，尽可能予以避免。

3.3是否需要显露喉返神经

目前甲状腺手术越来越多地采用“背膜精细解剖法”，即紧贴腺体处理进出腺体的血管分支，尽可能保留血管主干，减少对甲状旁腺血供的破坏。而采用背膜精细解剖法情况下，甲状腺后背膜是完整的，不太可能会损伤喉返神经，我们认为此时无需显露喉返神经。判断标准就是甲状腺后背膜是否完整，如果完整就无需显露，否则就需要部分或全程显露。当然，如果要进行中央组淋巴结的清扫，必须全程显露喉返神经，以免造成永久性损伤。

3.4显露部位

与开放手术相同，喉返神经的显露部位通常有三处，即下入路、外入路、上入路。应根据具体情况灵活运用。（1）下入路：甲状腺下极处组织较为疏松，是最常用的显露入路[15]。与开放手术类似，先用超声刀凝闭、切断甲状腺中静脉、下极血管分支，将甲状腺牵向内、上方，在甲状腺下极后背膜处采用钝性分离，遇到管状结构时判断其走形，如为横行走形、进入甲状腺的血管分支可予以凝闭、切断，在离断纵行走形结构前一定要慎重，注意避免产生喉返神经热损伤。继续向气管食管沟方向分离一般可见到白色、发光、条索状喉返神经，直径一般1.5～2.0 mm。（2）外入路：一般用于需要清扫中央组淋巴结进行喉返神经全程显露时，方法类似于下入路。将甲状腺牵向内侧，钝性分离与超声刀凝闭、切断相结合，尽可能保持组织结构清晰、视野清晰，遇到出血视野不清时切忌盲目止血，待喉返神经及周围结构显示清晰后止血，也可先用纱布压迫止血，待神经解剖清晰后止血。找到白色的神经后可向上、下方继续解剖。（3）上入路：此处喉返神经位置恒定，较容易显露。通常用于腺体已经切除后，或者甲状腺上极、Berry韧带已经处理完毕后。首先显露甲状软骨下角，在其前、下方1 cm范围内一般可发现喉返神经。无论采取何种显露入路，操作过程中宜轻柔、精细，避免暴力牵拉甲状腺组织，以免提起喉返神经造成损伤。部分显露喉返神经的目的是确认其位置、证实其完整性，显露完毕后尽可能采用背膜精细解剖法，保持后背膜完整性，避免过长、不必要地喉返神经显露。如在常规部位未能发现喉返神经，应考虑到喉不返神经的可能。

综上，在患者甲状腺结节符合一定条件时，MIVAT手术安全性与传统开放手术相当，具有更好的美容效果。MIVAT下显露喉返神经安全可行，显露数目可能多于开放手术。术中需维持足够的操作空间，正确使用超声刀，根据具体情况决定是否需要显露喉返神经、部分显露还是全程显露，常用的显露部位有三处，应灵活运用。

[参考文献]

[1]胡三元．腔镜甲状腺手术现状与展望[J]．临床外科杂志，2011，19（12）：801-803．

[2]王继，刘春庆，冯艳玉，等．甲状腺手术中纳米碳示踪剂保护甲状旁腺的研究[J]．局解手术学，2015，24（3）：282-284．

[3] Kartush JM，Naumann I．Laryngeal nerve monitoring [J]．Neurodiagn J，2014，54（3）：227-259．

[4]李吉，刘卫怀，邬一军．腔镜辅助下小切口甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤的疗效及安全性[J]．中国现代医生，2014，52（29）：137-140．

[5]魏伟，刘宏．超声刀辅助不离断颈前肌群术式治疗甲状腺良性肿瘤的临床研究[J]．中国现代医生，2015，53（12）：25-27．

[6]刘建，刘春庆，祁晓莉．甲状腺乳头状癌的外科治疗[J]．临床外科杂志，2012，20（3）：165-166．

[7] Miccoli P，Pinchera A，Cecchini G，et al．Minimally invasivevideo-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathy-roidism[J]．J Endocrinol Invest，1997，20（7）：429-430．

[8] Capponi MG，Bellotti C，Lotti M，et al．Minimally invasive video-assistedthyroidectomy：Ascendingthelearningcurve[J]．J Minim Access Surg，2015，11（2）：119-122．

[9] Miccoli P，Matteucci V．Video-assisted surgery for thyroid cancer patients[J]．Gland Surg，2015，4（5）：365-367．

[10] Zhang P，Zhang HW，Han XD，et al．Meta -analysis of comparison between minimally invasive video -assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy[J]．Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19（8）：1381-1387．

[11] Duke WS，White JR，Waller JL，et al．Six-year experience with endoscopic thyroidectomy：Outcomes and safety profile[J]．Ann Otol Rhinol Laryngol，2015，124（11）：915-920．

[12]赵敬柱，高明，于洋，等．超声刀对比传统手术在甲状腺全切或近全切除术中安全性的Meta分析[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（9）：752-757．

[13] Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al．Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases[J]．Biomed Pharmacother，2002，56（Suppl 1）：92S-95S．

[14]常实，周乐杜，李劲东，等．喉返神经显露技术在腔镜甲状腺切除中的应用[J]．中南大学学报（医学版），2010，35（4）：377-380．

[15]罗森飙．腔镜辅助小切口甲状腺手术中显露喉返神经的临床分析[J]．浙江实用医学，2012，17（2）：124-125．

The exposing and protection of recurrent laryngeal nerve in minimally invasive video-assisted thyroidectomy

[Abstract]Objective To evaluate the safety of minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT) and the exposing and protective skill of recurrent laryngeal nerve (RLN) in MIVAT. Methods A total of 80 patients with thyroid nodules admitted to our hospital from March 2014 to May 2015 were identified. And they were divided into two groups, each group had the same number of patients. 80 patients accepted MIVAT or open thyroidectomy respectively. Results There were no differences in age, the size of nodules, pathological diagnosis, and surgical procedures between the two groups（P＞0.05）. Patients who accepted MIVAT had smaller size of incision, longer operation time. The number of RLN exposed in MIVAT were more than open operation group, but there was no statistical difference（P＞0.05）. There were also no differences in the rates of injury of RLN. Conclusion When treating small thyroid nodule, MIVAT and open thyroidectomy can acquire similar safety effect, but MIVAT acquire smaller size of incision. It is feasible to expose and protect RLN in MIVAT, and the exposing number may be more than open operation. Whether to expose RLN depending on what we find in operation, and there are three common exposing sites.

[Key words]Thyroidectomy; MIVAT; Recurrent laryngeal nerve; Expose; Protect

LIU Chunqing LIU Jian FENG Yanyu WANG Ji JIA Xingdong
Department of General Surgery, Daxing Hospital of Capital Medical University, Beijing 102600, China

[中图分类号]R653

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）03-0028-03

收稿日期：（2015-09-30）