肘关节骨折脱位的稳定性渐次评估与修复

张权 陈文钧 王世龙 汤超亮 张秉文

肘关节骨折脱位的稳定性渐次评估与修复

张权 陈文钧 王世龙 汤超亮 张秉文

【摘要】目的 探讨渐次评估肘关节稳定性，分步修复稳定性结构在治疗肘关节骨折脱位中的意义。方法 对 2005年4月至2012年3月，在我院收治的 41 例肘关节骨折脱位患者进行回顾分析。术前评估，依据影像学评估骨性结构的破坏情况，判定肘关节失稳的主要因素，分主次、先后予以修复；术中评估，骨性结构修复后进行应力试验，评估关节囊韧带损伤情况分别予以修复。术后评估，评估肘关节整体稳定性，决定是否予以肘关节的辅助稳定，并及时予以康复锻炼，随访治疗效果。结果 41 例术前评估认定为复杂孟氏骨折 10 例；恐怖三联征 14 例；经尺骨鹰嘴前脱位9例；单纯冠状突骨折合并脱位 4例；单纯桡骨头骨折合并脱位 4例。术中评估，发现关节囊韧带复合体损伤者 34 例，其中 23 例骨性结构修复后肘关节仍失稳，并对其中的 18 例内外侧韧带损伤者实施修复。术后评估，进行骨性修复与软组织修复后，9 例肘关节存在半脱位倾向与摇摆不稳，需要支具、石膏、克氏针等辅助固定。平均随访 10.4个月，41 例骨折均愈合。依据日本骨科学会（Japanese orthopedic association，JOA）肘关节功能评估表，优者 12 例，良者 19 例，可者 7 例，差者3 例。结论 渐次评估骨折脱位的肘关节稳定性，可以更全面地发现肘关节不稳的影响因素，有针对性地进行修复，从而能更好地恢复肘关节功能。

【关键词】肘关节；尺骨；桡骨；骨折；肘关节脱位

肘关节是一个稳定性要求很高的复杂结构，由前、后、内、外四个柱构成一个稳定环，满足屈、伸、前臂旋转等活动要求，并能够承受提携重物、投掷、劳动、生活料理等诸项活动。当肘关节脱位合并骨折时，往往提示肘关节遭受较高能量的损伤，造成稳定环的多部分破坏。良好重建稳定环的结构，恢复肘关节的功能与稳定性破坏的充分评估密不可分。诸多文章分析了肘关节骨折脱位的种类与治疗方法[1-9]，尚未见有人对该类患者肘关节的稳定性作一系统评估。2005年4月至2012年3月，我院经治 41 例肘关节骨折-脱位患者，术前、术中、术后分别对肘关节稳定性进行了评估。现回顾分析如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 41 例。其中男 24 例，女 17 例。年龄 21～62 岁，平均 36.2岁。受伤原因为：车祸伤 19 例，坠落伤 7 例，摔倒 14 例，殴打1例。手术时间为伤后3～45 天。本组 41 例，术前、术中、术后，均对肘关节稳定环的损伤状况进行了评估。本组 41 例随访6～24 个月，平均 10.4个月。

术后进行辅助肘关节功能康复锻炼。按照日本骨科学会（Japanese orthopedic association，JOA）肘关节功能评价法，定期随访，对疼痛、日常动作与肌力、屈伸活动度与旋转度、动摇性、畸形等作出评估。≥90 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，＜69 分为差。

二、评估方法

1.术前评估：依据 X 线、CT 平片及三维重建等影像学资料，评估稳定环的骨性结构损伤状况，主要关注尺骨鹰嘴、滑车切迹、冠状突、桡骨小头、肱骨小头、肱骨髁等的结构完整性，根据骨折-脱位现状归组分类。依据影响稳定性的情况确立治疗方案。

2.骨修复顺序：先恢复肱尺关节，使用 LCP、Synthes 尺骨近端解剖钢板、克针张力带钢丝等修复近端骨折（包括尺骨鹰嘴骨折）；以空心螺钉等修复冠状突（包括再造），最后修复桡骨头，根据骨折类型分别以螺钉固定或小钢板固定。

3.术中评估：骨性连接修复后，活动肘关节检查有无脱位与半脱位，视野内探查有无关节囊韧带复合体损伤。进而在 C-arm 透视下行应力试验：内侧张力、外侧张力，判断是否需要行缝合修复或锚钉修复。

4.术后评估：通过活动肘关节或透视观察肘关节是否存在肘关节摇摆不稳、肱尺分离、桡骨头半脱位等不稳定现象。确定是否用克氏针、石膏、铰链式支具辅助治疗。

结 果

一、评估结果

1.术前评估结果：复杂孟氏骨折者 10 例；恐怖三联征者 14 例；经尺骨鹰嘴前脱位者9例；单纯冠状突骨折合并脱位者 4例；单纯桡骨头骨折合并脱位者 4例。

2.术中评估结果：关节囊韧带复合体损伤者34 例。其中骨性结构修复后肘关节后仍有失稳表现者 23 例，18 例进行了内/外侧韧带损伤的修复。尺骨鹰嘴骨折钢板固定者 18 例，克氏针张力带钢丝固定者 4例；冠状突骨折螺钉固定者 13 例，用髂骨快重建冠状突者3 例，缝合与钢丝绑缚者 4例；桡骨头骨折钢板固定者9例，螺钉固定者 12 例。

3.术后评估结果：骨性修复与软组织修复后，9 例仍有肘关节半脱位倾向与摇摆不稳，需行支具、石膏、克氏针等辅助固定。

本组 41 例随访期间，骨折均愈合。依据 JOA肘关节功能评估表，优 12 例，良 19 例，可 7 例，差3 例。

二、典型病例

例1（图1）：男，22 岁，高处坠落伤至左肘肿胀疼痛伴活动受限。术前评估（图 1a）：尺骨鹰嘴粉碎骨折。滑车切迹内陷，上尺桡关节结构完好，尺骨骨折远端前脱位，诊断为“经尺骨鹰嘴骨折前脱位”。术中探查发现外侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL）复合体在外侧髁处撕裂（图 1b）。直视下复位尺骨鹰嘴，恢复解剖结构，解剖锁定钢板固定。锚钉修复 LCL 复合体，C 型臂机透视下进行应力试验提示结构稳定（图 1c，d）。术后悬吊 2周开始功能锻炼。术后1年骨折愈合良好，关节功能90 分，取出内固定（图 1e～i）。

例 2（图2）：男，38 岁，跌倒至右肘关节肿胀疼痛。术前评估（图 2a）：右肘关节脱位，冠状突骨折，桡骨头骨折，内外髁见撕脱骨折块，诊断为“恐怖三联征”。术中评估（图 2b）：截断尺骨鹰嘴，见桡骨头骨折（Mason，type II）；冠状突粉碎性骨折（Ragan & Morrey，type II）；内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）复合体及 LCL 复合体分别从内、外髁撕脱下来。直视下复位冠状突，钢丝绑缚；直视下复位桡骨头，2枚螺钉固定；复位尺骨鹰嘴，克氏针张力带钢丝固定；锚钉修复内、外侧韧带复合体（图 2c）。术后评估：应力试验与屈肘运动提示肘关节稳定。悬吊 4周后，辅导功能锻炼。术后 6 个月，骨折完全愈合（图 2d），肘关节功能接近正常（图 2e，f），JOA 92 分。

例3（图3）：女，24 岁。车祸致多发伤、多发骨折。因救治脑外伤等 6 周后来我科治疗。术前评估（图 3a）：尺骨滑车切迹骨折、尺骨中上段骨折，上尺桡关节分离，桡骨前脱位。诊断为“伴前脱位的Monteggia 损伤”。术中评估（图 3b）：后正中入路，复位固定尺骨干后，再复位尺骨鹰嘴与切迹关节面，克氏针与锁定解剖钢板固定。应力试验与屈伸肘关节、旋转前臂提示肘关节稳定。铰链支具辅助下功能锻炼，随访8个月，骨折完全愈合（图 3d），JOA 肘关节功能 85 分（图 3c）。但由于左肩畸形愈合，影响了肩肘的协调运动。

图1　经尺骨鹰嘴骨折前脱位a：术前 X 线片，尺骨鹰嘴骨折，前脱位；b：术中照片，翻转骨折之鹰嘴，见 LCL 于外髁处撕脱；c～d：术中透视；e～f：术后1年X 线片，肘关节结构完全恢复正常；g～h：肘关节功能状况；i：内固定取出后图2　肘关节恐怖三联征 a：术前 X 线片肘关节后脱位伴冠状突、桡骨头骨折；b：术中照片，截断鹰嘴并翻转，见 LCL、MCL 撕脱，冠状突、桡骨头骨折；c：术中透视下评估肘关节稳定性，并修复韧带；d：术后 6 个月X 线片，肘关节结构完全恢复正常；e～f：肘关节功能状况Fig.1 Transolecranon fracture-dislocation of the elbow a: Preoprative X-ray,ulna olecranon fracture with anterior dislocation； b: A photo in operation,LCL torn off from the lateral condyle was seen while the broken olecranon was turn over； c-d: Films of C-arm in operation； e-f: X-ray1 year after the operation,the structure of the elbow joint recovered normally； g-h: Function condition of the elbow joint； i: Hardware was removedFig.2 Elbow joint terrible triad injury a: Preoperative X-ray: backward dislocation with radium head fracture and coronoid process fracture； b: A photo in operation（Olecranon was cut and turn over）: LCL &MCL were torn off,radium head and coronoid process broken； c: C-arm of the elbow joint after the bony structure and LCL & MCL were repaired； d: X-ray of a recovered elbow 6M post the operation； e-f: Normal function of the elbow joint

讨 论

肘关节骨折脱位的治疗在于恢复肘关节的稳定性，因此充分评估肘关节稳定环的损伤状况十分必要。哪些结构受损？哪些结构须修复？先修复哪些结构？哪些结构不须修复？其答案都是建立在对稳定性的评估。然而由于肘关节结构的复杂性及创伤的严重性，很难一次性评估充分。尤其是软组织部分的评估，由于骨折的存在，更缺少有效手段。既往诸多学者处理该类损伤，往往仅注重骨性结构的修复[10]，而忽略软组织的修复也是基于此。对骨性结构进行评估并修复的依据是 X 线与 CT的检查结果。骨性结构对肘关节的稳定性起主导作用，在脱位骨折患者中，稳定环的几个部分常常同时受累，但尺骨近端尤为重要。尺骨近端的滑车切迹几乎包容了 180°的滑车。这种闭式结构提供了肘关节稳定的主要因素[11]。冠状突与鹰嘴突构成卡槽，限制了肱骨的前滑与后移。另外，尺肱关节还在肘关节内翻、外翻及前臂旋转时起重要的稳定作用。尸体研究证实，切除1/4的尺骨鹰嘴，外翻应力减少50％，内翻应力减少不明显；直到截骨水平在冠状突水平，在完全伸直和屈肘90°时分别承受55％与75％的内翻应力[5，12]。因此，须充分评估尺骨近端的损伤状况，并在术中首先修复它的解剖学结构。当尺骨近端解剖学恢复后，肘关节的稳定性大半得以恢复。本组 53.7％（22/41）的患者属于此种情况，首先进行了尺骨鹰嘴的钢板或克氏针张力带钢丝固定。

图3　前脱位的孟氏骨折 a：术前 X 线片和 CT，尺骨鹰嘴骨折，尺骨干骨折，肱-尺、桡-尺关节脱位；b：术中透视，骨折修复后肘关节稳定；c：术后8个月功能状况；d：术后8个月 X 线片，肘关节结构完全恢复正常Fig.3 Case of complicated Monteggia fracture a: X-ray & CT pre-operation: ulnar olecranon and shaft broken with H-U,R-U dislocation； b: C-arm after the fracture was treated without instability left； c:8M later,the function of the elbow recovered well； d: The broken bone healed well after8 months

冠状突既是肱尺关节的固有结构部分，起着载托髁前部，使其不向前滑移的作用。同时其基底部又是 MCL的前束附着点。大块的冠状突骨折还会累及肱肌的附着点[6]。因此，对于 II型以上的冠状突骨折，必须予以修复。实际工作中，术后出现肘关节半脱位或后脱位者，往往是冠状突未修复或修复不充分所致。本组 20 例累及冠状突损伤者，均进行了不同形式的修复。

肱骨小头和桡骨头的完整性，是应对外翻应力的重要辅助稳定结构（约占 30％），同时又是前臂应力的传递轴（约占 60％）。在肘关节骨折脱位中多累及桡骨头[5]。在恢复肱尺关节结构后，可通过修复和再造桡骨头来恢复桡骨支撑。微型钢板和螺钉的问世，使得很多桡骨小头骨折可以通过复位固定得以修复。本组 51.2％（21/41）桡骨头骨折患者通过钢板、螺钉固定修复。对于桡骨头缺如或桡骨头的严重粉碎骨折者，桡骨头置换不失为一种好的方法[13-14]。

术中稳定性的评估是骨性修复后的主要步骤，既可检验骨性修复的即刻效果，又可分析关节囊-韧带复合体的损伤状况。一方面通过术野直接观察内、外侧副韧带的完整性；另一方面可通过 C 型臂透视下作应力试验来评估。本组 41 例，术中发现 34 例存在较重的关节囊韧带复合体的损伤，占82.9％。本组 23 例应力实验结果提示存在肘关节不稳，其中 18 例进行了韧带修补。目前，学界对于关节囊-韧带复合体的修复尚未引起足够重视，不少学者认为软组织平衡在维护肘关节稳定中的作用远不及骨性结构，因此往往在完成骨性修复后便关闭术野。实际上，MCL 在不同的屈肘度数下，承受了1/3～1/2的外翻应力，同时在防止肘关节后脱位中也起一定作用[5，9]。LCL 复合体提供内翻与后外侧旋转的拮抗协调，一旦损伤会引起肘内翻不稳与后外旋转不稳[8]。因此，对于肘关节骨折-脱位者，仅仅关注骨性结构修复远远不够。

术后稳定性评估是对骨性修复、软组织修复后的再次评估。由于创伤的严重与手术的局限性，术后的体检或透视可以发现部分患者肘关节存在半脱位倾向或摇摆不稳。此时，通过石膏或支具的补救辅助，仍能获得最终的肘关节稳定。本组 41 例中，9 例（21.9％）术后评估发现其肘关节仍存在不稳者，通过辅助固定而完成最终治疗。铰链式支撑支具是目前较为推崇的一项治疗手段，早期可以将肘关节固定在所需要的位置，维持肘关节稳定，此后可按需求调整固定与活动域，满足功能康复训练需求[15]。

经过上述对肘关节稳定性的渐次评估与相应处理，多数患者能获得理想治疗效果。本组优良率达75.6％（31/41），仅 10 例疗效欠理想。因此，肘关节骨折-脱位虽然是一种严重的创伤，其对稳定环的损伤可以通过术前、术中、术后渐次进行评估，进而得以恰当治疗，可以最大程度的修复其稳定性，恢复肘关节功能。

参 考 文 献

[1]Ring D,Quintero J,Jupiter JB.Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head.J Bone Joint Surg Am，2002,84A（10）:1811-1815.

[2]Cohen MS.Fractures of the coronoid process.Hand Clin,2004，20（4）:443-453.

[3]俞光荣,饶志涛,张世民,等.肘关节“恐怖三联征”合并尺骨鹰嘴骨折的手术治疗.中华骨科杂志,2008,28（7）:557-562.

[4]Mortazavi SM,Asadollahi S,Tahririan MA.Functional outcome following treatment of transolecranon fracturedislocation of the elbow.Injury,2006,37（3）:284-288.

[5]David R,Jesse BJ.Current concepts review-fracture-dislocation of the elbow.J Bone Joint Surg Am，1998，80（4）:556-580.

[6]Ring D,Horst TA.Coronoid Fractures.J Orthop Trauma,2015，29（10）:437-440.

[7]Mouhsine E,Akiki A,Castagna A,et al.Transolecranon anterior fracture dislocation.J Shoulder Elbow Surg,2007,16（3）: 352-357.

[8]Mathew PK,Athwal GS,King GJ.Terrible triad injury of the elbow: current concepts.J Am Acad Orthop Surg,2009,17（3）: 137-151.

[9]Sojbjerg JO,Ovesen J,Nielsen S.Experimental elbow instability after transection of the medial collateral ligament.Clin Orthop,1987,218:186-190.

[10]Wong JC,Getz CL,Abboud JA.Adult Monteggia and Olecranon Fracture Dislocations of the Elbow.Hand Clin，2015,31（4）:565-580.

[11]Wadstrom J,Kinast C,Pfeiffer K.Anatomical variations of the semilunar notch in elbow dislocations.Arch Orthop Traumatic Surg,1986,105:313-315.

[12]Morrey BF,An KN.Articular and ligamentous contributions to the stability of the elbow joint.Am J Sports Med,1983,11: 315-319.

[13]Chapman CB,Su BW,Sinicropi SM,et al.Vitallium radial head prosthesis for acute and chronic elbow fractures and fracture dislocations involving the radial head.J Shoulder Elbow Surg,2006,5（4）:463-473.

[14]Doornberg JN,Parisien R,van Duijn PJ,et al.Radial head arthroplasty with a modular metal spacer to treat acute traumatic elbow instability.J Bone Joint Surg Am,2007,89（5）: 1075-1080.

[15]Maniscalco P,Pizzoli AL,Renzi Brivio L,et al.Hinged external fixation for complex fracture-dislocation of the elbow in elderly people.Injury,2014,45（Suppl 6）:S53-57.

（本文编辑：李贵存）

Gradual stability evaluation and repairment of the elbow joint fracture-dislocation

ZHANG Quan,CHEN Wenjun,WANG Shi-long,TANG Chao-liang,ZHANG Bing-wen.Department of Orthopaedics,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai,200040,PRC

【Abstract】Objective To discuss the significance of evaluating the gradual stability of the elbow joint with fracture-dislocation and repairing the bone and soft tissue structure step by step.Methods A total of 41 patients with elbow fracture-dislocation,treated in our hospital from April 2005 to March 2012,were studied retrospectively.Before the operation,the bone structure was evaluated according to the iconography to determine which type of injury was the main factor causing the instability and the operation plan was made.During the operation,the stress test was performed to evaluate the capsular ligament injury when the fracture was treated.The elbow stability was evaluated again after the operation to make sure whether it needed an assistant instrument and when to perform the function training.Results All 41 patients were evaluated before the operation according to the iconography.Ten cases were of complicated Monteggia fracture,14 cases were terrible triad injury，9cases were transolecranon anterior dislocation,4cases were coronoid process fracture with dislocation,and 4cases were radium head fracture with elbow dislocation.Thirty-four cases were found capsular ligament complex injury during the operation.Twenty-three cases were still instable after the bone structure was repaired and 18 cases among them got collateral ligament repaired.After the operation，9cases were instable and got assistant fixation with brace,plaster or K-wire.The average follow-up time was 10.4months.All fractures were healed.According to the JOA Evaluation Sheet,12 cases were excellent,19 cases were good,7 cases were fair and3 cases were poor.Conclusions Gradual evaluation of the stability of the elbow joint fracture-dislocation can help to find factors causing instability and further get better function.

【Key words】Elbow joint； Ulna； Radius； Fractures,bone； Dislocation,elbow joint

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.003 中图分类号：R684

作者单位：200040 上海，复旦大学附属华山医院骨科

收稿日期：（2015-04-28）