行肝癌根治术的老年肝癌患者临床特点及长期预后研究

武 伟，李国兰，周洪伟，潘万能

310015浙江省杭州市，杭州师范大学附属医院普外科(武伟，周洪伟)，麻醉科(李国兰)；杭州市传染病医院肝胆外科(潘万能)



·论著·

行肝癌根治术的老年肝癌患者临床特点及长期预后研究

武 伟，李国兰，周洪伟，潘万能

310015浙江省杭州市，杭州师范大学附属医院普外科(武伟，周洪伟)，麻醉科(李国兰)；杭州市传染病医院肝胆外科(潘万能)

【摘要】目的探讨行肝癌根治术的老年肝癌患者的临床特点及长期预后。方法选取2004年1月—2014年12月在杭州师范大学附属医院行肝癌根治术的患者324例，其中277例患者年龄<70岁为非老年组；47例患者年龄≥70岁为老年组。比较两组患者一般资料以及术后短期疗效(包括术后并发症、术后病死率)、长期预后(包括复发、死亡、5年无瘤生存率、5年总体生存率)。结果非老年组和老年组患者性别、病程、Child-Pugh A级、甲胎蛋白>400 μg/L发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；非老年组乙型肝炎表面抗原阳性、乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染率、肝硬化发生率高于老年组(P<0.05)。两组患者术中失血量、术后并发症发生率、术后并发症严重程度、TNM分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；老年组患者广泛肝切除术率高于非老年组(P<0.05)。两组复发率、肿瘤复发部位、复发治疗措施及病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组5年无瘤生存率及5年总体生存率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.937，P=0.333；χ2=0.602，P=0.438)。结论老年肝癌患者行肝癌根治术后，其术后并发症发生率、严重程度及长期预后与非老年肝癌患者类似，肝癌根治术可提高老年肝癌患者的预期寿命。

【关键词】肝肿瘤；老年人；肝切除术；预后

武伟，李国兰，周洪伟，等.行肝癌根治术的老年肝癌患者临床特点及长期预后研究[J].中国全科医学，2016，19(14)：1663-1666.[www.chinagp.net]

Wu W，Li GL，Zhou HW，et al.Characteristics and long-term outcomes of elderly patients with liver cancer after radical surgery[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1663-1666.

原发性肝细胞癌(简称肝癌)是威胁我国居民的常见恶性肿瘤之一，居我国恶性肿瘤死亡原因的第2位。近年来随着诊断水平的提高、防癌体检意识的增强及人均寿命的延长，老年肝癌患病率呈现上升的趋势。目前肿瘤学界对老年恶性肿瘤患者年龄一般设定为≥70岁[1]。既往由于老年肝癌患者基础疾病较多、心肺储备能力较差且肝癌的总体预后不佳，因此临床上对老年肝癌患者是否行根治性切除术存在争议[2-4]。近年来，由于肝外科手术技术的提高及术后重症监护水平的进步，老年肝癌患者行肝癌根治术的并发症及术后病死率有所下降。行肝癌根治术的老年肝癌患者的长期预后是否与青年患者类似，目前尚存在争议[5-6]。因此，本研究对行肝癌根治术的老年肝癌患者的特点及长期预后进行探讨。

1资料与方法

1.1一般资料选取2004年1月—2014年12月在杭州师范大学附属医院行肝癌根治术的患者324例，其中男188例，女136例；年龄41～79岁，平均年龄(51.3±5.9)岁；患者均符合肝癌诊断标准[7]。324例患者中，277例患者年龄<70岁为非老年组；47例患者年龄≥70岁为老年组。本研究已获得本院伦理委员会审批，患者均知情同意。

1.2肝癌根治术手术适应证：(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级；(2)Child-Pugh为A级或B级；(3)肿瘤能完整切除。手术禁忌证：(1)ASA分级>Ⅲ级；(2)Child-Pugh分级为C级；(3)肿瘤肝外转移或肿瘤弥漫全肝，导致难以整块切除(R0切除)。患者术前均行腹部超声、腹部CT扫描及腹部磁共振检查以了解肿瘤能否完整切除及所需采取的手术方式。

术中使用超声以明确切除情况。术中未常规行肝周淋巴结清扫术，仅对术中扪及淋巴结肿大的患者行淋巴结清扫术。术后病理标本按2010年美国癌症联合会(AJCC)及国际抗癌联盟(UICC)制定的第7版TNM分期[8]进行分期，2010年之前的患者按第7版TNM分期标准重新进行分期。广泛肝切除术(major hepatectomy)定义为切除3个及以上节段的肝组织[8]。

1.3短期预后指标术后并发症定义为术后30 d内出现的并发症(包括：肝功能衰竭、腹腔脓肿、腹腔内出血、肝性脑病、切口感染等)；术后病死率定义为术后30 d内由于手术或并发症导致的死亡。术后并发症的严重程度按照Dindo-Clavien分期标准[9]进行评估。分期Ⅱ～Ⅲ级定义为轻微并发症；Ⅳ～Ⅵ级定义为严重并发症。

1.4长期随访患者出院时登记常住家庭地址及常用联系方式。采用门诊、上门及电话联系等形式进行随访。术后前2年每3个月随访1次，然后每6个月随访1次。随访内容为常规体检、肿瘤标志物检测、腹部超声或腹部CT检查。怀疑有肿瘤复发及其他不适时随时到医院就诊。以患者死亡或肿瘤复发为随访结局，随访截止日期为2015年4月。

2结果

2.1两组患者一般资料比较非老年组和老年组患者性别、病程、Child-PughA级、甲胎蛋白>400μg/L发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者乙型肝炎表面抗原阳性、乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染率、肝硬化发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2两组患者短期预后比较非老年组中2例(0.7%)患者术后死亡，老年组中无一例患者死亡。非老年组和老年组患者术中失血量、术后并发症发生率、TNM分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。非老年组患者术后并发症严重程度46例(88.5%)为轻微并发症，6例(11.5%)为严重并发症；老年组患者术后并发症严重程度10例(90.9%)为轻微并发症，1例(9.1%)为严重并发症。两组患者术后并发症严重程度比较，差异无统计学意义(χ2=0.233，P=0.816)。老年组患者广泛肝切除术率高于非老年组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3两组患者长期预后比较非老年组患者109例(39.4%)复发，105例(37.9%)死亡(其中因肿瘤死亡95例，因基础肝病导致的肝功能衰竭或肝性脑病死亡7例，因非肝病因素死亡3例)；老年组患者21例(44.7%)复发，21例(44.7%)死亡(其中因肿瘤死亡17例，因基础肝病导致的肝功能衰竭或肝性脑病死亡2例，因非肝病因素死亡2例)。两组患者复发率、病死率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.475，P=0.491；χ2=0.776，P=0.378)。非老年组和老年组患者肿瘤复发部位及复发治疗措施比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。采用Kaplan-Meier法绘制和计算两组5年无瘤生存率及5年总体生存率，Log-rank检验生存率，结果显示，两组5年无瘤生存率及5年总体生存率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.937，P=0.333；χ2=0.602，P=0.438，见图1、2)。

表2　两组患者短期预后比较

注：a为t值

3讨论

本研究结果表明，老年肝癌患者与非老年肝癌患者在病因上存在差异，具体表现老年组肝癌患者乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染率较低。既往研究表明，乙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎大多发病于儿童时期，随后会导致肝硬化及肝癌，由于肝癌的总体预后较差，因此部分患者难以生存至70岁[10]，这是本研究中老年肝癌患者中出现乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染率较低的原因。非病毒感染因素，如酒精性脂肪肝或许是老年肝癌患者的病因之一[10]。我国从2000年开始大规模地对新生儿接种乙型病毒性肝炎疫苗，自此之后，儿童感染乙型肝炎病毒的概率极大下降，广泛接种乙型病毒性肝炎疫苗是否能改变导致的肝癌病因尚未有进一步研究结果。

表1　两组患者一般资料比较

注：a为t值

表3　两组患者长期预后比较〔n(%)〕

图1　两组患者5年无瘤生存曲线

图2　两组患者5年总体生存曲线

本研究中尽管两组患者术前肝功能相似，但是老年组患者肝硬化发生率较低。既往研究表明老年肝癌患者较少发生肝硬化，其原因与肝硬化患者难以生存至70岁有关[10]。在其他恶性肿瘤如胃癌、结直肠癌中，老年患者大多行较小范围的手术切除，这与老年患者器官老化，易导致术后并发症及预期生存有限等因素有关[1]。然而在本研究中，老年组患者行广泛肝切除术率较非老年组患者高，与既往研究结果类似[11]，其原因可能为老年肝癌患者肝硬化发生较低，能耐受较大范围的手术切除有关；同时，老年肝癌患者由于乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染率较低，因此疏忽了平时肝癌的筛查，这一点也可以从本研究中患者TNM分期多为Ⅰ期患者看出。

既往研究认为由于老年患者基础疾病较多及器官老化等原因，老年肝癌患者行肝癌根治术的风险较大[2-5]。然而近年来的研究表明，老年肝癌患者的术后并发症及术后病死率在可接受的范围之内[11]。本研究结果表明，尽管老年组行广泛肝切除术率较非老年组高，但是老年组患者的术后并发症发生率及严重程度与非老年组无差异，且无一例患者术后30 d内死亡。说明只要术前评估充足，手术适应证得当，对老年肝癌患者行肝癌根治术是可行的。

本研究的长期随访结果表明，老年组患者的5年无瘤生存率及5年总体生存率与既往研究的长期生存结果类似[9-12]，且两组5年总体生存率无差异。肝癌是一种预后较差的恶性肿瘤[13-15]，若对老年患者不行根治性治疗，其5年生存率几乎为0[10]。因此，肝癌根治术可提高老年肝癌患者的生存率及预期寿命。

近年来，由于微创技术的发展，腹腔镜肝切除术已成为早期肝癌的可选治疗方法之一。与开放手术相比，腹腔镜具有出血量较小、术后并发症较少及住院时间较短等优点，腹腔镜结肠切除术已经广泛应用于老年结肠癌患者的治疗之中[16]。评估一种新的手术方法是否能取代传统的手术方法的金标准在于长期生存率，由于目前尚无充足的证据表明腹腔镜肝切除术的长期预后与传统手术类似，因此本院未对老年肝癌患者行腹腔镜肝切除术。

总之，老年肝癌患者只要把握好手术指征及充分术前准备，行肝癌根治术其术后并发症发生率、严重程度及长期预后与非老年肝癌患者类似，可提高老年肝癌患者的预期寿命。

作者贡献：武伟进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；李国兰、周洪伟进行试验实施、评估、资料收集；潘万能进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Parpa E，Tsilika E，Gennimata V，et al.Elderly cancer patients′ psychopathology：a systematic review：aging and mental health[J].Arch Gerontol Geriatr，2015，60(1)：9-15.

[2]Boothe HW Jr.Current concepts in hepatobiliary surgery[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract，2015，45(3)：463-475.

[3]Tang YH，Wen TF，Chen X.Resection margin in hepatectomy for hepatocellular carcinoma：a systematic review[J].Hepatogastroenterology，2012，59(117)：1393-1397.

[4]Pang TC，Lam VW.Surgical management of hepatocellular carcinoma[J].World J Hepatol，2015，7(2)：245-252.

[5]Kaibori M，Matsui K，Ishizaki M，et al.Hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the elderly[J].J Surg Oncol，2009，99(3)：154-160.

[6]Oishi K，Itamoto T，Kobayashi T，et al.Hepatectomy for hepatocellular carcinoma in elderly patients aged 75 years or more[J].J Gastrointest Surg，2009，13(4)：695-701.

[7]Keane MG，Pereira SP.Improving detection and treatment of liver cancer[J].Practitioner，2013，257(1763)：21-26，2-3.

[8]Madkhali AA，Fadel ZT，Aljiffry MM，et al.Surgical treatment for hepatocellular carcinoma[J].Saudi J Gastroenterol，2015，21(1)：11-17.

[9]Clavien PA，Barkun J，de Oliveira ML，et al.The Clavien-Dindo classification of surgical complications：five-year experience[J].Ann Surg，2009，250(2)：187-196.

[10]Huang J，Li BK，Chen GH，et al.Long-term outcomes and prognostic factors of elderly patients with hepatocellular carcinoma undergoing hepatectomy[J].J Gastrointest Surg，2009，13(9)：1627-1635.

[11]Hanazaki K，Kajikawa S，Shimozawa N，et al.Hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the elderly[J].J Am Coll Surg，2001，192(1)：38-46.

[12]Ferrero A，Viganò L，Polastri R，et al.Hepatectomy as treatment of choice for hepatocellular carcinoma in elderly cirrhotic patients[J].World J Surg，2005，29(9)：1101-1105.

[13]Tsujita E，Utsunomiya T，Ohta M，et al.Outcome of repeat hepatectomy in patients with hepatocellular carcinoma aged 75 years and older[J].Surgery，2010，147(5)：696-703.

[14]El-Serag HB.Hepatocellular carcinoma[J].N Engl J Med，2011，365(12)：1118-1127.

[15]Forner A，Llovet JM，Bruix J.Hepatocellular carcinoma[J].Lancet，2012，379(9822)：1245-1255.

[16]Di B，Li Y，Wei K，et al.Laparoscopic versus open surgery for colon cancer：a meta-analysis of 5-year follow-up outcomes[J].Surg Oncol，2013，22(3)：e39-43.

(本文编辑：贾萌萌)

Characteristics and Long-term Outcomes of Elderly Patients With Liver Cancer After Radical Surgery

WUWei，LIGuo-lan，ZHOUHong-wei，etal.

DepartmentofGeneralSurgery，theAffiliatedHospitalofHangzhouNormalUniversity，Hangzhou310015，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the characteristics and long-term outcomes of elderly patients with liver cancer after radical surgery.MethodsFrom January 2004 to December 2014，we enrolled 324 patients who underwent radical surgery for liver cancer.Among them，277 patients aged <70 were assigned into non-elderly group，and 47 patients aged ≥70 were assigned into elderly group.Comparison was made between the two groups in general data，postoperative short-term efficacy(including postoperative complications and postoperative mortality)，and long-term prognosis(including relapse，death，5-year disease-free survival rate，and 5-year overall survival rate).ResultsThe two groups were not significantly different in gender，course of disease,Child-Pugh A grading and incidence of alpha fetoprotein >400 μg/L(P>0.05)；non-elderly group was higher in the incidence rates of patients positive hepatitis B surface antigen，infection of viral hepatitis B and viral hepatitis C，and liver cirrhosis than elderly group(P<0.05).The two groups were not significantly different in blood loss volume，incidence of postoperative complications，the severity of postoperative complications，TNM staging(P>0.05)；elderly group was higher than non-elderly group in the rate of extensive liver resection(P<0.05).The two groups were not significantly different in recurrence rate，recurrence site，measures for recurrence and mortality(P>0.05).The two groups were not significantly different in 5-year disease-free survival rate and 5-year overall survival rate(χ2=0.937，P=0.333；χ2=0.602，P=0.438).ConclusionElderly liver cancer patients have similar incidence and severity of complications and long-term prognosis with non-elderly liver cancer patients after radical surgery.The radical surgery for liver cancer can improve the life expectancy of elderly patients.

【Key words】Liver neoplasms；Aged；Hepatectomy；Prognosis

通信作者：武伟，310015浙江省杭州市，杭州师范大学附属医院普外科；E-mail：wuweiliguolan@163.com

【中图分类号】R 735.7

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.012

(收稿日期：2015-10-05；修回日期：2016-02-02)