BiPAP呼吸机联合参附注射液治疗慢性肺源性心脏病难治性右心力衰竭

费劲松，季　鸿，韩文生

上海市闵行区吴泾医院/上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院闵行分院(上海200241)，E-mail：doctorfeijinsong@163.com



BiPAP呼吸机联合参附注射液治疗慢性肺源性心脏病难治性右心力衰竭

费劲松，季鸿，韩文生

上海市闵行区吴泾医院/上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院闵行分院(上海200241)，E-mail：doctorfeijinsong@163.com

摘要：目的观察BiPAP呼吸机联合参附注射液治疗慢性肺源性心脏病难治性右心力衰竭的临床疗效。方法将88例慢性肺源性心脏病难治性右心力衰竭病人随机分为两组，对照组42例，应用西医常规药物治疗；治疗组46例，应用BiPAP呼吸机联合参附注射液治疗，疗程10 d，观察比较两组临床疗效及治疗前后心功能、肺功能相关指标的变化。结果治疗组总有效率(82.61%)显著高于对照组(61.90%)，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组治疗后比较，治疗组血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)、N-末端脑钠肽前体(NT-pro BNP)、肺动脉收缩压(PASP)、左室射血分数(LVEF)、6 min步行距离(6MWT)均显著改善(P<0.05或P<0.01)。结论BiPAP呼吸机联合参附注射液治疗慢性肺源性心脏病难治性右心力衰竭安全有效。

关键词：慢性肺源性心脏病；难治性右心力衰竭；BiPAP呼吸机；参附注射液；血氧分压

慢性肺源性心脏病(慢性肺心病)是常见病、多发病，在各种失代偿性心功能衰竭中占10%～30%，晚期常伴难治性右心力衰竭。其主要病因是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，常合并呼吸衰竭。常规西医药物治疗慢性肺心病右心力衰竭容易出现洋地黄中毒、电解质紊乱、排痰困难等药物不良反应，治疗效果欠佳。本研究旨在观察BiPAP呼吸机联合参附注射液治疗慢性肺心病难治性右心力衰竭的临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年5月—2014年5月入住本院内科的慢性肺心病病人88例，所有病人均符合难治性右心力衰竭的诊断标准[2]，符合慢性阻塞性肺疾病[3]和慢性肺心病[1]的临床诊断标准。右心力衰竭心功能分级标准参考纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级[2]。88例入选病人随机分为两组，治疗组46例，男31例，女15例；年龄68.2岁±7.9岁；病程11.7年±5.6年；心功能Ⅲ级18例，心功能Ⅳ级28例；Ⅱ型呼吸衰竭38例。对照组42例，男28例，女14例；年龄69.3岁±8.4岁；病程12.1年±5.4年；心功能Ⅲ级17例，心功能Ⅳ级25例，Ⅱ型呼吸衰竭35例；两组病人年龄、病程以及病情严重程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1常规治疗两组病人均按COPD急性加重期常规治疗，休息、限盐，应用抗感染、镇咳祛痰、解痉平喘、糖皮质激素等治疗。两组均应用醛固酮拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。

1.2.2对照组在常规治疗的基础上，因各种原因无法或不愿使用呼吸机的病人，给予持续低流量氧疗，氧流量2 L/min～3 L/min，应用米力农(山东鲁南制药股份有限公司生产)、单硝酸异山梨酯注射液(山东鲁南制药股份有限公司生产)、小剂量多巴胺、小剂量利尿剂，有指征时给予毛花苷C(西地兰)缓慢静脉注射，口服小剂量地高辛，必要时给予短期呼吸兴奋剂(尼可刹米)。疗程10 d。

1.2.3治疗组在常规治疗的基础上，排除无创呼吸机禁忌证后，应用BiPAP呼吸机(德国万曼，VENTImotion2)，采用口鼻面罩实施双水平气道正压通气，机械通气每天至少12 h。呼吸机参数设定：吸入氧流量2 L/min～3 L/min，吸呼比1∶2～1∶3，呼吸频率12次/min～18次/min，采用S/T模式，呼气相压力(EPAP)4 cmH2O～5 cmH2O(1 cmH2O =0.098 kPa)，吸气相压力(IPAP)10 cmH2O～16 cmH2O，压力逐渐增加，以病人能耐受且舒适为宜，维持血氧饱和度(SaO2)90%以上。同时给予参附注射液(雅安三九药业有限公司生产)50 mL加入生理盐水250 mL静脉输注，每天1次。疗程10 d。

1.3观察指标两组治疗前、治疗后，采用动脉血气分析仪(仪器型号：丹麦雷度，ABL80)测定血氧分压(PaO2)，血二氧化碳分压(PaCO2)，肺功能测定仪(仪器型号：COSMED，Pony Fx)检测FEV1/FVC%，采用电化学发光法(德国罗氏生产试剂盒)测定N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)，应用心脏彩超(仪器型号：GE E9)测定左室射血分数(LVEF)，通过测定三尖瓣返流跨瓣返流速度估测肺动脉收缩压(PASP)。记录治疗前后病人6 min步行距离试验(6MWT)结果，观察治疗期间的不良反应。

1.4疗效评定标准参照1980年全国第三次肺心病专业会议制定的慢性肺心病疗效判断标准。显效：咳嗽、气喘、发绀等症状消失或明显减轻，肺部啰音、颈静脉怒张、肝肿大、水肿等体征消失或明显减轻，心功能改善2级或2级以上PaO2上升>10 mmHg，PaCO2下降>10 mmHg。有效：上述症状及体征减轻或部分减轻，心功能改善1级，PaO2上升<10 mmHg，PaCO2下降<10 mmHg。无效：治疗后上述症状、体征、心功能以及PaO2、PaCO2无明显变化或加重者。

2结果

2.1两组临床疗效的比较治疗组46例，显效16例，有效22例，无效8例，总有效率82.61%；对照组42例，显效11例，有效15例，无效16例，总有效率61.90%。两组总有效率比较有统计学意义，治疗组显著高于对照组(P<0.05)。

2.2两组治疗前后心功能相关指标的比较治疗组治疗前后NT-proBNP、PASP、LVEF、6MWT比较有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，且较对照组改善更显著。详见表1。

表1　两组治疗前后心功能相关指标的比较(±s)

2.3两组治疗前后肺功能相关指标的比较治疗组治疗前后PaO2(P<0.01)、PaCO2(P<0.01)、FEV1/FVC(P<0.05)比较有统计学意义。与对照组比较，治疗组治疗后PaO2(P<0.01)、PaCO2(P<0.05)差异有统计学意义。详见表2。

表2　两组治疗前后肺功能相关指标的比较(±s)

2.4不良反应治疗组排痰困难、电解质紊乱与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；洋地黄中毒两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示慢性肺源性心脏病应慎用洋地黄。治疗组出现腹胀4例，均与呼吸机人机配合不良相关，经过培训后缓解；头晕、恶心2例，心动过速1例，均与病人自行调快参附注射液滴速相关，减慢滴速后缓解。

3讨论

慢性肺源性心脏病是指由肺组织、肺血管、胸廓等慢性疾病引起肺组织结构和/或功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压增高，引起右心扩张、肥厚等损害，伴或不伴右心力衰竭的心脏病[1]。其主要病因为慢性阻塞性肺疾病。COPD病人因长期慢性缺氧及反复发作的慢性气道炎症、肺气肿等，可引起肺血管构型重建、肺小动脉炎症、肺泡壁毛细血管床破坏或减少及肺血管床受压，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力不断增高，右心后负荷增加，最终使右心结构和功能受损[5]。

BiPAP呼吸机是目前临床上常用的双水平无创正压通气呼吸机，使用简单，病人依从性好。其使用原理是通过双水平压力调节，兼有压力支持通气和对抗内源性呼气末正压(PEEPi)的功能，可显著增加肺泡通气量，改善肺泡通气血流比值(V/Q)，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，改善弥散功能[6]，在短期内改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，使得缺氧等功能性因素导致的肺动脉高压减轻，从而降低右心负荷，显著改善右心功能。同时，BiPAP呼吸机可有效降低病人自主呼吸作功，缓解呼吸肌疲劳。

中医学认为，慢性肺心病属于“肺胀”“喘病”“水肿”等范畴。证候要素以痰、火(热)、水饮、瘀血、阳虚、气虚为主，病位以肺、肾、心为主。痰、火(热)多表现于心、脑、肺而成痰浊蒙窍、痰浊蕴肺、痰热蕴肺；气虚多表现于肺、心、肾而成肺气虚、肺肾气虚；阳虚、水饮多表现于心、肾而成心肾阳虚或伴水泛等；瘀血多兼痰、阳虚、气虚、火(热)。本病的病机为本虚标实，虚实间杂，本虚多为肺、心、肾的阳气虚损，邪实为痰、饮、火(热)、瘀血[4]。

参附注射液组成主要为红参、黑附片提取物，人参具有大补元气、益气固脱、补脾益肺等作用；附子能回阳救逆、逐寒祛饮、散瘀，两药合用，共奏温阳益气、散瘀逐饮之功。临床药理研究表明，参附注射液的主要成分为人参皂甙、乌头类生物碱。人参皂甙有类似强心甙作用，可增强心肌收缩力，促进前列环素(PGI2)合成及释放，升高PGI2/血栓素A2(TXA2)比值，扩张冠状动脉及小血管，改善心肌缺血。去甲乌头碱是β受体激动剂，与异丙肾上腺素作用相似，能明显提高心肌细胞搏动频率和幅度，增强心肌收缩力，增加心输出量，减低心肌氧耗，提高心功能，同时具有缓解气管平滑肌痉挛作用，提高动脉血氧分压和血氧饱和度[7]。因此参附注射液具有改善心肺功能的作用。

本研究表7明，在抗感染、祛痰、平喘等常规治疗的基础上，应用BiPAP呼吸机联合参附注射液治疗慢性肺心病难治性右心力衰竭短期疗效较好，总有效率(82.61%)显著高于对照组(61.90%)，差异有统计学意义(P<0.05)，能改善心肺功能。与治疗组治疗前以及对照组治疗后比较，PaO2显著上升，PaCO2显著下降，PASP降低，NT-proBNP下降，LVEF提高，6 MWT增加(P<0.05或P<0.01)，病人生活质量得到提高。在疗效提高的同时，由于联合用药相对减少，药物不良反应亦减少，是一种安全有效的治疗方法。临床体会需要注意的问题：①呼吸机的压力调节不宜过高，EPAP以不超过5 cmH2O为宜，IPAP以不超过16 cmH2O为宜。过高则增加胸腔内压力，静脉回流受阻，回心血量减少，可能加重原有心力衰竭。②中医辨证论治能进一步提高疗效，本研究适合阳虚水泛型的肺心病。长期疗效方面，建议继续使用家用BiPAP呼吸机长期治疗，可供临床参考。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会.慢性肺源性心脏病临床诊断及疗效判断标准[J].中华结核和呼吸杂志，1980，3(2)：23-25.

[2]中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.右心力衰竭诊断和治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2012，40(6)：449-461.

[3]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(4)：255-264.

[4]中华中医药学会肺系病专业委员会.慢性肺源性心脏病中医诊疗指南(2014版)[J].中医杂志，2014(6)：32.

[5]Haddad F，Doyle R，Murphy DJ，et al .Right ventricular function in cardiovascular disease，part Ⅱ：pathophysiology，clinical importance，and management of right ventricular failure [J].Circulation，2008，117：1717-1731.

[6]Sinuf T，Cook DJ，Randall J，et al.Evaluation of a practice guideline for noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure [J].Chest，2003，123：2062 .

[7]刘晓霞，秦义红，韦玮.参附注射液的临床应用概述[J].天津药学，2013，25(3)：63-65.

(本文编辑薛妮)

中图分类号：R541.5R256.2

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．025

文章编号：1672-1349(2016)08-0874-03

(收稿日期：2015-08-12)