动态电影排粪造影诊断出口梗阻型便秘的价值*

刘　静， 詹　玮， 廖　欣， 陈佳妮， 胡　建， 程天江， 焦　俊*

(1.贵州医科大学附院 影像科， 贵州 贵阳　550004； 2.贵州医科大学 病理生理学教研室， 贵州 贵阳　550004； 3.安顺市人民医院 影像科， 贵州 安顺　561000)



动态电影排粪造影诊断出口梗阻型便秘的价值*

刘静1， 詹玮2， 廖欣1， 陈佳妮1， 胡建1， 程天江3， 焦俊1*

(1.贵州医科大学附院 影像科， 贵州 贵阳550004； 2.贵州医科大学 病理生理学教研室， 贵州 贵阳550004； 3.安顺市人民医院 影像科， 贵州 安顺561000)

[摘要]目的： 探讨动态电影排粪造影(DFG)诊断出口梗阻型便秘的价值。方法： 收集100例行DFG检查病例的相位摄片法图像和动态电影法截图，计算两种摄片方法诊断出口梗阻型便秘征象(耻骨直肠肌肥厚症、会阴下降、盆底疝、直肠内套叠、肛门括约肌失迟缓、直肠前突、盆底痉挛综合征及骶直分离)的灵敏度、漏诊率和诊所指数及Youden指数，计算各征象的诊断效能，同时记录动态电影法发现新解剖结构紊乱的病例。结果： 与相位摄片法比较，动态电影法在诊断耻骨直肠肌肥厚症、会阴下降、盆底疝、直肠内套叠、肛门括约肌失迟缓具有较高诊断效能和较低的漏诊率；动态电影法发现17例新的解剖结构紊乱，其中盆底后疝16例，直肠后突1例。结论： 动态电影DFG诊断功能性出口梗阻型便秘疾病效果优于相位摄片DFG。

[关键词]肠梗阻； 便秘； 骨盆底； 排粪造影； 动态电影； 相位摄片

排粪造影(defecography, DFG)的传统相位摄片法在某些特定部位的疾病诊断已不能满足诊疗需求[1-2]，早期卢任华就提出“有录像、电影装置更好”的观点，而国内尚无真正的动态电影DFG检查技术，部分“动静态相结合的DFG”仅是最接近动态电影的“快速连续摄片技术”；该法不用精确掌握摄片时间，在盆底痉挛综合症和会阴下降的诊断上具有重要意义[3]。本研究对DFG检查的出口梗阻型便秘病例，同时行相位摄片和动态电影检查，基于动态电影法对相位摄片法进行多种诊断试验评价，探讨动态电影DFG对出口梗阻型便秘诊断的价值。

1材料与方法

1.1对象与检查设备

2010年4月～2013年3月符合要求的DFG检查病例100例，其中男性26例，女性74例，15～79岁，平均(48±15)岁。病例中全部患者均有便秘的病史或临床症状。患者同时采用相位摄片和动态电影DFG摄像方法。检查设备为采用日本东芝全数字化多功能X线透视摄影系统 Ultimax、日本索尼专业数码摄像机 HVR-A1C、日本非线形编辑系统(硬件为Canopus EDIUS NX 视音频编码卡及EDIUS NX视音频接口箱，软件为XD3-EDIT EDIUS广播级编辑软件及加密狗)。

1.2方法

患者检查前1天于禁食或禁止服用助泻剂改变平日排便等药物，检查时选用含黏附剂的高浓度硫酸钡混悬液，造影剂浓度按200%(W/V)配制约1 000 mL，先行钡剂灌肠，钡剂末端达回肠下段，以观察有无盆底疝[4-5]。参考DFG标准体位准备，对每例病案同时用动态电影法和相位摄片法检查并采集影像学资料。按照参考文献[6-7]的 DFG标准进行划线和测量，划线有肛管轴线、耻尾线、耻尾线肛上距(简称肛上距)、耻尾线乙状结肠距(简称乙耻距)及骶直间距，测量项目有肛直角、耻尾线肛上距、耻尾线乙状结肠距或耻尾线小肠距(小耻距)及直肠骶前间距。再根据测量项目进行统计，对出口梗阻型便秘的8大疾病类型做出诊断，基于动态电影法对相位摄片法进行诊断试验评价，针对每例病人采集的两组图像，都经高年资主治以上级别医师采用双盲法进行诊断和评估，均重复3次以上阅片。

1.3观察指标

记录两种摄片方法诊断出口梗阻型便秘的8大疾病类型例数，包括耻骨直肠肌肥厚症(puborectalis muscle hypertrophy，PRMH)、会阴下降(perineum descending，PD)、盆底疝(pelvic floor hernia，PFH)、直肠内套叠(internal intussusceptions，IRI)、肛门括约肌失迟缓(spasmodic contraction of and sphincter)、直肠前突(rectocele，RC)、盆底痉挛综合征(spastic pelvic floor syndrome，SPFS)及骶直分离(sacrum-rectal separate，S-RS)，基于动态电影法对相位摄片法进行诊断试验评价，计算每类疾病的诊断效能；参考相关部位的疾病诊断标准，记录动态电影法发现新解剖结构紊乱的病例。

1.4统计学方法

统计学应用SPSS 19软件和Excel 2007软件进行数据的统计学处理，基于动态电影法对对相位摄片法进行多种诊断试验评价使用灵敏度、漏诊率、诊断指数及Youden指数，当诊断指数<170%提示诊断效能较差，不宜采用；Youden指数越接近1提示诊断价值越大。

2结果

基于动态电影法对相位摄片法进行诊断试验评价结果显示PRMH、PD、PFH、IRI及肛门括约肌失迟缓的诊断指数<170%，漏诊率>30%；IRI和肛门括约肌失迟缓的Youden指数最小(分别为0.52和0.54)，见表1。本研究中动态电影法发现未收入诊断标准中新解剖结构紊乱17例，其中盆底后疝16例，直肠后突1例，见图1。

表1　以动态电影法为基准的相位

注：A、B分别为盆底后疝动态电影法与相位摄片法,C、D分别为直肠后突动态电影法与相位摄片法图1　动态电影法与相位摄片法诊断盆底后疝和直肠后突影像Fig.1　Dynamic movie and phase radiography showing pelvic floor hernia and rectal posterior process

3讨论

目前相位摄片法已不能满足快速发展的诊疗水平，快速排便过程中除需要精细发现盆底解剖结构异常外，还要准确区分盆底排便功能异常，这些均需要将图像的动态观测改成动态记录的图像[8]。有研究发现，快速连续摄片能采集到盆底痉挛是盆底肌群 (主要是耻骨直肠肌) 痉挛改变的整个排粪的过程，可以捕捉到痉挛切迹和肛直角的变化，提高盆底痉挛综合症的确诊率[9]；而从数十幅动态图像中选取一幅能准确测量肛上距的图像，能对PD的定性及定量分析提供准确的资料[10]。本研究试验诊断评结果显示相位摄片法对PRMH、PD、PFH、IRI及肛门括约肌失迟缓的诊断效能较差(<170%)，漏诊率较高(>30%)，提示相位摄片法不适用于这5类疾病的诊断；静态图像漏诊率较高可能是快速单次观察时，无法同时观测多组织的细微改变，且抓拍不及时也无法根据图像做出全面诊断。Youden指数结果提示相位摄片法用在IRI和肛门括约肌失迟缓的诊断价值最小(分别为0.48和0.29)。此外，本研究中动态电影法发现未收入诊断标准中新解剖结构紊乱17例，其中盆底后疝16例，直肠后突1例，参阅以往诊断PFH标准[11]，本次发现部分病人盆腔内容物高于耻尾线、但明显向后突出，仍可压迫直肠上段，故盆底后疝也可致直肠排空困难；另参考RC诊断标准[12]，本次3例病人见直肠后壁呈囊袋状向后下方突出，其中1例深度>6 mm诊断直肠后突；但动态电影法对内脏下垂诊断需谨慎，内脏下垂与PFH最主要的区别在前者是全部盆腔脏器(如小肠、乙状结肠和子宫等)的下缘普遍下垂达到耻尾线以下，DFG在没加做子宫碘油造影和盆腔碘油造影时，诊断内脏下垂并不恰当[13]；此外，诊断中还发现，黏膜相诊断PFH更好，传统文献提到PFH仅出现在力排像，本次发现最有利PFH确诊和测量的却是黏膜相；传统要求的清洁肠道会改变自身的大肠敏感性、肠内压反射和排便习惯，最终影响疾病诊断的准确性；传统要求的大力排便会人为增加盆底松弛型异常征象的出现率，且每增加一次长时间和用力不当的排便动作，必会对今后病人的盆底肌群和其固定系统造成损伤，类似孕育期损伤[14]。

综上，动态电影DFG可提高诊断功能性出口梗阻型便秘疾病的敏感度、降低漏诊率和提高诊断效能，并为医学功能性疾病影像诊断的临床研讨留下动态客观资料。

4参考文献

[1] 利娜, 王虹, 石惠君, 等. 排粪造影对盆底疝的诊断价值分析[J]. 医学理论与实践, 2012(9):1096.

[2] 辛宏伟,徐启怀,陈高宏,等.排粪造影诊断排粪功能障碍的应用[J].医学影像学杂志, 2013(1):160-161.

[3] 周漫天, 向正敏. 动静态结合排粪造影在出口梗阻型便秘诊断中的应用价值[J].现代中西医结合杂志, 2011(1):83-84.

[4] Foti PV, Farina R, Riva G, et al. Pelvic floor imaging: comparison between magnetic resonance imaging and conventional defecography in studying outlet obstruction syndrome[J]. La radiologia medica, 2013(1):23-39.

[5] 王金周. 焦俊. 闫瑞芳，等.便秘患者与正常人排粪造影的对比研究[J]. 贵阳医学院学报， 2009(5):522-526.

[6] 芦中庆.排粪造影X线测量在功能性便秘诊断中的应用价值[J].临床军医杂志, 2015(10):1071-1073.

[7] 尚克中，陈九如. 胃肠道造影原理与诊断[M]. 上海: 上海科学技术文献出版社, 1995:337-353.

[9] 张俊钦. 动静态结合排粪造影在功能性出口梗阻性便秘中的临床应用[J]. 临床医学, 2011(9):120.

[10]宋丽华. 动态排粪造影在诊断及指导治疗功能性出口梗阻便秘中的临床价值[J].按摩与康复医学, 2011(5):13-14.

[11]Alfonso R, Graziella DG, Gianluca G, et al. Role of conventional radiology and MRi defecography of pelvic floor hernias[J]. BMC Surgery, 2013(Suppl 2):53.

[12]Mehmet AB, Ahmet S, Murat G, et al. Significance of defecography and the role of rectocele in constipated patients[J]. Journal of Gastroenterology, 2012(2):40-44.

[13]Dietz HP. Female pelvic floor dysfunction-an imaging perspective[J]. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 2011(2):113-121.

[14]Jina C, Soon SC. An analysis of factors associated with increased perineal descent in women[J]. Journal of the Korean Society of Coloproctology, 2012(4):195-200.

(2016-02-05收稿，2016-04-21修回)

中文编辑： 吴昌学； 英文编辑： 刘华

Value of Dynamic Film Defecography in Diagnosis of Outlet Obstruction Constipation

LIU Jing1, ZHAN Wei2, LIAO Xin1, CHEN Jiani1, HU Jian1, CHENG Tianjiang3, JIAO Jun1

(1.DepartmentofMedicalImaging，theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;2.DepartmentofPathophysiology,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 3.DepartmentofRadiology,People'sHospitalofAnshun,Anshun561000,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the value of dynamic film defecography (DFG) in the diagnosis of outlet obstruction constipation. Methods: Phase radiography image and dynamic cine screenshots were collected from 100 cases of patients undergoing routine DFG examination. The diagnostic efficacy of the two kinds of perturbation methods in diagnosis of some symptoms of outlet obstructive constipation, including hypertrophy of the pubic, perineal descent, pelvic floor hernia, intrarectal invaginate, anal sphincter achalasia, rectocele, spastic pelvic floor syndrome. Meanwhile, the cases of new-finding anatomical structure disorder through dynamic film defecography were recorded. Results: Compared with the phase radiography image method, the dynamic film method had a higher diagnostic efficacy and a lower rate of missed diagnosis in the diagnosis of the patients with hypertrophy of the pubic, perineal descent, pelvic floor hernia, intrarectal invaginate and anal sphincter achalasia. 17 new cases of anatomical structure disorder through dynamic film defecography were found, in which there were 16 cases of pelvic floor hernia and 1 case of rectal posterior process. Conclusion: The film dynamic defecography in diagnosis of functional outlet obstruction constipation disease is better than phase X-ray defecography.

[Key words]intestinal obstruction; constipation; pelvic floor； defecography; dynamic movie; phase radiography

*通信作者E-mail:jiaojuns@hotmail.com

[中图分类号]R445.4

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)05-0587-03

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.05.024

网络出版时间：2016-05-13网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160513.2011.002.html