延续护理应用于进展期肝癌患者服用索拉非尼的效果观察

张静静，董飞波，付丽云

(浙江省宁波市第二医院，浙江宁波　315010)



·社区护理·

延续护理应用于进展期肝癌患者服用索拉非尼的效果观察

张静静，董飞波，付丽云

(浙江省宁波市第二医院，浙江宁波315010)

摘要：目的探讨延续护理对进展期肝癌出院患者服用索拉非尼药物依从性及不良反应的影响。方法将72例服用索拉非尼的晚期肝癌患者按随机数字表分为观察组和对照组各36例，对照组患者给予常规出院指导，观察组患者在常规出院指导的基础上给予延续性护理，比较两组患者的服药依从性及不良反应发生情况。结果观察组和对照组患者服药依从性分别是97.2%和77.8%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组各种不良反应发生率均低于对照组，其中两组腹泻和高血压发生率的差异有统计学意义(P均<0.001)。结论延续护理能有效提高进展期肝癌患者服用索拉非尼的依从性，降低药物不良反应。

关键词：肝肿瘤；索拉非尼；延续护理；依从性；不良反应

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.029

肝癌是严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤之一。在我国，肝癌的发病率为26.68/10万(男性为39.42/10万，女性为13.63/10万)，仅次于肺癌发病率，居全国第2位[1]。进展期肝癌指满足以下任何一个条件的肝癌：东方肿瘤协作组织(ECOG)体能评分1、2分，肉眼可见血管侵犯，出现肝外转移[2]。索拉非尼作为一种小分子激酶抑制剂，具有双重靶向抑制性，可达到抗肿瘤血管生成同时抑制肿瘤细胞增殖的作用，在靶向治疗中具有较好的优势[3-4]。然而，大量患者出院后在服用索拉非尼的过程中出现药物不良反应而需减量治疗或停药[5]。因此，如何管理索拉非尼相关不良反应、提高患者的用药依从性，是临床医护人员亟需探索的问题。延续护理作为出院后的护理延伸，能使以患者为中心的服务延伸至患者家庭，通过电话回访、当面咨询等，真正做到“以人为本，以患者为中心”的连续护理服务。本院通过对进展期肝癌患者口服索拉非尼实施延续护理，有效提高了患者服药依从性，减少了药物相关不良反应的发生率，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象选择2013年3月至2015年3月本院肝科住院的肝癌患者。纳入标准：按《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》或病理学诊断符合进展期肝细胞癌的临床诊断标准，出院后口服索拉非尼超过3个月，意识清楚，患者及家属均知情同意并自愿参加本次研究，家中有固定电话或手机。排除标准：随访期间死亡患者，转院继续治疗的患者，既往有精神病史或意识、听力障碍者，因不能耐受而停药者。将符合纳入标准的72例患者按照随机数字表分为对照组和观察组各36例。入组患者自愿参加《中华慈善总会多吉美患者援助项目》并签署协议，本研究已获得本院伦理委员会批准。两组患者的一般资料见表1，差异无统计学意义(P均>0.05)。

表1　两组患者一般资料比较

注：Child-Pugh分期按积分法，5～6分为A级，7～9分为B级，10～15分为C级；ECOG分期即美国东部肿瘤协作组体力状态评分

1.2方法

1.2.1对照组采用常规出院指导。由责任护士在患者出院时以口头表述的方式告知患者及家属入组中华慈善总会的分子靶向药物—索拉非尼的费用，以及具体优惠政策和操作流程；叮嘱患者索拉非尼药物需口服，每日2次，分别于早餐前l h和晚餐后2 h服用，以温开水送服，服药时至少饮水100 ml，告知门诊复查时间。

1.2.2观察组在对照组基础上给予延续护理。

1.2.2.1成立延续护理小组成立由1名护士长、1名主管护师和1名副主任医师组成的延续护理小组，小组人员均在肝科工作5年以上，均具有良好的沟通、协调能力及团队精神。邀请科室内专职管理索拉非尼药物的1名副主任医师对延续护理小组人员进行培训，培训内容包括索拉非尼药物的适应症、用法用量、作用机制、副作用、服药注意事项等。

1.2.2.2建立健康档案出院前1 d由专职护士详细介绍延续护理相关内容，告知患者本科室电话号码以及联络员姓名，以方便患者及家属的咨询与沟通，并做好信息登记，包括患者一般资料、主管医生、服药开始时间、服用药物剂量、不良反应、联系方式等。

1.2.2.3服药指导出院前1 d由专职护士告知索拉非尼服药注意事项并在出院当日再次确认，告知可能的不良反应以及随时联络的方式。告知不宜用过热的水送服药物，以免高温降低药物的效果，不宜干吞药物，以免药物停留在食管壁，导致食管壁黏膜糜烂坏死。

1.2.2.4随访患者出院后小组成员每月做好电话随访或当面咨询跟踪随访。随访内容包括并发症处理方法指导、心理疏导与支持、饮食指导等。鼓励患者进行双向沟通以及温馨提示患者及家属每4周评价1次肝肾功能检查、甲胎蛋白(AFP)和B超或CT、磁共振成像(MRI)等影像学检查，如果出现Ⅲ级及以上不良反应[6]则减量，不良反应减轻时恢复到原剂量。告知患者做好思想准备，尽可能长的时间内接受足量的索拉非尼治疗，并每月对随访内容做详细的记录。

1.2.2.5不良反应对策每月电话回访以及当面咨询时把不良反应对策告知患者。腹泻：是服药后患者出现最早的全身不良反应。告知患者轻度腹泻不需要调整治疗药物的剂量，可通过饮食调节来缓解，宜食低脂易消化含丰富维生素的食物，鼓励多喝水；严重者按医嘱给予止泻剂控制排便，必要时适当补充液体及电解质；观察大便的次数及性状，行潜血试验，及时发现是否有消化道出血，同时使用胃黏膜保护剂，如蒙脱石散剂等。服用索拉非尼前30 min，口服洛哌丁胺以预防腹泻。手足皮肤反应(HFSR)：用药2～4周后掌跖部位会出现对称性红斑、疼痛、肿胀，常伴有感觉异常(针刺感、热敏感、麻木感)，在温暖的环境中加剧，发生机制可能与索拉非尼直接毒性反应有关[7]。告知患者穿棉袜和软底鞋，避免足部受压；避免皮肤过冷过热和摩擦，不长时间站立和步行，瘙痒时避免挤压抓挠皮疹或热水烫洗皮肤，指导患者使用芦荟液、炉甘石液或含尿素成分的制剂涂抹患处；给予预防性的足疗，对足部皮肤持续增厚或起茧的予修剪脚皮，按摩脚部并在按摩后使用无刺激性保湿霜涂抹，用金银花煮水(1 L清水加干制金银花 20 g 煮沸，待温度降低至40～45℃后浸泡手脚，15～20 min，2 次/d)；用冰块外面包裹毛巾冷敷受损部位，收缩末梢血管，减少药物暴露暂时缓解疼痛。应用尿素乳膏可降低HFSR总体发生率和减轻HFSR发生程度[8],告诉患者口服索拉非尼后即可取10%尿素乳膏涂抹手脚3次/d以预防皮肤反应的发生；如患者不能耐受，可先停药1～2周后再用药或减少药量。高血压：大部分症状在治疗3～4周出现。遵医嘱服用卡托普利、缬沙坦等降压药；低盐清淡饮食，少吃或不吃动物油及内脏，多食新鲜蔬菜水果，粗细搭配，不宜过甜、过咸，吃七八成饱，宜少食多餐；家属配合保证患者休息，保持心情舒畅，自我监测血压。恶心、食欲减退：是服药后常见的胃肠道反应。建议少食多餐，进食清淡、含维生素丰富的食物，忌高脂食品，以免影响药物吸收。口腔溃疡、口腔黏膜炎：指导患者每天饭前及睡前刷牙漱口，保持口腔清洁，禁忌吃硬、冷、热、辛辣食物；必要时用无刺激性口腔清洁剂、洗必泰口腔溃疡贴膜、3%苏打盐水漱口。

1.3评价方法

1.3.1服药依从性采用问卷调查的方式，由相关护理人员对服药3个月的患者进行调查，调查内容包括服药情况、服药态度以及依从服药的相关因素。将患者完全按照医生指导、长期规律用药、定期复诊、用药态度良好、心理状况较好记为完全依从，将患者不能按照医生指导长期稳定用药、经常停药、用药态度消极、心理状况较差记为不依从，介于两者之间记为部分依从[9]。完全依从和部分依从均为依从。

1.3.2不良反应患者不良反应评价采用美国国立癌症研究所常见毒性分级标准3．0版[10]。

1.4统计学方法所有数据使用SPSS 16.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者服药依从性比较见表2。

表2　两组患者服药依从性比较

注：两组依从率比较，x2=6.22，P<0.05

2.2两组患者不良反应比较见表3。

3讨论

3.1服用索拉非尼患者加强护理指导的必要性索拉非尼是目前唯一批准用于治疗进展期肝癌的靶向治疗药物，研究证明生存期较长的进展期肝癌患者对于索拉非尼这一靶向治疗药物反应明显，并且具有某些特异的临床特征[11-12]。服用索拉非尼会出现以皮肤反应、腹泻和高血压为主的并发症，其中以皮肤反应最为常见，发生率高达70%以上，表现为皮疹、皮肤瘙痒等，经适当的护理指导多可自行痊愈，其发病机制与索拉非尼的多靶点作用机制有关[13]。在一项索拉非尼不良反应的研究中发现，患者不良反应的发生情况与护士的护理方式有密切联系[14]。因此，为出院服用索拉非尼的进展期肝癌患者制定切实有效的医疗护理措施，提供延续、专业的护理服务与指导，对减轻患者痛苦、促进疾病康复具有重要意义。

3.2延续护理可有效提高服用索拉非尼进展期肝癌患者的用药依从性有研究证实[15]，延续护理可有效获得患者对医院的安全感、信任感、认同感，对需长期治疗患者的院外治疗起到了重要作用。本研究将延续护理用于出院服用索拉非尼的进展期肝癌患者，有经过专门培训的延续护理小组成员的随访和指导，对于服用索拉非尼的不良反应能针对性地给予预防指导，对于发生不良反应的患者也能及时给予相应的护理措施，增减药物剂量，并鼓励尽可能长的时间内接受足量的索拉非尼治疗。本次研究结果显示，观察组经过积极的延续护理，患者的服药依从性有显著提高，说明延续护理的应用缓解了疾病，同时也缓解了治疗给进展期肝癌患者生活造成的困扰，对患者持续口服索拉非尼有效，从而间接提高索拉非尼在进展期肝癌治疗中的疗效。

3.3延续护理能降低服用索拉非尼进展期肝癌患者的不良反应发生率延续护理不断督促患者在饮食及情绪上的调适，以及药物的配合，对不良反应的发生能够及时预防，对不良反应的发展亦能及时控制；尤其对于腹泻及高血压，饮食、情绪及药物剂量的调整影响较大。本次研究发现，对照组腹泻发生率高达86.1%，观察组腹泻发生率仅为33.3%，显著低于对照组(P<0.001)；对照组高血压，发生率为80.6%，观察组高血压发生率为27.8%，显著低于对照组(P<0.001)；其余不良反应的发生率亦是观察组低于对照组，但差异无统计学意义。

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作者简介：张静静(1972-)，女，本科，副主任护师，护士长.

收稿日期：2015-11-13

通信作者：董飞波，浙江省宁波市第二医院

中图分类号：R473.73

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)05-0480-04

浙江省病理生理学技术研究重点实验室开放基金，编号：201501

宁波市自然科学基金项目，编号：2015A610236