中药内服外敷联合数字减影血管造影引导下脊神经阻滞治疗腰椎间盘突出症45例临床观察

2016-06-17程宗敏孙海涛

河北中医 2016年4期

关键词：神经阻滞腰椎

程宗敏　孙海涛　胡　军　洪　钱

(江苏省连云港市中医院骨伤科，江苏　连云港　222000)

中药内服外敷联合数字减影血管造影引导下脊神经阻滞治疗腰椎间盘突出症45例临床观察

程宗敏孙海涛胡军洪钱

(江苏省连云港市中医院骨伤科，江苏连云港222000)

【摘要】目的观察中药内服外敷联合数字减影血管造影引导下脊神经阻滞治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法将90例腰椎间盘突出症患者随机分为2组。治疗组45例予中药内服外敷联合脊神经阻滞保守治疗，对照组45例予传统的牵引、推拿、理疗、非甾体消炎镇痛药及输液等保守治疗。2组均2周为1个疗程，3个疗程后统计近期疗效，6个月～2年后随访统计远期疗效。结果近期疗效：治疗组总有效率97.8%，对照组总有效率77.8%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组近期疗效优于对照组。远期疗效：治疗组总有效率80.0%，对照组总有效率48.9%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组远期疗效优于对照组。结论中药内服外敷联合脊神经阻治疗腰椎间盘突出症患者临床远近期效果明显。

【关键词】腰椎;椎间盘移位；中药疗法；神经阻滞

腰椎间盘突出症是一种临床常见病，在青年及中老年人中有较高的患病率。劳损及退变是导致该病主要原因。腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘在长期负重、屈曲或暴力打击等病因下，致使其纤维环破损，髓核突出压迫硬膜外组织或脊髓神经根，致使椎间盘周围组织无菌性炎症、坏死等[1]。患者临床多表现为腰痛、下肢放射性疼痛麻木、腰椎活动受限等，病情严重的影响患者生活质量。临床治疗方法很多，传统保守治疗多采取局部理疗、推拿牵引、止痛药及输液等治疗，往往疗效不确切。根据病情也可采取外科手术解除压迫，但外科手术常给患者带来极大恐惧及经济负担。脊神经阻滞术是介于手术治疗和非手术治疗之间的治疗方法，具有创伤小、操作方便、患者痛苦小及症状缓解快等优点。2011-08—2014-06，我们应用中药内服外敷联合数字减影血管造影(DSA)引导下脊神经阻滞治疗腰椎间盘突出症45例，并与传统保守疗法治疗45例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的诊断标准[2]：①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。②常发生于青壮年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。④脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。⑥X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。中医证候分类[2]：①血瘀证，腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质黯紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。②寒湿证，腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。③湿热证，腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。④肝肾亏虚证，腰痠痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

1.1.2入选标准①经影像学资料确诊为单一节段腰椎间盘突出症。②突出节段与患者临床症状相符。③单侧单节段神经根受累。④既往无突出节段手术或保守治疗病史。⑤无微创介入手术禁忌证。

1.2一般资料全部90例均为我院骨科住院患者，随机分为2组。治疗组45例，男25例，女20例；年龄43～68岁，平均(50.7±1.5)岁；病程2个月～5年，平均(1.3±0.7)年；第3～4腰椎(L3～4)椎间盘突出1例，L4～5椎间盘突出25例，L5～第1骶椎(S1)椎间盘突出19例。对照组45例，男24例，女21例；年龄41～67岁，平均(50.8±1.4)岁；病程2个月～5年，平均(1.3±0.6)年；L3～4椎间盘突出1例，L4～5椎间盘突出24例，L5～S1椎间盘突出20例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1治疗组

1.3.1.1DSA引导下脊神经阻滞术患者俯卧位，腹部垫枕，使腰椎生理曲度变直或后凸，有利于穿刺。DSA定位选择最佳穿刺点及穿刺层面，确定皮肤穿刺点后，常规消毒铺巾，用1%利多卡因(安阳九州药业有限责任公司，国药准字H41023059)局部麻醉，22G长针按预先计划穿刺点及穿刺层面穿刺神经根周围，DSA监控进针点角度及深度，确定针尖位置临近神经根。注射造影剂，神经根显影，回抽无脑脊液及血液后，缓慢向神经根位置周围缓慢注入2%利多卡因5 mL、强的松龙(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020824)40 mg，注射用水2 mL，穿刺孔无菌棉球压迫2～3 min，无菌敷贴覆盖。神经根阻滞一般3次为1个疗程，2次治疗间隔≥1周。

1.3.1.2中药内服予通督活血汤。药物组成：黄芪、当归、丹参、赤芍药、泽兰、杜仲、狗脊、苏木、地龙、葛根、鹿角胶各15 g。气滞血瘀证加青皮、陈皮、乳香、没药；风寒湿滞证加附桂、川乌头、薏苡仁、茯苓、白术；湿热痰滞证加防己、牛膝、苍术、黄柏、麦门冬；肝肾亏虚证加黄精、补骨脂、党参。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.1.3中药外敷神经阻滞前后2 d不做。药物组成：红花、川乌头、草乌头、透骨草、伸筋草、海桐皮、乳香、苏木、没药、艾叶、花椒各30 g。日1剂装入布袋中扎紧袋口，布袋约30 cm×30 cm，放入蒸锅中蒸15～20 min，用10～12层纱布制成40 cm×30 cm规格的热敷垫，使用过的热敷垫经消毒后，可重复使用。患者取俯卧或侧卧位，充分暴露患处。操作者戴双层手套(内层为棉纱手套，外层为隔热橡胶手套)，用长镊子将热敷垫从锅内夹起，抖开摊平，加添其他纱布隔热，待垫温度至患者能耐受时，敷于患处。日2次，每次30～40 min。热敷注意事项：热敷前注意检查局部皮肤有无破损、感染、过敏等，禁止在皮肤有病损处进行热敷治疗，热敷过程中，要求护理人员要控制好热敷温度，温度一般为55 ℃左右[3]。热敷完毕，立即用干毛巾擦干药液，嘱患者4 h内不要用清水洗患处，以保持药效。同时指导患者视病情自主活动，如弯腰、左右转动腰部、踢抬患腿、做直立下蹲动作等。

1.3.2对照组根据病情需要给予理疗、按摩、牵引，以及非甾体抗炎镇痛药及输液治疗，包括塞来昔布口服，腰椎推拿，腰椎牵引，甘露醇脱水消肿、活血化瘀药物静脉滴注等

1.3.3疗程2组均2周为1个疗程，3个疗程后统计近期疗效，1年后随访统计远期疗效。

1.4疗效标准治愈：腰腿疼痛、压痛消失，腰部活动功能良好，直腿抬高70°以上，下肢肌力、皮肤感觉、腱反射等恢复正常，患者能恢复工作；显效：腰腿痛明显减轻，腰部活动功能改善，连续服药病情稳定，对原有生活、工作偶有影响；有效：症状、体征有所改善，偶有影响原工作、生活；无效：症状、体征无改善，不能坚持原有工作[2]。

1.5统计学方法所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计数资料率的比较采用χ2检验。

2结果

2.12组近期疗效比较见表1。

表1　2组近期疗效比较　例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组近期总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组近期疗效优于对照组。

2.22组远期疗效比较见表2。

由表2可见，2组远期总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组远期疗效优于对照组。

表2　2组远期疗效比较　例

与对照组比较，*P<0.05

3讨论

腰椎间盘突出症非手术治疗也称保守治疗。常用的方法很多，有中药直接外敷法、各种中西药物内服治疗、针灸治疗、中药外敷熏洗等，甚至单纯卧床休息也是一种方法[4]。手术治疗腰椎间盘突出症经长期发展已较为成熟。手术疗法包括融合术、减压术、后路手术等，不足在于有一定风险且费用较高，手术后也存在复发的可能[5]。此外，还有介于手术和非手术之间的介入治疗，如经皮髓核抽吸术、胶原酶溶解术、椎间盘激光溶核术等，其不足也是有一定风险，且治疗费用也相对较高。关于神经根或脊神经阻滞治疗腰腿痛也较早提出，如何才能实现穿刺位置和深度的准确定位，直接关系到操作安全和临床疗效，目前的临床实践中，有采用穴位注射法[6]，其穿刺部位大多较浅，故对神经根的阻滞作用并不明显，有采用CT定位下神经根阻滞者，辐射量大，不利于推广。而在DSA引导下神经根显影后行脊神经阻滞术，显影清晰，可准确无误地将药物注射于脊神经处，故临床疗效十分显著，且可有效避免误伤神经系统。虽然DSA引导下神经阻滞术随时可取得明显的近期疗效，但是由于病理改变尚未完全消除，故远期疗效仍欠理想。

腰椎间盘突出症属中医学腰痛范畴，病因与先天肾气不足和肾气衰退、劳役伤肾有关。由于肾气不足，肝肾亏虚，加之腰部疲劳过度，气血失充，日久则督脉失养，复受外邪侵袭，闭阻经络，造成气滞、血瘀、寒凝、痰结，着于筋骨，病久入络[7]。其病机为肾精亏虚，督脉瘀滞。治以通督活血、益精填髓法。通督活血汤方中丹参、当归、泽兰、苏术、地龙、赤芍药活血化瘀，消肿止痛,以治标,配伍黄芪补气生血,狗脊、杜仲祛风除湿，补肝肾，强筋骨，鹿角片益精血，填骨髓,以固本。诸药合用入督脉,行下肢,攻补兼施,标本同治,故疗效显著。实践证明，该方可有改善微循环，抗感染，增加局部神经根血与氧的供应，清除炎性介质及致痛因子的运转，调节代谢失调，从而达到治疗的目的[8]。外用中药热敷通过腧穴刺激，激发阳气，使阳气得复，十二经脉得以正常运行，内温奇络，外濡腠理，共同发挥温理奇阳之功效。外敷方中红花、乳香、没药、苏木活血化瘀，消肿止痛;透骨草、伸筋草、木瓜、海桐皮舒筋通络，兼有祛风除湿之功;花椒、川乌头、草乌头温通血脉，散寒止痛，加入艾叶引药入经，增强活血化瘀、舒筋通络、消肿止痛之功。使得非手术疗法治疗时间缩短，为治疗腰椎间盘突出症较好的治疗方法。

观察结果表明，治疗组近远期疗效均明显优于对照组(P<0.05)，说明中药内服外敷加脊神经阻滞治疗腰椎间盘突出症疗效确切，具有一定的推广价值。

参考文献

[1]王铖湘，李黄埔.髓核化学溶解疗法在腰椎间盘突出症患者中的应用价值评估[J].吉林大学学报:医学版，2009，15(22)：88-90.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994:206-207.

[3]罗静.骨科熏洗疗法的护理体会[J].中国骨伤，1996，8(5)：19-20.

[4]孙江涛.李宇卫，沈晓峰，等.腰椎间盘突出症的中医药治疗近况[J].中国中医急症，2015，24(11)：1986-1988.

[5]张军.腰椎间盘突出症手术治疗的研究进展[J].现代诊断与治疗，2015，26(11)：2424-2426.

[6]刘东明.中药与穴位注射综合治疗腰椎间盘突出症80例临床观察[J].中国冶金工业医学杂志，2006，23(5)：591-592.

[7]李志敏.腰椎间盘突出症治疗进展[J].华南国防医学杂志，2004，28(9)：940-941.

[8]李强.通督活血汤治疗腰椎管狭窄症的临床及实验研究[J].中国中医骨伤科杂志，1991,7(4)：18-20.

(本文编辑：董军杰)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.04.013