肘关节松解术治疗儿童创伤后肘关节僵硬 17 例回顾分析

李庭 蒋协远 尤海峰 杨征 吕学敏 刘兴华 查晔军 公茂琪 傅刚 朱振华 郭源

. 肘关节外科 Elbow joint surgery .

肘关节松解术治疗儿童创伤后肘关节僵硬 17 例回顾分析

李庭 蒋协远 尤海峰 杨征 吕学敏 刘兴华 查晔军 公茂琪 傅刚 朱振华 郭源

【摘要】目的 回顾分析 17 例资料完整的 14 岁以下儿童创伤后肘僵硬患者施行了肘关节松解术疗效，探索肘关节松解术对于儿童创伤后肘关节僵硬的适应证、并发症发生情况。方法 对 21 例 14 岁以下儿童创伤后肘僵硬患者施行了肘关节松解术，17 例有完整随访资料。术前伸肘受限平均 42.6°（0～80）°；屈肘平均 74.1°（30～110）°，屈伸活动度平均 31.4°（0～85）°。前臂旋转均没有受限。术前 Mayo 评分平均 59.7（55～75）分。松解手术距伤后或首次术后平均 18.4（8～44）个月。手术时采用臂丛阻滞麻醉，并留置臂丛阻滞的导管作术后镇痛使用。手术主要采用内外侧联合入路，尽量完整切除前后方关节囊，切除影响活动的异位骨化，尽量保留外侧尺骨副韧带及内侧副韧带前束，以保持肘关节的稳定性。如术中松解完成后，肘部有不稳定或半脱位趋势，则使用铰链式可活动外固定架。术后第1天即开始被动练习肘关节屈伸及前臂旋转活动。结果 平均随访 25.1（7～41）个月。最终随访时，患肢肘关节伸直受限平均为 16.5°（0～40）°，肘关节屈曲平均为 115.3°（60～130）°；肘关节屈曲活动度平均为 98.8°（20～120）°，较术前平均改善 67.4°。前臂旋转活动基本同健侧。Mayo Elbow Performance Score（MEPS）评分平均为 87.5（55～95）分，根据≥90 分为优、75～89 分为良、60～74 分为可及＜60 分为差，本组 17 例，优 10 例、良 6 例、差1例，优良率 94.1％。结论 严格掌握适应证，肘关节松解术能够对儿童肘关节创伤后僵硬起到良好的治疗效果。

【关键词】肘关节；关节囊松解；肱骨骨折

肘松解术治疗成人创伤后肘僵硬已经取得了比较理想的疗效，国内外也都有比较成熟的经验。但肘关节松解术用于治疗儿童肘僵硬的报道不多，疗效也不肯定。仅有的几篇报道所涉及的病例也以青少年为主。几乎没有只针对 14 岁以下儿童肘关节僵硬治疗的报道。

2012年4月至2015年7月，我院对 21 例14 岁以下儿童创伤后肘僵硬患者施行了肘关节松解术，现将 17 例资料完整者回顾分析如下。

以探索肘关节松解术治疗儿童创伤后肘关节僵硬的适应证、手术特点、术后康复与疗效及并发症发生情况。

材料与方法

一、一般材料

本组 17 例中男 16 例，女1例。平均随访 23.9个月。松解手术距伤后或首次术后平均 18.4（8～44）个月。

1.原始损伤：肱骨髁上骨折8例；肱骨内上髁骨折 2例；肱骨外髁骨折 2例；尺骨鹰嘴骨折2例；肱骨髁间骨折1例；桡骨颈骨折1例；肘关节脱位1例。

2.一期治疗：切开复位克氏针固定 10 例，非手术治疗（手法复位石膏固定）7 例。两种治疗方式均石膏制动至少3 周。所有患儿在康复过程中都有过大力推拿按摩的病史。

17 例中有 16 例有异位骨化，如参照 Brooker 分级，2级有 7 例，3 级有 5例，4级有 4例。

术前伸肘受限平均 42.6°（0～80）°；屈肘平均 74.1°（30～110）°，屈伸活动度平均 31.4°（0～85）°。前臂旋转均没有受限。术前 Mayo 评分平均59.7（55～75）分。

二、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：（1）患儿年龄＜14 岁；（2）均为创伤后的肘关节僵硬；（3）患儿有较好的依从性；（4）伤后时间＞6 个月者。

2.排除标准：（1）不满足纳入标准者；（2）失访和随访时间不足 6 个月者。

三、术前评估

1.全面评估：对所有患儿都要进行全面、谨慎的评估。首先就是和患儿及家长充分沟通，了解患儿依从性，让患儿及家长尽量充分了解手术过程、术后康复过程、可能出现的结果以及并发症。

2.辅助检查：首先要通过体检、血常规、血沉、CRP 检查除外感染的可能；影像学检查需要标准的肘关节正侧位 X 线片、CT 扫描（包括轴位、冠状面、矢状面及三维立体重建），以充分了解肘关节损伤情况及异位骨化情况。对于肘关节前方较大异位骨化者，术前行血管造影以了解异位骨化与血管关系，以免术中损伤重要血管。

三、手术方法

1.麻醉：本组 17 例均采用臂丛阻滞麻醉，并留置臂丛阻滞的导管作术后镇痛使用。使用消毒的台上止血带。

2.手术入路：本组 17 例只有最早手术的1例采用了后正中入路，另外有1例单独内侧入路，3 例单独外侧入路，其余 12 例均采用内外双侧入路。后正中入路须自后方向内外侧进行剥离，在内外侧的间隙与内外侧入路相同。外侧入路远端从肘肌和尺侧腕屈肌之间进入（Kocher 入路）或从尺侧腕伸肌前方的肌间隙进入，近端沿外侧肌间隔进入。一定要尽最大努力保留外侧尺骨副韧带（lateral ulnar collateral ligament，LUCL），向前尽量清晰地剥离增生挛缩的前方关节囊并将其尽量完整切除，清除前方大部分影响活动的异位骨化，清理桡骨头窝，向后尽量完整切除后方关节囊，清理鹰嘴窝、鹰嘴尖增生、骨化以及后方其它增生的瘢痕组织。内侧入路先游离和保护尺神经。从尺侧腕屈肌前方进入关节前方，清理内侧残留的前方关节囊、冠状突尖部增生及骨化、冠突窝及异位骨化的内侧部分，一定要注意保护肱骨内上髁下方至冠状突前内侧走行的内侧副韧带前束（AMCL）。向后清理内上髁后方、下方、外侧瘢痕及异位骨化，清理鹰嘴窝及鹰嘴尖增生及骨化。本组病例常规在闭合伤口前将尺神经前移。松解充分的情况下，一般都能达到在不施加被动外力的情况下肘伸屈基本正常。松解完成后，术中检查肘关节在屈伸活动中的稳定性。如肘部有不稳定或半脱位趋势，则使用铰链式可活动外固定架（Stryker）。

术中松止血带后仔细止血，内外侧伤口均留置引流管。

四、术后处理

所有患儿术后常规留置臂丛阻滞镇痛3 天。术后第1天即开始被动练习肘关节屈伸及前臂旋转活动，原则是被动、轻柔、到位。引流管一般留置3～7 天，根据引流量可先拔除一侧。对于使用外固定架的患儿要注意针道护理，术后 6～10 周拔除外固定架。每月复查，拍摄 X 线片并指导功能锻炼（图1～6）。

五、随访与评价

本组 17 例随访 7～41 个月，平均 25.1个月。随访结果采用 Mayo Elbow Performance Score（MEPS）进行评分。

六、统计学处理

采用 SPSS 12.0 软件对实验数据进行统计分析，采用单因素相关性分析，采用 pearson 相关性分析和spearman 相关性分析。

图1　患儿13岁，尺骨鹰嘴骨折，一期治疗是切开复位克氏针内固定。图为术后19个月时肘关节正侧位片，肘关节有明显异位骨化Fig.1 A 13-year-old children patient,olecranal fracture,treated with open reduction and internal fixation with Kirschner wire.The X-RAYs are A-P view and lateral view of the elbow joint 19 months after operation.There is massive heterotopic ossification

图2　松解术前体位相，见肘关节屈伸活动严重受限。前臂旋转无明显受限Fig.2 Pre-operative situation of the elbows,the flexion and extension of the elbow are badly restricted .The ratation of forearms are not significantly restricted

图3　松解术后肘关节正侧位片。可见手术采用内外侧联合入路，外侧尺骨副韧带和伸肌总腱止点用缝合锚修补缝合，并使用了肘关节铰链式可活动外固定架Fig.3 The A-P view and lateral view of post-operative X-rays.The double approaches are used.The lateral ulnar collateral ligament and the common extensor tendon were repair with a suture anchor and a elbow Hinged external fixator was used

图 4术后第1天即开始让患儿自主被动练习肘关节活动。有留置臂丛阻滞的导管作术后镇痛Fig.4 The patient was allowed to do some passive exercises from day1 after operation.The tube for Brachial piexus block was reserved for postoperative analgesia

图 5术后3 个月，取外架前复查体位相。患儿带外架功能锻炼Fig.5 The situation of patient before the external fixator removal3 months after operation.The patient did ROM exercises with the external fixator on the elbow

图6 术后1年后复查体位相。肘关节功能恢复良好。没有疼痛，肘关节活动稳定，有力Fig.6 The situation of the patient1 year after operation.The function of the elbow recovered well.The strength and stability of the elbow were good without pain

结 果

最终随访时，患儿肘关节均无明显疼痛，也没有肘关节不稳定。术后3 个月随访时，大部分患儿功能不是很理想，术后 6 个月所有患儿的肘关节功能均有进一步改善。

最终随访，患肢肘关节伸直受限平均为 16.5°（0～40）°，肘关节屈曲平均为 115.3°（60～130）°；肘关节屈曲活动度平均为 98.8°（20～120）°，较术前改善平均 67.4°。

前臂旋转活动基本同健侧。

MEPS 评分平均为 87.5（55～95）分，根据≥90 分为优、75～89 分为良，60～74 分为可，＜60 分为差的评价标准[1]，本组 17 例中，优 10 例、良6 例、差1例，优良率 94.1％。

最终随访，肘关节伸、屈、伸屈活动度及 Mayo评分 MEPS 与术前相比差异均有统计学意义（表1）。

并发症，1例术后1个月即再次出现异位骨化，术后功能结果为差；1例出现桡神经深支损伤的表现，术后3 个月恢复。所有患儿均没有出现尺神经损伤，没有感染。

讨 论

创伤后容易造成僵硬是肘关节本身的一个特点。肘关节正常屈伸活动弧约为 0°～145°。有文献报道 10％～15％的患者在肘关节创伤后会出现肘关节僵硬[2]。多数学者认为制动时间过长会增加肘关节僵硬的发生率。Morrey 等[3-4]认为，100°的屈伸（30～130）° 和 100°的前臂旋转（旋前 50°，旋后50°）即可满足大部分的日常生活需要。很多学者认为，伸肘减少 45° 即明显影响手部活动，屈肘减少30° 则可使很多上肢活动受到影响[6]。一般把肘关节僵硬定义为屈伸活动＜100°，或屈肘挛缩＞30°。因此活动范围＜30°～130° 被认为是治疗度指征[2-7]。对于儿童来说，无论是考虑其成长的潜力还是家长的愿望，大多对肘关节功能的要求比成人要高。

但是，一直以来，国内外对于儿童肘关节僵硬的手术松解治疗的报道屈指可数。笔者复习文献，发现所有相关文献都是针对 21 岁以下的青少年，其半数以上患者的年龄＞14 岁[8-13]，尚缺少 14 岁以下儿童肘关节僵硬松解治疗的报道。分析其原因，可能是因为儿童肘关节创伤后的僵硬有自己独特的特点，儿童依从性也肯定较成人差，手术复杂、风险大，再加上家长的愿望、期望值高等社会因素，使得很少有骨科医生涉足这个领域。但是儿童肘关节创伤后僵硬的患者并不少见，且有非常强烈的治疗愿望。文献报道肱骨髁上骨折的患儿有3％～6％会发生肘关节僵硬[14]，手术治疗儿童肘关节骨折后肘关节僵硬的发生率甚至高达 33％～100％。

一、适应证

对于肘关节松解术治疗儿童肘关节僵硬，首先要强调手术适应证。对于创伤后发生肘僵硬的患儿首先要考虑非手术治疗，进行正规的康复治疗，越来越多的数据表明正规的康复治疗可以使大部分患儿的肘关节僵硬取得满意疗效[15-17]。只有在正规康复治疗无效后才考虑手术松解。本组 17 例受伤至手术至少8个月，而且绝大多数都有明显的异位骨化（16/17）对肘关节活动造成机械阻挡。本组 17 例均经过严格的筛选，首先肘关节屈伸活动度＜100°，与患儿和家长进行过多次的门诊沟通，确定患儿有一定的依从性。这可能是影响手术疗效的一个非常重要的因素。

因此，笔者认为采用切开肘关节松解术治疗儿童肘关节僵硬的适应证主要为：（1）正规康复治疗无效者；（2）肘关节屈伸活动度＜100° 者；（3）伤后时间＞6 个月者；（4）患儿有较好的依从性，术后能理解医生的治疗并可以主动练习者。

二、原始损伤及僵硬原因分析

本组 17 例原始损伤为肱骨髁上骨折8例、肱骨内上髁骨折 2例、肱骨外髁骨折 2例肱骨髁间骨折1例，尺骨鹰嘴骨折 2例；桡骨颈骨折1例；肘关节脱位1例。这符合儿童肘关节周围损伤的特点。其初期治疗多数都采用了切开复位克氏针固定术。病史显示所有患儿均有强力被动推拿按摩的病史，还有1例甚至在被动推拿过程中又发生过新的肱骨髁上骨折。提示对于肱骨儿童肱骨髁上骨折切开复位一定要谨慎，而且肘关节功能的康复训练务必禁忌暴力被动推拿。

三、儿童的肘关节松解其难度与特点

首先 肘关节本身就是在有限空间内有非常复杂结构的部位，有重要血管、神经，有肱桡、肱尺和上尺桡3 个关节，有复杂的韧带结构来维持稳定性。儿童体格小，使得这个部位对于术者来说更加复杂而富有挑战。另外，儿童骨膜和关节囊相对较厚，二肌肉相对菲薄，因此在剥离和切除前方关节囊及切除前方异位骨化时要更加小心谨慎，以免损伤肱肌前方的血管神经。在牵拉软组织显露视野时儿童患者因其神经缺乏足够厚实的肌肉保护而容易受损，因此术中尤其要小心保护。还有，因为骨骼小，在放置外固定架时，首先要权衡是否 Shanz 针直径对骨（尤其是细小的尺骨）的安全性，此外，术者必须要谨慎操作，防止医源性骨折的发生。

四、手术技术

本组早期也曾使用后正中入路，但发现术中剥离过于广泛，术后肘后血肿、甚至感染，伤口愈合不良等问题影响术后恢复。改为两侧入路。其优点是能完整切除关节囊、异位骨化及增生的组织[7，18-21]。当然，如果病变局限，单一的内侧或者外侧入路即可达彻底松解之目的，就无须再联合另外的切口了。

术中，应尽可能通过切除关节囊、去除异位骨化、去除增生组织、清理各个骨性结构，从而达到基本正常的关节活动。术中松解不到位的情况下，切忌强力被动推拿改善活动度。只有术中在无须外力的帮助下可维持的活动度，术后才有可能获得保留。暴力推拿得到的功能，术后很难保留，反而会增加医源性损伤。本组病例，术中屈伸活动度平均为 130°，最终随访时为平均 98.8°，平均丢失 31.2°。

五、松解手术的时机

从成人经验来看，一般至少要经过 4～6 个月的正规康复治疗才能决定是否进行手术松解，有异位骨化者至少需要 6 个月，待骨化充分成熟后再行松解，以减少异位骨化复发的可能[22-24]。对于儿童来说，需要更长时间的等待，有些儿童甚至在伤后6 个月，还能通过康复治疗取得明显效果。因此本组患儿受伤至松解手术平均 18.4个月，最短时间为伤后8个月。

六、术后镇痛

考虑到手术松解范围大，损伤大，又希望患儿能在术后尽快进行康复练习，因此术后镇痛就显得非常重要，尤其是在术后前几天。本组患儿术后都留置臂丛阻滞的导管作术后镇痛。留置臂丛阻滞镇痛后，患儿在前几天可以比较好地活动，尽量达到术中松解的程度，这样既可防止术后早期粘连，又可给患者和家长增加进一步康复的信心，也有助于积液的及时排出。

七、肘关节功能的康复与时间

本组患儿在复查过程中，发现一个与成人不同的情况。即在手术后3～4个月常规随访时，患儿肘关节功能恢复往往并不理想，但在术后 6 个月，甚至更长时间后，患儿的肘关节活动会有较大的改善。其原因之可能与患儿的依从性有关，早期因为疼痛不能很好配合功能练习，后期由于疼痛减轻，儿童好动的天性反而会起到主动康复的效果。当然这也是本组患儿肘关节康复时间较长的原因。提示：（1）要关注重儿童的依从性；（2）加强术后康复指导，因为即使是专业的康复科医生也不可能对儿童肘关节松解有太多的经验。

总之，本组资料提示：如果能很好地掌握儿童肘关节松解术的适应证，肘关节松解术治疗儿童肘关节创伤后的僵硬可获得良好疗效。

参 考 文 献

[1]Morrey BF.Current concepts in the treatment of fractures of the radial head,the olecranon and the coronoid.Instr Course Lect，1995,44:175-185.

[2]Lindenhovius AL,Linzel DS,Doornberg JN,et al.Comparison of elbow contracture release in elbows with and without heterotopic ossification restricting motion.J Shoulder Elbow Surg,2007,16（5）:621-625.

[3]Morrey BF,Askew LJ,Chao EY.A biomechanical study of normal functional Elbow motion.J Bone Joint Surg Am,1981，63（6）:872，877.

[4]Morrey BF,Chao EY.Passive motion of the elbow joint.J Bone Joint Surg Am,1976,58（4）:501-508.

[5]CefoI,Eygendaal D.Arthroscopic arthrolysis for posttraumatic elbow stiffness.J Shoulder Elbow Surg,2011,20（3）:434-439.

[6]Sharma S,Rymaszewski LA.Open arthrolysis for posttraumatic stiffness of the elbow: results are durable over the medium term.J Bone Joint Surg Br,2007,89（6）:778-781.

[7]刘兴华,蒋协远,王满宜,等.创伤后肘关节僵硬的手术治疗.中华创伤杂志,2007,23（5）:344-347.

[8]Stans AA,Maritz NGJ,O’Driscoll SW,et al.Operative treatment of elbow contracture in patients twenty-one years of age or younger.J Bone Joint Surg Am,2002,84-A（3）:382-387.

[9]Ayoub K,Gibbons P,Bradish CF.Compass elbow hinge: shortterm results in adolescents.J Pediatr Orthop B,2004，13（6）:395-398.

[10]Mih AD,Wolf FG.Surgical release of elbow- capsular contracture in pediatric patients.J Pediatr Orthop,1994，14（4）:458-461.

[11]Bae DS,Waters PM.Surgical treatment of posttraumatic elbow contracture in adolescents.J Pediatr Orthop,2001,21（5）: 580-584.

[12]Darlis NA,Kaufmann RW,Sotereanos DG.Open surgical treatment of post-traumatic elbow contractures in adolescent patients.J Shoulder Elbow Surg,2006,15（6）:709-715.

[13]Ouyang Y,Wang Y,Li F,et al.Open release and a hingedexternal fixator for the treatment of elbow stiffness in young patients.Orthopedics,2012,35（9）:e1365-1370.

[14]Henrikson B.Supracondylar fracture of the humerus in children.A late review of endresults with special reference to the cause of deformity,disability and complications.Acta Chir Scand Suppl,1966,369:1-72.

[15]Mansat P,Morrey BF.The column procedure: a limited lateral approach for extrinsic contracture of the elbow.J Bone Joint Surg Am,1998,80（11）:1603-1615.

[16]Green DP,McCoy H.Turnbuckle orthotic correction of elbowflexion contractures after acute injuries.J Bone Joint Surg Am，1979,61（7）:1092-1095.

[17]Hepburn GR,Crivelli KJ.Use of elbow dynasplint for reduction of elbow flex- ion contracture.J Orthop Sports Phys Ther,1984,5（5）:269-274.

[18]公茂琪,查晔军,刘兴华,等.肘关节松解术治疗创伤后肘关节僵硬-附258例报告.中华创伤骨科杂志,2012,14（2）: 122-126.

[19]查晔军,蒋协远,王满宜.两种手术入路在肘关节松解术中应用的比较.中华创伤骨科杂志,2010,12（6）:542-547.

[20]李庭,王满宜,蒋协远,等.肘关节“可怕三联征”的诊断与治疗.中华骨科杂志,2009,29（5）:398-403.

[21]李庭,蒋协远,张健,等.成人尺骨近端向后孟氏损伤.中华外科杂志,2009,47（12）:899-902.

[22]Lindenhovius AL,Doornberg JN,Ring D,et al.Health status after open elbow contracture release.J Bone Joint Surg Am，2010,92（12）:2187-21095.

[23]Lindenhovius AL,Linzel DS,Doornberg JN,et al.Comparison of elbow contracture release in elbows with and without heterotopic ossification restricting motion.J Shoulder Elbow Surg,2007,16（5）:621-625.

[24]Park MJ,Chang MJ,Lee YB,et al.Surgical release for posttraumatic loss of elbow flexion.J Bone Joint Surg Am,2010，92（16）:2692-2699.

（本文编辑：李贵存）

A retrospective analysis of open release surgical treatment for post-traumatic elbow stiffness in 17 children

LI Ting,JIANG Xie-yuan,YOU Hai-feng,YANG Zheng,LXue-min,LIU Xing-hua,ZHA Ye-jun,GONG Mao-qi,FU Gang,ZHU Zhen-hua,GUO Yuan.Beijing Jishuitan Hospital,Peking University 4th Hospital,Beijing,100035,PRC Corresponding author: JIANG Xie-yuan,Email: jxy0845@sina.com

【Abstract】Objective Few reports of surgical treatment of post-traumatic elbow stiffness can be found in literatur.This study aimed to analyze a consecutive case series of post-traumatic elbow stiffness only in children younger than 14 years old to explore indication,surgical technique,rehabilitation,outcome and complications.Method At a mean follow-up of 25.1months（range,7-41 months）,17 patients with post-traumatic elbow stiffness after open release treatment were evaluated.Pre-operatively,the average flexion was 74.1°（range,30°-110°），the average limitation of extension was 42.6°（rang,0° to 80°）,the average flexion-extension range of motion was 74.1°（range,30°-110°）.The average ‘Mayo Elbow Performance Score’（MEPS）was 59.7 points（range,55 to 75 points）.Most operations were through combined approach of both lateral and medial side.Intraoperatively,we tried our best to preserve the lateral ulnar collateral ligament（LUCL）and anterior bundle of medial collateral ligament，which are very important to the stability of the elbow.If the elbow was not stable enough intraoperatively,we applied hinged external fixator to lateral side of the elbow.Rehabilitation began on day1 postoperatively.Results No patient complained of pain.They had an average of 115.3°（rang,60° to 130°）of flexion of elbow and 16.5.°（range 0° to 40°）to full extension.）°,The average flexion-extension rang of motion was 115.3°（range,60°-130°）.The average MEPS was 87.5points（range,55 to 95 points）.Conclusion On appropriate indication,well performed open release treatment of the elbow can achieve good result in treating post-traumatic elbow stiffness of children.

【Key words】Elbow joint； Joint capsule release； Humeral fractures

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.002 中图分类号：R684,R687.4

基金项目：国家卫计委临床新技术安全性与效果评价（201302007）

作者单位：100035 北京积水潭医院，北京大学医学部第四临床医学院，创伤骨科（李庭、蒋协远、刘兴华、查晔军、公茂琪），小儿骨科（尤海峰、杨征、吕学敏、傅刚、朱振华、郭源）

通信作者：蒋协远，Email: jxy0845@sina.com

收稿日期：（2016-02-14）