拇指桡背侧窄蒂逆行岛状皮瓣的临床应用

吴学强，刘会仁，马铁鹏，张艳茂，刘志旺，于占勇

（唐山市第二医院 手三科，河北 唐山 063000）

拇指在手的功能中发挥重要作用，占整个手功能的40%[1]。因此，拇指损伤后的修复，尤其是其长度的保留，对减小拇指功能损失起着重要作用。拇指远端软组织缺损的修复方法很多，有食指背皮瓣、邻指皮瓣、神经血管岛状皮瓣、指背动脉逆行岛状皮瓣、大鱼际逆行岛状皮瓣、游离组织瓣、拇指桡侧指动脉关节皮支为蒂岛状皮瓣等，每种方法都有不同的适应证和优缺点[2-7]。

1992年，Bertelli首先报道以桡神经浅支及伴行血管为蒂逆行皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损[8]。之后类似皮瓣如指背动脉皮瓣、指动脉背侧支皮瓣等报道很多，应用广泛。2008年9月-2012年12月，我们采用拇指桡背侧窄蒂逆行岛状皮瓣修复拇指远端软组织缺损，取得了比较满意的修复效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组26例，均为男性，年龄19～55岁，平均39.6岁。绞伤10例，压砸伤8例，切割伤8例；其中左手9例，右手17例。指端缺损18例，指腹缺损7例，甲床缺损1例。均伴有指骨外露。缺损面积为2.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.5 cm。受伤至入院时间1～6 h，所有患者均急诊手术。

1.2　皮瓣设计

根据创面的大小、形状于第1掌骨近端桡背侧设计皮瓣，皮瓣游离缘比受区创面宽2.0 mm。皮瓣以拇指桡背侧神经血管束的走行线（即第1掌骨的桡背侧及其远端延长线）为轴线，旋转点位于拇指指间关节近端0.5 cm以近的轴线上。皮瓣切取的层次于鱼际肌表面位于肌膜的深层，于伸腱表面位于腱周组织的浅层。皮瓣切取范围：近端不超过腕横纹，远端不超过旋转点，两侧不超过轴线旁2.0 cm。皮瓣远端设计成“水滴”状，皮瓣筋膜蒂的长度为旋转点至创缘的距离。筋膜蒂的宽度从近端至远端逐渐变窄，与皮瓣相连处约1.0 cm宽，向远端逐渐缩窄，在旋转点近端1.0 cm的范围内缩窄至0.6 cm。皮瓣经开放隧道向远端转移，隧道切口设计在拇指桡侧。

1.3　手术方法

术后常规应用抗生素预防感染，定期换药。术后2周拆线，3周开始行拇指屈伸活动练习。

2　结果

本组皮瓣均顺利成活，供区伤口均直接闭合，伤口均Ⅰ期愈合。其中3例术后第2天皮瓣远端稍紫，并出现水疱，未特殊处理，1周后吸收。术后21例随访6～8个月，皮瓣颜色与周围皮肤相似，质地柔软，外观饱满，无臃肿。皮瓣感觉S2～S3，指间关节活动良好。但术后拇指桡侧瘢痕明显，尤其术后2个月内最为明显，5个月后瘢痕明显软化，颜色变浅。随访21例患者均对外观满意。随访拇指功能按指总主动活动度（TMA）法评定[9]：优10指，良14指，可2指。

3　讨论

3.1　皮瓣解剖学基础

桡动脉腕背段在鼻烟窝处发出拇指桡侧指背动脉，一直延续至甲皱襞处，并与尺侧的拇指指背动脉存在广泛的交通支。拇指掌侧的两条指固有动脉分别在拇指近节中部、近节指骨颈及甲根水平发出背侧支与指背动脉分支相吻合[10，11]。桡神经浅支发出拇指桡侧指背皮神经，走行于拇指桡背侧，在神经周围5.0 mm左右的范围内均有丰富的皮神经营养血管（丛），并在不同平面接受多个神经营养交通吻合血管的加入。皮神经周围血管丛具有双向供血能力，血液在此血管丛上即可由近及远的顺向流动，又可由远及近的逆向流动[12]。并且皮神经的营养血管与拇指指背动脉、拇指尺侧皮神经营养血管及掌侧的指固有动脉均有广泛的交通支[13]。这些血管在近节指骨颈水平的交通支，是该皮瓣构成的解剖学基础。浅静脉周围亦有丰富的血管丛，也参与远端蒂皮瓣的动脉血供。有学者认为拇指桡背侧动脉的出现率52%[12]，不如尺背侧动脉恒定，但恒定的皮神经营养血管及掌侧固有动脉的背侧支形成的丰富血管网，为远端蒂的桡背侧逆行岛状瓣血供提供了保障。拇指指背静脉源于甲沟和甲襞处的静脉网，指关节处可见多条横向的交通支，交通支内不存在静脉瓣。指背动脉无伴行静脉，该皮瓣含带桡背侧的指背动脉，可通过筋膜蒂内的静脉系统以“迷宫式回流”保障蒂部的血液回流[13，14]。

图1　术前创面

图2　皮瓣切取

图3　术后7个月随访

芮永军等[15]对上肢皮神经的血运进行了解剖研究，发现手部神经和伴行血管大部分紧密伴行，部分相距0.5 mm，尤以拇指背侧皮神经和血管伴行关系密切，出现率高达100%。林涧等[16]也报道神经旁血管在皮神经周围5.0 mm左右，沿皮神经的走行方向相互沟通而形成纵向的神经旁血管网，皮神经旁血管网不仅发出分支与邻近的皮静脉周围血管网相沟通，且分支亦与深浅两面筋膜、皮下组织及皮肤血管网吻合。鉴于上述解剖基础，为降低旋转后皮瓣蒂部受压影响静脉回流的风险，我们在前人0.8～1.0 cm宽的筋膜蒂基础上，进一步将筋膜蒂缩窄，旋转点近端1.0 cm内的筋膜蒂逐渐缩窄至0.6 cm。选择需要保留的筋膜组织时，以皮神经为中心向两侧扩展，避免损伤神经营养血管及桡背侧动脉，导致血管链中断。术后无皮瓣坏死，皮瓣出现水疱3例（11.5%），证明该方法是可行的。将皮瓣近端的桡神经浅支断端与指间神经末端缝合，有利于恢复皮瓣的感觉。

3.2　皮瓣的优缺点

皮瓣的优点：⑴基于以上的解剖学基础，该皮瓣有拇指桡侧指背动脉、指固有动脉背侧支及指背皮神经营养血管供血。上述血管相互交通，形成血管链，使得皮瓣血供丰富、可靠，皮瓣切取的成功率高；⑵不损伤指固有动脉，皮瓣切取对手指远端血运干扰较小；⑶将皮瓣所携带的桡侧指背皮神经的断端与指端指固有神经的断端接合，有利于恢复皮瓣的感觉；⑷皮瓣的质地及色泽与受区周围皮肤相似，外观好、耐摩擦；⑸由于该皮瓣筋膜蒂较长，旋转弧度大，可逆行翻转180°，由近及远，由背侧至掌侧任意旋转，来修复拇指远端背侧、指端及指腹的皮肤缺损；⑹为减小皮瓣旋转后蒂部的体积，我们将旋转点近端1.0 cm内的筋膜蒂缩窄至0.6 cm，以降低蒂部旋转后受压的风险。筋膜蒂以桡神经浅支为中心向两侧扩展，避免损伤神经营养血管及桡背侧动脉，导致血管链中断，而影响皮瓣的血供。

皮瓣的缺点：⑴皮瓣供区遗留明显的瘢痕，并且位于较明显的部位，影响手的美观。以术后初期最为明显；⑵皮瓣切取时切断桡背侧皮神经，影响拇指桡背侧皮肤感觉。

3.3　手术注意事项

蒂部由皮瓣近端向旋转点逐渐缩窄，由近端的1.0 cm缩窄至0.6 cm。旋转点近端1.0cm内的筋膜蒂保持在0.6 cm，缩小了旋转后蒂部的体积。在缩窄蒂部筋膜组织的同时，蒂部的操作还需注意以下几点：⑴皮瓣的形状需设计成“水滴”状，旋转后扩大局部的皮肤周径，防止筋膜蒂受压，影响皮瓣血供及静脉回流；⑵经明道转移，游离通道双侧皮下组织，缝合不可过紧；⑶皮瓣的轴线尽量与拇指桡背侧的桡神经浅支重合，不要偏移。

围绕拇指背侧和桡侧供区修复指端、指腹、指背缺损，可切取的皮瓣报道很多。如皮神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣、鱼际皮瓣、拇指尺背侧皮瓣、桡侧皮神经营养血管皮瓣等[17-20]。一些学者认为拇指尺背侧动脉粗大恒定，桡背侧动脉较细小，变异较多。所以尺背侧皮瓣的血运更有保障[18]。但通过上述解剖基础可以发现桡背侧的皮瓣血供相当丰富。有些作者认为尺背侧皮瓣切取虎口皮肤，直接缝合可能引起虎口挛缩，应游离植皮[20]。另外，关于该部位的皮瓣名称很多，如神经营养皮瓣、指背动脉皮瓣、指动脉背侧支皮瓣等。但我们认为，该皮瓣由拇指桡侧指背动脉、指固有动脉背侧支及指背皮神经营养血管相互交通吻合形成的血管链供血，且均以皮下筋膜组织为蒂，所以我们将其统称为拇指桡背侧窄蒂逆行岛状皮瓣。

参考文献：