40岁及以上高血糖患者发生清蛋白尿和慢性肾脏疾病危险因素的横断面调查

白 雪，万 沁，曾 静，李筱舟，刘 飞

646000四川省泸州市，西南医科大学附属医院内分泌科



·调查研究·

40岁及以上高血糖患者发生清蛋白尿和慢性肾脏疾病危险因素的横断面调查

白 雪，万 沁，曾 静，李筱舟，刘 飞

646000四川省泸州市，西南医科大学附属医院内分泌科

【摘要】目的研究40岁及以上2型糖尿病(T2DM)和糖耐量受损(IGR)患者肾脏疾病检出率及其危险因素。方法根据2011年4—11月泸州市年龄≥40岁人群T2DM流行病学调查基线资料建立的队列人群，采用多级整群随机抽样的调查方法，在江阳区和龙马潭区随机抽取茜草、小市、龙马潭、宝来桥、大山坪5个社区的10 140名居民。对受试者进行体格检查和血糖、血脂、血肌酐检测，留取过夜晨尿测定尿清蛋白。结果删除临床资料不全的受试者，实际共调查7 546例受试者，其中正常糖耐量(NGT)者3 872例，IGR患者2 210例，T2DM患者1 464例(其中初诊T2DM患者715例)。不同糖代谢人群清蛋白尿、慢性肾脏疾病(CKD)检出率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中初诊T2DM及已诊断T2DM患者清蛋白尿、CKD检出率高于NGT、IGR者，差异均有统计学意义(P<0.05)。不同年龄、有无心血管病史及有无高血压的IGR患者清蛋白尿、CKD检出率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。不同年龄、病程、有无高血压的T2DM患者清蛋白尿检出率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。不同性别、病程、有无心血管病史和高血压的T2DM 患者CKD检出率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，高龄、有心血管病史、高血压、高水平血肌酐是高血糖患者发生清蛋白尿的危险因素；高龄、高血压、血脂紊乱、高水平血肌酐是高血糖患者发生CKD的危险因素(P<0.05)。结论40岁及以上T2DM患者有较高的CKD检出率，对于有高血压、心血管疾病史和血脂紊乱的高血糖患者推荐联合清蛋白尿和估算肾小球滤过率(eGFR)检测以发现早期肾功能改变。

【关键词】糖尿病，2型；糖尿病前期；糖尿病肾病；白蛋白尿；肾小球滤过率

白雪，万沁，曾静，等.40岁及以上高血糖患者发生清蛋白尿和慢性肾脏疾病危险因素的横断面调查[J].中国全科医学，2016，19(14)：1696-1700，1705.[www.chinagp.net]

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当前，糖尿病慢性并发症发生率日益增加，糖尿病肾脏疾病(DKD)是糖尿病最主要的微血管并发症之一，已成为西方发达国家终末期肾病(ESRD)的最主要原因，约占ESRD患者总数的50%，在中国，DKD是引起ESRD的第二位原因[1]。微量清蛋白尿(MAU)是诊断DKD的早期敏感指标，但近年来随着研究的深入，正常清蛋白尿的DKD也越来越引起关注。目前指南推荐所有成年糖尿病患者，无论尿清蛋白排泄率如何，每年应至少检查1次血肌酐及估算肾小球滤过率(eGFR)，如果有慢性肾脏疾病(CKD)，需进行分期[2]。但在临床工作中，糖尿病前期患者很少得到相应筛查，除非患者合并其他CKD危险因素，如高血压等。本研究通过调查泸州市年龄≥40岁的2型糖尿病(T2DM)和糖耐量受损(IGR)人群CKD的检出率及其相关危险因素，为临床早期干预提供依据。

1对象与方法

1.1调查对象根据2011年4—11月泸州市年龄≥40岁人群T2DM流行病学调查基线资料建立的队列人群，采用多级整群随机抽样的调查方法，在江阳区和龙马潭区随机抽取茜草、小市、龙马潭、宝来桥、大山坪5个社区的10 140名居民。纳入标准：(1)年龄≥40岁的户籍居民(居住时间≥6个月)，不限性别；(2)具有良好的依从性。排除标准：(1)伴有酮症酸中毒的T2DM；(2)发热；(3)尿路感染；(4)存在急性肾功能恶化因素(如泌尿系梗阻、严重心功能不全等)及肾衰竭期需行永久性替代治疗；(5)伴有原发性肾脏疾病(如慢性肾炎、单侧肾切除术后等)；(6)长期使用糖皮质激素；(7)肌病及四肢肌肉完整性有欠缺；(8)高度水肿、大量胸腔积液或腹腔积液；(9)长期使用影响血肌酐的药物治疗(如西咪替丁等)。本研究获得西南医科大学附属医院伦理委员会批准，受试者均当面告知并签署调查知情同意书，由研究人员收集保存知情同意书。

1.2方法

1.2.1问卷调查由统一培训的调查人员采用自行设计的问卷进行调查，内容包括性别、年龄、吸烟(1支/d或7支/周至少持续6个月)、高血压、心血管病史(包括脑梗死、脑卒中、冠心病、下肢动脉病变)。

1.2.2体格检查血压测量：受试者取坐位休息5 min，选取非优势臂，手臂平置，利用研究测试中心统一提供的欧姆龙电子血压计(型号HEM752)测量3次血压，每次间隔至少1 min，取平均值。身高及体质量：着轻便室内服装，脱鞋直立，采用Seca医用身高体重仪测量身高、体质量。身高要求精确到0.1 cm,体质量要求精确到0.1 kg。腰围、臀围：站立位，采用软尺(精确度0.1 cm)在患者深呼气末测量脐水平周长为腰围，在髋部左右大转子骨的尖端为测量部位测量周长为臀围。

1.2.3生化检测口服糖耐量试验(OGTT):受试者禁食至少10 h,次日清晨以氟化钠抗凝试管采集静脉血。既往无糖尿病病史者口服82.5 g药用葡萄糖(含1分子水葡萄糖)，既往有糖尿病病史者予100 g馒头餐或含糖量相当于100 g馒头的常规早餐。受试者在2 h后采血前除少量饮水外，不进食任何食物、饮料及水果等，2 h采血时间误差不超过3 min。采用己糖激酶法,全自动生化检测仪Optium Xceed 121测定血浆葡萄糖水平，每30 d测定1次，由上海瑞金医院研究测试中心进行质控。血脂测定：采用均相测定法测定血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，磷酸甘油氧化酶法测定三酰甘油(TG)，酶试剂法测定总胆固醇(TC)。肌氨酸氧化酶法测定血肌酐。

1.2.4尿液标本采集受试者留取过夜晨尿，由专人收集尿液标本，女性受试者于非月经期采集，免疫比浊法测定尿液清蛋白。

1.2.5判断标准(1)尿清蛋白/尿肌酐(ACR)<2.5 mg/mmol(男)或3.5 mg/mmol(女)为正常清蛋白尿；2.5 mg/mmol≤ACR≤25.0 mg/mmol(男)或3.5 mg/mmol≤ACR≤35.0 mg/mmol(女)为MAU；ACR>25.0 mg/mmol(男)或35.0 mg/mmol(女)为大量清蛋白尿[3]。(2)eGFR=186.3×〔血肌酐(mg/dl)-1.154〕×年龄(岁)-0.203×0.742(女)[4]。(3)CKD诊断参照2002年改善透析患者预后及生存质量的倡议方案(DOQI)指南确定[5]，eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1或肾脏病理活检异常或有清蛋白尿(微量或大量)超过3个月定义为CKD。(4)OGTT后2 h血糖<7.8 mmol/L为正常糖耐量(NGT)，7.8～11.1 mmol/L为IGR，>11.1 mmol/L为T2DM。(5)中心性肥胖为腰围≥90 cm(男)或85 cm(女)，肥胖为体质指数(BMI)≥28 kg/m2[6]。(6)血脂紊乱：满足空腹TC≥5.18 mmol/L，LDL-C≥3.37mmol/L，TG≥1.70 mmol/L，HDL-C<1.04 mmol/L中1项及以上[7]。

2结果

2.1受试者基线资料删除临床资料不全的受试者，实际共调查7 546例受试者，其中NGT者3 872例，男2 013例、女1 859例，平均年龄(55.6±9.5)岁；IGR患者2 210例，男1 135例、女1 075例，平均年龄(59.5±9.9)岁；T2DM患者1 464例(其中初诊T2DM患者715例)，男729例、女735例，平均年龄(62.4±8.9)岁。NGT、IGR及T2DM者性别比较，差异无统计学意义(χ2=2.047，P=0.359)。NGT、IGR及T2DM者年龄比较，差异有统计学意义(F=307.080，P<0.001)；其中T2DM患者年龄高于NGT者，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2不同糖代谢人群清蛋白尿和CKD检出率比较不同糖代谢人群清蛋白尿、CKD检出率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中初诊T2DM及已诊断T2DM患者清蛋白尿、CKD检出率高于NGT、IGR者，差异有统计学意义(P<0.001，见表1)。

表1不同糖代谢人群清蛋白尿和CKD检出率比较〔n(%)〕

Table1ComparisonofthedetectionrateofalbuminuriaandCKDamongdifferentglucosemetabolism

糖代谢例数清蛋白尿CKDNGT3872331(8.5)390(10.1)IGR2210298(13.5)336(15.2)初诊T2DM715155(21.6)ab163(22.8)ab已诊断T2DM749191(25.5)ab211(28.2)abχ2值310.754205.237P值<0.001<0.001

注：NGT=正常糖耐量，IGR=糖耐量受损，T2DM=2型糖尿病，CKD=慢性肾脏疾病；与NGT比较,aP<0.001；与IGR比较,bP<0.001

2.3不同临床特征的IGR患者清蛋白尿、CKD检出率比较IGR患者中，不同性别、是否吸烟、有无中心性肥胖、肥胖及血脂紊乱者清蛋白尿、CKD检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。不同年龄、有无心血管病史及高血压者清蛋白尿、CKD检出率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.4不同临床特征的T2DM患者清蛋白尿、CKD检出率比较T2DM患者中，不同性别、是否吸烟、有无心血管病史、中心性肥胖、肥胖、血脂紊乱者清蛋白尿检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；不同年龄、病程、有无高血压者清蛋白尿检出率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。不同年龄、是否吸烟、有无中心性肥胖、肥胖、血脂紊乱者CKD检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；不同性别、病程、有无心血管病史和高血压者CKD检出率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2不同临床特征的IGR患者清蛋白尿、CKD检出率比较〔n(%)〕

Table 2Comparison of the detection rate of albuminuria and CKD among IGR patients with different clinical characteristics

临床特征例数清蛋白尿CKD性别 男1135151(13.3)177(15.6) 女1075147(13.7)159(14.8) χ2值0.0650.277 P值0.7990.599年龄(岁) 40～5466567(10.1)82(12.3) 55～64878100(11.4)124(14.1) 65～69667131(19.6)130(19.5) χ2值31.59414.559 P值<0.001<0.001吸烟 是33849(14.5)43(12.7) 否1872249(13.3)293(15.7) χ2值0.7671.359 P值0.3810.244心血管病史 是7918(22.8)20(25.3) 否2131280(13.1)316(14.8) χ2值5.7516.218 P值0.0160.013高血压 是879169(19.2)186(21.2) 否1331129(9.7)150(11.3) χ2值41.88040.942 P值<0.001<0.001中心性肥胖 是844108(12.8)127(15.0) 否1366190(13.9)209(15.3) χ2值0.3670.028 P值0.5450.867肥胖 是33456(16.8)63(19.0) 否1876242(12.9)273(14.6) χ2值3.3093.365 P值0.0690.067血脂紊乱 是1051150(14.3)171(16.3) 否1159148(12.8)165(14.2) χ2值1.0671.474 P值0.3020.225

表3不同临床特征的T2DM患者发生清蛋白尿、CKD检出率比较

〔n(%)〕

Table 3Comparison of the detection rate of albuminuria,CKD among T2DM patients with different clinical characteristics

临床特征例数清蛋白尿CKD性别 男729173(23.7)165(22.6) 女735173(23.5)209(28.4) χ2值0.0086.477 P值0.9300.011年龄(岁) 40～5427246(16.9)64(23.5) 55～64613109(17.8)147(24.0) 65～71579191(33.0)163(28.2) χ2值45.5133.439 P值<0.0010.179病程(年) ≤51006217(21.6)230(20.8) 6～1022660(26.5)64(28.3) 11～1513137(28.2)42(32.1) >1510132(31.7)38(37.6) χ2值8.60515.391 P值0.0350.002吸烟 是24961(24.5)66(26.5) 否1215285(23.5)308(25.3) χ2值0.5600.225 P值0.4540.635心血管病史 是7022(31.4)25(35.7) 否1394324(23.2)349(25.0) χ2值2.5233.996 P值0.1120.046高血压 是733217(29.6)232(31.7) 否731129(17.6)142(19.4) χ2值29.41729.141 P值<0.001<0.001中心性肥胖 是9631(33.3)31(33.3) 否1368315(23.0)343(25.1) χ2值0.3130.181 P值0.5760.671肥胖 是32181(25.1)85(26.4) 否1143265(23.2)289(25.3) χ2值0.3250.091 P值0.5680.763血脂紊乱 是9014(15.6)18(20.0) 否1374332(24.1)356(25.9) χ2值3.5191.551 P值0.0610.213

2.5高血糖患者发生清蛋白尿和CKD影响因素的多因素Logistic回归分析分别以有无清蛋白尿和CKD为应变量，以性别、年龄、吸烟、心血管病史、高血压、中心性肥胖、肥胖、血脂紊乱和血肌酐为自变量，行多因素Logistic回归分析，变量赋值见表4。结果显示，高龄、有心血管病史、高血压、高水平血肌酐是高血糖患者发生清蛋白尿的危险因素(P<0.05，见表5)，高龄、高血压、血脂紊乱、高水平血肌酐是高血糖患者发生CKD的危险因素(P<0.05，见表6)。

表4高血糖患者清蛋白尿和CKD影响因素的Logistic回归分析自变量赋值

Table 4Logistic regression analysis independent variable assignment on influencing factors for albuminuria and CKD in the hyperglycemia patients

自变量赋值性别男=1,女=2年龄(岁)40～54=1.55～64=2,65～71=3吸烟是=1,否=0心血管病史是=1,否=0高血压是=1,否=0中心性肥胖是=1,否=0肥胖是=1,否=0血脂紊乱是=1,否=0血肌酐实测值

表5高血糖患者发生清蛋白尿影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 5Multivariable Logistic regression analysis on influencing factors for albuminuria in the hyperglycemia patients

变量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年龄0.0250.0169.492<0.0011.024(1.012,2.036)心血管病史0.5190.23713.625<0.0011.680(1.120,4.520)高血压0.6540.24814.803<0.0011.922(1.644,5.246)血肌酐0.0140.0097.326<0.0011.013(1.007,2.018)

表6高血糖患者发生CKD影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 6Multivariable Logistic regression analysis on influencing factors for CKD in the hyperglycemia patients

变量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年龄0.3310.21511.804<0.0011.392(1.171,2.655)高血压1.0560.51717.621<0.0012.874(1.954,4.228)血脂紊乱1.0730.42818.275<0.0012.919(1.680,5.070)血肌酐1.3380.69219.863<0.0013.805(2.037,7.108)

3讨论

本研究调查显示，T2DM患者清蛋白尿和CKD检出率分别为23.6%(346/1 464)和25.5%(374/1 464)。由于研究设计、选择样本、种族、性别分布和人群年龄等因素的影响，各研究对于T2DM患者清蛋白尿和CKD的检出率报道各不相同，近年国内外文献报道T2DM患者CKD检出率为10.2%～43.5%[8-10]。由于T2DM缺乏典型的症状，难以确定其确切发病时间，相当一部分患者在T2DM诊断时或之前即已存在清蛋白尿。美国一项对8 188例20岁以上成年人群调查结果表明，299例初诊T2DM者CKD检出率为24.2%，而39.1%的CKD患者为初诊糖尿病或糖尿病前期[11]。上海SHDCS研究对3 714例居民流行病学调查结果显示，初诊T2DM和IGR患者清蛋白尿检出率分别为21.9%和17.4%，CKD检出率分别为25.5%和21.0%[12]。本组初诊T2DM和IGR患者清蛋白尿检出率分别为21.6%和13.5%，CKD检出率分别为22.8%和15.2%，说明不仅在已确诊的T2DM患者中，初诊T2DM和IGR患者清蛋白尿和CKD亦有较高检出率，初诊T2DM和IGR者均应进行清蛋白尿筛查，早期发现和早期干预，以延缓和控制DKD的进展。

近年研究发现，清蛋白尿不仅是全身血管内皮功能障碍程度的重要标志，也是心血管疾病发病和死亡的独立预测因子[13]。LIFE研究[14]纳入了8 206例高血压伴左心室肥大患者，发现ACR每升高10倍，复合终点、心肌梗死和心血管死亡的风险分别增加57%、45%、97.7%。本研究发现，有心血管病史的高血糖患者清蛋白尿和CKD检出率升高，多因素Logistic回归分析显示，有心血管病史是清蛋白尿发生的危险因素，其机制可能与血管内皮功能紊乱有关。当肾血管内皮细胞功能失调导致蛋白漏出增多时，外周动脉内皮细胞也会出现广泛的功能紊乱，导致对LDL-C等血液中各种致动脉粥样硬化危险因素的敏感性增加，同时内皮细胞参与的一系列生理过程失衡，加速动脉粥样硬化的发生和发展，最终促使血管内凝血和抗凝系统失衡，导致血栓形成和心血管事件发生。2012年《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识》[15]主张，一旦确诊为糖尿病或高血压即应进行清蛋白尿筛查。

西班牙一项横断面调查纳入了1 145例糖尿病患者，发现在肾功能不全患者中有69.4%为正常清蛋白尿[16]。高血糖患者肾脏功能状态受多重因素影响，目前正常清蛋白尿肾功能下降的机制尚不明确。低eGFR可能与老年肾脏退变、肾间质纤维化、肾内血管粥样硬化以及胆固醇微血栓导致的肾脏缺血、代谢综合征等有关[17-19]，上述因素可加重肾小球血流动力学及实质的损伤，因此肾功能退化早于尿清蛋白出现。对于高血糖患者，在检测尿清蛋白的基础上，结合eGFR有助于更好地诊断和评估DKD的疾病进程。

本研究发现，年龄、高血压、血脂紊乱是高血糖患者发生CKD的危险因素。其中年龄是不可控制的因素，随着年龄的增长，CKD的发生逐渐上升。而长期高血压的患者，肾小球动脉硬化、肾小动脉顺应性下降、血管对药物的舒张反应消失、肾脏血流量减少，肾小球呈缺血性损害。另一方面，肾小球内高压通过引起血管内皮功能损伤，产生促血管收缩物质和肾小球脏层上皮细胞损伤，使基底膜通透性增加，引起清蛋白尿。T2DM和前期患者常合并血脂紊乱，动物实验证明，高TC血症可引起肾脏内血管内皮细胞功能异常，减少肾皮质一氧化氮合成，促进血管生长因子分泌，造成血管重塑和血流改变，影响肾脏内血流动力学[20]；另外脂代谢紊乱还具有致动脉粥样硬化作用，从而导致肾脏损伤，因此对于高血糖患者，血压和血脂的控制程度对于防治发生CKD存在高度相关性。

本课题是一次大型的以社区为基础的流行病学调查，受试者均接受标准的测量评估方法，检测数据来自同一实验室，具有相对完整的数据集，同时结合ACR和eGFR来评估高血糖患者的肾功能情况。本课题也有一定的局限性，ACR是单次随机尿测定，约20%的患者仅测定1次ACR，对评估清蛋白尿的严重程度出现偏倚，因此一般要求3个月内连续2次ACR测定较为合理。Rossing等[21]认为，与51Cr-EDTA测定法相比，MDRD公式对eGFR及eGFR下降率的估算存在显著的低估现象，特别是对于体质量较轻、超重者及血糖控制较差者。因此，本研究可能低估泸州市高血糖患者CKD检出率。

综上所述，泸州市40岁及以上T2DM患者清蛋白尿和CKD检出率较高，并且在初诊T2DM和糖尿病前期人群中也有较高的检出率，对于有高血糖、高血压、心血管病史和血脂紊乱者推荐联合清蛋白尿和eGFR发现早期肾功能改变，特别是在老年人群中，降低血压、控制血糖和血脂对高血糖患者伴发肾脏疾病的防治有重要的意义。

作者贡献：白雪进行课题设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；曾静、李筱舟、刘飞进行课题实施、评估、资料收集；万沁进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

A Cross-sectional Survey on the Risk Factors of Albuminuria and Chronic Kidney Disease to the Patients for Aged 40 Years Old and Above With Hyperglycemia

BAIXue，WANQin，ZENGJing,etal.

DepartmentofEndocrinology,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the detection rate and risk factors of renal disease in patients with T2DM and impaired glucose regulation (IGR) aged 40 and above.MethodsWe established a cohort population based on the baseline data of an epidemiological survey on T2DM patients aged ≥40 in Luzhou from April to November in 2011.Using multi-stage cluster random sampling method,we randomly selected 10 140 residents from 5 communities in Jiangyang District and Longmatan District which were Qiancao,Xiaoshi,Longmatan,Baolaiqiao and Dashanping community.Physical examination and the detection of blood glucose and blood lipid were conducted on the subjects,and saved morning urine over night was taken to determine the levels of urinary albumin.ResultsSubjects who clinical data was not completed were excluded.Among the analysed 7 546 population,including 3 872 individuals were normal glucose tolerance(NGT),2 210 subjects were IGR and 1 464 subjects were T2DM (715 subjects were newly diagnosed diabetes).Subjects with different glycometabolism status were significantly different in the detection rate of albuminuria and CKD(P<0.05);newly diagnosed diabetes and diagnosed diabetes mellitus were higher than NGT and IGR in the detection rate of albuminuria and CKD(P<0.05).In patients with IGR,different age,with a history of cardiovascular disease or not,hypertension,compared the detection rate of albuminuria and CKD,the difference was statistically significant (P<0.05).In patients with T2DM,different age,course of disease,with a history of hypertension or not,compared the detection rate of albuminuria,the difference was statistically significant (P<0.05).In patients with T2DM,different gender,course of disease,with a history of cardiovascular disease or not,hypertension,compared the detection rate of CKD,the difference was statistically significant(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that higher age,history of cardiovascular diseases， hypertension,higher level of Scr were risk factors for albuminuria in hyperglycemia patients.Higher age,hypertension,dyslipidemia and higher Scr level were risk factors for CKD in hyperglycemia patients (P<0.05).ConclusionT2DM patients aged 40 and above have high detection rate of CKD.For hyperglycemia patients with hypertension,cardiovascular diseases and dyslipidemia,the combined examination of albuminuria and eGFR is recommended to detect the change of renal function early.

【Key words】Diabetes mellitus,type 2；Prediabetic state；Diabetic nephropathies；Albuminuria；Glomerular filtration rate

基金项目：中华医学会临床医学科研专项资金(12020160276)——施贵宝内分泌糖尿病研究项目

通信作者：万沁，646000四川省泸州市，西南医科大学附属医院内分泌科；E-mail:wanqin3@163.com

【中图分类号】R 587.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.018

(收稿日期：2015-12-01；修回日期：2016-03-28)