胸椎转移瘤硬膜外脊髓压迫症后路减压内固定术生存预后因素分析

蒋伟刚 刘耀升 汤传昊 杨绍新 周诗国 刘蜀彬

. 论著 Original article .

胸椎转移瘤硬膜外脊髓压迫症后路减压内固定术生存预后因素分析

蒋伟刚 刘耀升 汤传昊 杨绍新 周诗国 刘蜀彬

【摘要】目的 探讨影响脊柱转移瘤硬膜外脊髓压迫症（metastatic epidural spinal cord compression，MESCC）后路减压内固定术的生存预后因素。方法 选择 2006年1月至2014年12月于解放军 307医院骨科接受后路减压内固定术的胸椎 MESCC 患者 72 例。收集每例患者性别、年龄、术前美国东部肿瘤协作组（Eastern cooperative oncology group，ECOG）评分、Tokuhashi 评分（包括原发肿瘤特点、术前卡氏评分、内脏转移、脊柱外骨转移、脊柱转移瘤数目和 Frankel 分级）、确诊原发肿瘤和脊柱转移的间隔期、运动障碍出现的时间、受累椎体分布、连续性、病理性骨折、术后行走状态和术后辅助放化疗等数据。运用单因素 Kaplan-Meier 法分析各暴露因素组的生存状况并绘制生存曲线，采用多因素 Cox 比例风险模型筛选胸椎 MESCC 后路减压内固定术独立的生存预后因素。结果 随访结束时，72 例中 62 例死亡，10 例仍存活，中位生存期 7.45（0.3～91.9）个月。5例（7％）术后1个月内死亡，47 例（65％）术后1年内死亡，55 例（76％）术后 2年内死亡。单因素分析显示，年龄＜65 岁、术前 ECOG 评分＜2分、Tokuhashi 评分＞8分、确诊原发肿瘤和脊柱转移的间隔期＜24 个月、术后可行走和术后辅助放化疗的 MESCC 患者生存期均明显延长（P＜0.05）。多因素Cox 比例风险模型分析显示 Tokuhashi 评分、年龄、和术后行走能力是影响 MESCC 减压内固定术后生存的独立预后因素。结论 Tokuhashi 评分能很好地反映 MESCC 患者的生存预后情况，同时年龄、术后行走能力也是影响胸椎转移瘤 MESCC 后路减压内固定术后生存的独立预后因素。

【关键词】骨肿瘤；胸椎；脊髓压迫症；减压术，外科；预后

脊柱转移瘤硬膜外脊髓压迫症（metastatic epidural spinal cord compression，MESCC）是脊柱转移瘤最严重的并发症之一，它是指恶性肿瘤转移到脊柱和（或）硬膜外间隙而引起或即将引起的继发性脊髓压迫症，70％的 MESCC 发生于胸椎。患者早期可能存在背部局部疼痛，病情进展可出现四肢的放射痛，四肢无力麻木等神经功能障碍，严重者可出现运动感觉障碍，扩约肌功能障碍等。临床上发现，患者一旦发生瘫痪，其运动功能很难完全恢复[1]。

MESCC 患者的预期生存期较短，文献报道为2～6 个月[2]，对于能够长期生存的患者，MESCC的局部控制十分重要。不同预后的患者治疗方案也有所差异：对于生存期较短的患者，应当避免激进的手术治疗，而以缓解疼痛、改善生活质量为主；对于生存期较长预后较好的患者，应进行积极治疗减轻肿瘤负荷。因此，及时准确地判断预后对于治疗方案的选择十分重要。本研究回顾性分析 72 例MESCC 患者的临床及影像学等相关资料，筛选可能影响 MESCC 胸椎后路减压内固定术的生存及预后的相关因素。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）转移瘤诊断明确，主要病变椎体位于胸椎；（2）存在以下任何一项或多项临床症状者：① 负重后局部疼痛或放射性疼痛并进行性加重；② 感觉功能损害并进行性加重；③ 运动功能损害并进行性加重；④ 括约肌功能损害；（3）影像学证实存在不同程度的脊髓压迫；（4）接受胸椎MESCC 后路减压椎弓根钉棒系统内固定术，术后伴或不伴有辅助放化疗者。

2.排除标准：（1）原发性脊柱恶性肿瘤患者；（2）硬膜内或髓内病变；（3）转移瘤病灶曾行手术或放射治疗；（4）失访。

二、一般资料

共纳入 2006年1月至2014年12月于解放军307医院接受治疗的 72 例（155 椎）胸椎 MESCC 患者，其中男 39 例，女 33 例，平均年龄 56（32～79）岁。原发肿瘤来源于肺癌 29 例（40％），乳腺癌15 例（21％），肝癌 5例（7％），食管癌 5例（7％），肾癌 6 例（8％），前列腺癌3 例（4％），甲状腺癌2例（3％），未知 7 例（10％）；受累椎体数目与分布：31 例单一胸椎受累，25 例 2节胸椎受累，16 例3 节或3 节以上胸椎受累；22 例（46 椎）受累椎体位于上胸椎（T1～5），47 例（95 椎）位于下胸椎（T6～12），3 例（14 椎）上下胸椎均受累。Tokuhashi 评分 0～8分 38 例，9～11 分 22 例，12～15 分 12 例（图1）。

图1　患者，男，59 岁，肺癌 T10、T12椎体转移 a～b：后路减压内固定手术前；c：术后Fig.1 A 59-year-old male,posterior decompression and internal fixation surgery with lung cancer metastases of T10and T12a-b: Preoperatively； c: Postoperatively

三、手术方法

经放疗科、肿瘤内科及脊柱外科医生会诊后共同决定行胸椎后路椎板切除椎管减压钉棒系统内固定术。手术取后正中入路切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，钝性分离椎旁肌，显露棘突、椎板及椎弓根，以胸椎椎板与横突交界处上缘为椎弓根螺钉进钉部位，开路钻孔，测深后拧入相应长度的椎弓根螺钉若干枚，C 型臂机定位确认后，将各椎弓根钉用杆连接固定，并拧入固定尾帽，咬除相应椎体的棘突及椎板，给予充分椎管减压，两连接杆用横连器固定，生理盐水冲洗后，明胶海绵覆盖硬脊膜表面，放置引流管1根。检查无明显出血，清点纱布器械无误，逐层缝合切口。

四、评估方法

患者身体一般状况采用卡氏评分（Karnofsky performance scale，KPS）评估。所有患者均统计性别、年龄、Tokuhashi 评分、手术前后视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、手术前后 Frankel 分级、术前美国东部肿瘤协作组（Eastern cooperative oncology group，ECOG）评分、确诊原发肿瘤和脊柱转移的间隔期、运动障碍出现的时间、受累椎体数目、节段分布、连续性、病理性骨折、术后辅助放化疗等情况。疼痛评估采用 VAS 评分，设定术后VAS 评分改善＞2分者为疼痛缓解；神经功能损伤评估采用 Frankel 评分进行分级，设定 Frankel A～C级不能行走，D、E 级可行走。

五、统计学分析

采用 SPSS 16.0 软件进行统计学处理。采用配对非参数检验分析手术前后 VAS 评分和 Frankel 分级的变化。Tokuhashi 评分预测生存期与实际生存期分析采用 Kappa 一致性检验。采用 Kaplan-Meier 法分析各评估因素的生存率，同时绘制生存曲线，采用Log-Rank 检验比较组间生存率差异。单因素分析中生存率差异有统计学意义的评估因素进入 Cox 比例风险模型，筛选预后因素。检验水准 α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、随访结果

截至随访结束（2015年5月 31 日），62 例死亡，10 例仍存活，中位生存期 7.45（0.3～91.9）个月。5例（7％）术后1个月内死亡，47 例（65％）术后1年内死亡，55 例（76％）术后 2年内死亡。

二、疗效分析

手术前后，VAS 评分中位数从术前 5分降至术后 2分，差异有统计学意义（Z=-7.149，P＜0.05）。在生存期＞1个月的 67 例患者中，术后 4周 Frankel分级改善差异有统计学意义（Z=-3.053，P＜0.05），33 例术前无法行走的患者中，13 例（18％）术后获得行走能力。

三、生存分析

Kaplan-Meier 法对各评估因素进行单因素分析，各评估因素组间生存率差异采用 Log-Rank 检验。结果显示年龄、术前 ECOG 评分、Tokuhashi 评分、确诊原发肿瘤和脊柱转移的间隔期、术后行走能力、术后辅助放化疗明显影响 MESCC 患者生存期（P＜0.05）（表1）。

表1　72 例胸椎 MESCC 患者评估因素与预后的关系Tab.1　Relation of evaluation factors and prognosis of 72 patients with thoracic MESCC

四、Tokuhashi 评分预测生存期的有效性分析

如表2所示：37 例（60％）Tokuhashi 预期生存期＜6 个月；18 例（29％）Tokuhashi 预期生存期 6～12 个月；7 例（11％）Tokuhashi 预期生存期＞12 个月。三组患者实际中位生存期分别为 4.1个月（95％CI3.5～5.4）、12.7 个月（95％CI 11.2～19.5）、28.7 个月（95％CI 13.9～63.3），P＜0.001，差异有统计学意义，生存曲线见图2。Kappa 一致性检验表明Tokuhashi 评分预测生存期与实际生存期相符（U= 5.159，P＜0.05），差异有统计学意义。

对单因素分析差异有统计学意义的指标进行多因素分析，经 Cox 比例风险模型筛选后按 Wald 值由大到小依次为：Tokuhashi 评分、年龄、术后行走能力（表3），总生存曲线见图3。

表2　62 例死亡患者实际生存期与预期生存期比较（例）Tab.2　Comparison of real survival and expected survival of 62 died patients（case）

图2　不同Tokuhashi 评分组的生存曲线Fig.2 Survival curves of different Tokuhashi score groups

表3　72 例 MESCC 患者预后因素 Cox 回归分析结果Tab.3　Cox regression analysis of prognostic factors of 72 patients with MESCC

图3　72 例胸椎 MESCC 患者生存曲线Fig.3 Survival curves of 72 patients with thoracic MESCC

讨 论

脊柱转移瘤一经发现，患者往往处于肿瘤晚期，因此治疗的目的主要是保护和改善神经功能，减轻疼痛，改善患者生活质量，提高生存期。手术治疗 MESCC 一直存在很多争议，早期研究对比单纯减压术和单纯放疗的预后没有明显差异[3]，随后Patchell 等[4]在 123 例随机对照研究中证实手术联合放疗的预后要明显优于单纯放疗。目前，常用的手术方式包括全脊椎切除和减压内固定。研究表明，全脊椎肿瘤切除可以解除脊髓受压、降低肿瘤负荷，对于单一椎体转移可以实现完全切除，延长生存期，但该术式操作难度大，晚期肿瘤患者通常难以耐受，术后并发症发生率、早期死亡率较高[5-7]，后路减压内固定术是目前 MESCC 外科治疗中最常用的术式，韩秀鑫等[8]在一项研究中指出减压内固定术后患者疼痛明显缓解，VAS 评分由术前（8.07±0.67）分降至术后（3.69±1.45）分，Frankel分级改善率达 57％。Chong 等[9]在一项纳入 105 例接受减压内固定的 MESCC 患者的回顾性分析中指出，Frankel 分级改善率为 20％，且 KPS 评分＞70 分的患者预后较好。Kato 等[10]在一项纳入 135 例样本的回顾性分析中指出，减压内固定术后患者步行功能改善率达 50％。本研究中 59 例（82％）疼痛缓解，67 例生存期＞1个月的患者中，22 例（33％）术后 4周 Frankel 分级得到提高，33 例术前无法行走的患者中，13 例（40％）术后获得行走能力。

脊柱转移瘤的预测预后研究的目的是：（1）避免过度医疗，规避手术风险；（2）在患者健康恶化之前，合理选择治疗模式；（3）明确风险因素，降低激进性手术后并发症发生率；（4）为干预性治疗的选择提供依据[11]。明确 MESCC 手术治疗的预后因素，制定合理有效的预后评分系统可以帮助医生选择最佳的治疗方案。目前，脊柱转移瘤最常用的预后评分系统是修订后的 Tokuhashi 评分和 Tomita 评分。1990年，Tokuhashi 等[12]最早提出脊柱转移瘤预后评分系统，即 Tokuhashi 评分，2005年，Tokuhashi 等[13]对该评分系统进行了一次修订。该评分系统包含了 6 个预后因素（原发肿瘤类型、术前 KPS 评分、内脏转移、脊柱外骨转移、脊柱转移瘤数目和Frankel 分级）。2001年，Tomita 等[14]提出了新的评分系统，即 Tomita 评分，2009年，Kawahara 等[15]对此评分系统进行了修订，该评分系统包含了3 个预后因素（原发性肿瘤，内脏转移，骨转移）。多项研究证实，修正后的 Tokuhashi 评分和 Tomita 评分能有效预测脊柱转移瘤预后[16-17]，但 Oliveira 等[18]指出对于 MESCC的预后评价，Tokuhashi 评分系统也存在局限性。Popovic 等[19]综述了之前所有预测评分系统（Bauer、修正 Bauer、Tokuhashi、修订 Tokuhashi、Tomita，van er Linde 和 Sioutos 评分系统），认为目前没有一个评分系统适用于所有类型的脊柱转移瘤。笔者认为，建立一个完善的预后评估系统，除了身体一般状况、临床表现、影像学资料外，实验室指标也应当被纳入脊柱转移瘤预后预测研究中[20]。本研究中，Tokuhashi 评分预测生存期与实际生存期获得了较好的一致性（P＜0.01），但 Tokuhashi 评分预期生存期在 6～12 个月组中患者实际中位生存期为12.4个月，出现这一结果的原因可能有两个：（1）样本量较小（n=18）；（2）手术及辅助治疗可能通过改善神经功能、提高生活质量延长生存期。目前普遍认为 Tokuhashi 评分 0～8分的 MESCC 患者不宜进行手术治疗，9～11 分的患者可以采用姑息性手术，12～15 分的患者可以考虑全脊椎切除术。本组术后早期死亡率为 7％（5例），5例 Tokuhashi 预测生存期均＜6 个月，除了病情较重以外，手术可能也是加速患者死亡的原因之一。

本研究中单因素分析表明年龄、术前 ECOG 评分、Tokuhashi 评分、确诊原发肿瘤和脊柱转移的间隔期、术后行走能力、术后辅助放化疗可以明显影响 MESCC 减压内固定术后生存期，Eap 等[21]在一项纳入 260 例脊柱转移瘤患者的研究中进行单因素分析证实，除 Tokuhashi 评分外，年龄和确诊原发肿瘤和脊柱转移的间隔期也是重要的预后因素，但该研究未进行多因素 Cox 回归分析。关于神经功能状况是否影响 MESCC 生存期也存在很多争议，Tokuhashi 等[22]认为神经功能影响脊柱转移瘤患者预后生存期，而 Tomita 等[23]认为瘫痪状态本身并不直接影响生存期，而瘫痪后的护理水平和患者精神心理状态影响患者的生存期。辅助放化疗对于肿瘤局部控制和缓解疼痛具有重要作用，但对于生存期的影响尚无统一定论，李彦等[24]进行的一项回顾性研究指出放射治疗和全身性化疗可以显著提高患者生存期，本研究中单因素分析中辅助放化疗明显影响患者生存期，但无法进入多因素 Cox 回归分析。

在本研究中多因素 Cox 回归分析表明 Tokuhashi评分、年龄、术后行走能力是 MESCC 减压内固定术的生存预后因素。综合考虑多种预后因素可以帮助临床医生更好地制定治疗策略，避免对患者造成不必要的身体创伤和经济负担，对具有手术指征和手术要求，但预后较差的患者，施行姑息性手术时应充分交代手术拟解决的问题，避免患者对手术效果期望值过高。

参 考 文 献

[1]刘蜀彬,刘耀升,李鼎峰,等.脊柱转移瘤瘫痪状态与影像学特征相关因素分析.中国骨肿瘤与骨病杂志,2010,9（4）: 299-302.

[2]Moon KY,Chung CK,Jahng TA,et al.Postoperative survival and ambulatory outcome in metastatic spinal tumors: prognosticfactor analysis.J Korean Neurosurg Soc,2011，50（3）:216-223.

[3]Tokuhashi Y,Matsuzaki H,Oda H,et al.A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis.Spine,2005,30:2186-2191.

[4]Patchell RA,Tibbs PA,Regine WF,et al.Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomized trial.Lancet,2005，366:643-648.

[5]栗向东,王臻,郭征,等.后路I期全脊椎整块切除治疗胸腰椎原发和转移性肿瘤的疗效分析.中国骨与关节杂志,2014，3（5）:336-340.

[6]Demura S,Kawahara N,Murakami H,et al.Total en bloc spondylectomy for spinal metastases in thyroid carcinoma.J Neurosurg Spine,2011,14（2）:172-176.

[7]Luzzati AD,Shah S,Gagliano F,et al.Multilevel en bloc spondylectomy for tumors of the thoracic and lumbar spine is challenging but rewarding.Clin Orthop Relat Res,2014，473（3）:858-867.

[8]韩秀鑫,王国文,张超,等.121例脊柱转移瘤手术治疗的疗效分析.中华骨科杂志,2014,34（11）:1127-1133.

[9]Chong S,Shin SH,Yoo H,et al.Single-stage posterior decompression and stabilization for metastasis of the thoracic spine: prognostic factors for functional outcome and patients’survival.Spine J,2012,12（12）:1083-1092.

[10]Kato S,Hozumi T,Takeshita K,et al.Neurological recovery after posterior decompression surgery for anterior dural compression in paralytic spinal metastasis.Arch Orthop Trauma Surg,2012,132（6）:765-771.

[11]雷明星,刘耀升,刘蜀彬.脊柱转移瘤预后、预测研究进展.中华医学杂志,2015,95（7）:557-560.

[12]Tokuhashi Y,Matsuzaki H,Toriyama S,et al.Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis.Spine,1990,15（11）:1110-1113.

[13]Tokuhashi Y,Matsuzaki H,Oda H,et al.A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis.Spine,2005,30（19）:2186-2191.

[14]Tomita K,Kawahara N,Kobayashi T,et al.Surgical strategy for spinal metastases.Spine,2001,26（3）:298-306.

[15]Kawahara N,Tomita K,Murakami H,et al.Total en bloc spondylectomy for spinal tumors: surgical techniques and relatedbasic background.Orthop Clin North Am,2009,40（1）: 47-63.

[16]Kim J,Lee SH,Park SJ,et al.Analysis of the predictive role and new proposal for surgical strategies based on the modified Tomitaand Tokuhashi scoring systems for spinal metastasis.World J Surg Oncol,2014,12:245.

[17]Aoude A,Amiot LP.A comparison of the modified Tokuhashi and Tomita scores in determining prognosis for patients afflicted with spinal metastasis.Can J Surg,2014,57（3）:188-193.

[18]Oliveira MF,Barros Bde A,Rotta JM,et al.Tokuhashi scoring system has limited applicability in the majority of patients with spinal cord compression secondary to vertebral metastasis.Arq Neuropsiquiatr,2013,71（10）:798-801.

[19]Popovic M,Lemke M,Zeng L,et a1.Comparing prognostic factors in patients with spinal metastases: a literature review.Expert Rev Pharmaeoecon Outcomes Res,2012,12（3）:345-356.

[20]蒋伟刚,刘耀升,刘蜀彬.细胞因子在骨转移瘤骨细胞活动中的作用.中华医学杂志,2015,95（31）:2574-2576.

[21]Eap C,Tardieux E,Goasgen O,et al.Tokuhashi score and other prognostic factors in 260 patients with surgery for vertebral metastases.Orthop Traumatol Surg Res,2015,101（4）:483-488.

[22]Tokuhashi Y,Ajiro Y,Umezawa N.Outcome of treatment for spinal metastases using scoring system for preoperative evaluation of prognosis.Spine,2009,34（1）:69-73.

[23]Tomita K,Kawahara N,Murakami H,et al.Total en bloc spondylectomy for spinal tumors: improvement of the technique and its associated basic background.J Orthop Sci，2006,11（1）:3-12.

[24]李彦,姜亮,张晓光,等.肺癌脊柱转移瘤的手术治疗疗效及生存分析.北京大学学报（医学版）,2014,46（1）:138-143.

（本文编辑：王萌）

A survival prognostic factor analysis of decompression and internal fixation of epidural spinal cord compression following spinal metastases

JIANG Wei-gang,LIU Yao-sheng,TANG Chuan-hao,YANG Shao-xin,ZHOU Shi-guo，LIU Shu-bin.Department of Orthopedic Surgery,the PLA 307th Hospital,Anhui Medical University,Hefei,Anhui，230032,PRC

【Abstract】Objective To explore the survival prognostic factors of posterior decompression and internal fixation for spinal metastases epidural spinal cord compression（MESCC）.Methods From January 2006 to December 2014,72 MESCC patients with thoracic vertebra metastases received posterior decompression and internal fixation in the PLA 307th hospital.Data were collected,including gender,age,preoperative eastern cooperative oncology group（ECOG）,Tokuhashi score（primary tumor,preoperative KPS score,visceral metastasis,extraspinal bone metastases，number of spinal metastases and Frankel grade）,the time interval of the diagnosis of the primary tumor and spinal metastasis,the time of dyskinesia occurrence,distribution,continuity,pathological fracture of the affected vertebral body,postoperative adjuvant radiotherapy,chemotherapy and postoperative ambulatory state.etc.Using single-factor Kaplan-Meier analysis survival conditions of the exposure group to draw a survival curve.Using multi-factor Cox proportional hazards model to screen the independent prognostic factors of the posterior decompression and the internal fixation in the thoracic MESCC.Results At the end of the follow-up of 72 cases,62 cases died and 10 cases were alive.The median survival period was 7.45 months（range: 0.3-91.9 months）.Five cases（7％）died within1 month after the surgery,47 cases（65％）died within1 year after the surgery,and 55 cases（76％）died within 2years afterthe surgery.Single factor analysis showed that ambulation and postoperative adjuvant radiotherapy and chemotherapy prolonged survival period significantly（P ＜ 0.05）when age ＜ 65,preoperative ECOG ＜ 2points,Tokuhashi score＞8points,interval of diagnosis of the primary tumor and spinal metastasis ＜ 24 months.Multi-factor Cox proportional hazards model showed Tokuhashi score,age,and ability of postoperative ambulation were independent survival prognostic factors of the decompression and internal fixation for MESCC.Conclusions Our study confirms the validity and reproducibility of the Tokuhashi score for outcome prediction in patients with MESCC.Nevertheless,age，postoperative ambulatory ability are also significantly associated with the survival after the posterior decompression and internal fixation of thoracic MESCC in our population.

【Key words】Bone neoplasms； Thoracic vertebrae； Spinal cord compression； Decompression,surgical；Prognosis

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.010 中图分类号：R738.1

基金项目：北京市科委首都临床特色课题（z131107002213052）

作者单位：230032 合肥，安徽医科大学解放军 307 临床学院骨科（蒋伟刚、刘耀升、刘蜀彬），肺部肿瘤内科（汤传昊、杨绍新）；100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院统计室（周诗国）

通信作者：刘蜀彬，Email: 15810069346@qq.com

Corresponding author:LIU Shu-bin,Email: 15810069346@qq.com

收稿日期：（2015-06-09）