保留近排腕骨治疗严重腕关节开放性骨折脱位

唐辉，沙勇，徐永清，李春晓，张曦娇，浦绍全，丁晶，朱跃良

（中国人民解放军成都军区昆明总医院 全军骨科研究所，云南 昆明 650032)

严重腕关节开放性骨折脱位在临床少见，为强烈暴力外伤所致，对腕关节损伤极大。临床表现主要为腕关节畸形、创面污染、神经肌腱损伤、功能障碍。其治疗主要为彻底清创、复位固定及腕关节功能重建。2008年1月-2014年1月，我科收治严重腕关节开放性骨折脱位5例，并通过彻底清创、复位固定进行治疗，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组5例，均为男性，年龄16～44岁，平均30.2岁。其中4例为高处坠落伤，1例为机器绞伤。5例均为腕关节尺侧开放，伴有神经、血管、肌腱损伤。伤后均在当地医院简单冲洗包扎处理。受伤至手术时间4～17 h，平均11.3 h。所有患者X线片均提示桡腕关节脱位（包括桡腕关节及腕中关节），近排腕骨无明显骨折。

图1　术前创伤情况

图2　腕关节、尺桡关节脱位

图3　钳夹复位尺桡关节

图4　术前X线片

图5　术后X线正位片

图6　术后X线侧位片

图7　术后X线正位片

图8　术后X线侧位片

1.2　手术方法

患者取仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉，应用止血带，常规消毒铺巾，先将腕关节彻底脱位并予以彻底清创。探查标记损伤的血管、神经、肌腱，先以克氏针、外固定架对骨折脱位予以逐步复位、固定。复位时首先检查下尺桡是否分离，尺骨茎突是否骨折，并以克氏针固定骨折及脱位，使前臂于旋后位，复位桡腕关节后重点复位腕中关节，并以克氏针进行固定。固定后对舟月、月三角、头月韧带进行重点修复，必要时进行扩创。最后以外固定架固定加强腕关节稳定性。术中应尽量采用C型臂对腕关节进行透视，重点观察腕中关节的复位情况。对损伤的血管、神经、肌腱进行Ⅰ期修复。所有患者均Ⅰ期缝合伤口，并置入引流管，其中3例患者置入冲洗管进行术后冲洗。术后4周拔除克氏针，6周拆除外固定架，并进行腕关节屈伸、尺桡偏及旋转功能锻炼。

2　结果

本组5例伤口Ⅰ期愈合，均获得随访，随访期为8～34个月，平均19.9个月。随访期间腕关节功能良好。腕活动度屈伸75°～115°，平均（95.0±15.0）°。尺桡偏 39°～55°，平均（47.4±5.9）°。腕握力为 16～21 kg，平均（18.8±1.2）kg（表 1）。

图9　术后8个月双腕背屈

图10　术后双腕背伸

图11　术后双前臂旋前

图12　术后双前臂旋后

图13　术后手内在肌无萎缩

典型病例：患者 男，31岁，因高处坠落伤来我院就诊，急诊手术治疗。术前检查：右腕关节（包括桡腕、腕中关节）已完全脱位，肌腱断裂、外露，可见尺动脉断端栓塞，正中神经、尺神经挫伤，创面污染重。除右腕关节脱位外，右下尺桡关节脱位。术前右腕关节X线片示：右桡腕关节脱位，月骨脱位。术后正侧位X线片提示：右桡腕关节复位良好，月骨复位良好，舟骨旋转性半脱位。术后8个月复查患者无持物、屈伸不适。腕活动度屈伸115°，为健侧的74%。双前臂旋前、旋后恢复正常。右手内在肌无萎缩，右尺神经恢复良好。右腕握力为21 kg，为对侧的81%。提示右桡腕关节、月骨复位良好，右舟骨仍旋转性半脱位。患者对手术效果满意（图1-13）。

表1　本组术后腕关节功能情况

3　讨论

腕关节重度开放性骨折脱位临床少见，处理较为棘手。以往我们曾对合并近排腕骨骨折的腕关节脱位行Ⅰ期近排腕骨切除术，手术效果良好[1]。但对近排腕骨无骨折的重度脱位尚缺乏经验，本组5例患者均为腕关节、腕中关节脱位，近排腕骨并无骨折，因此尝试保留近排腕骨，对其进行复位固定。我们认为此类创伤的治疗应从以下几方面入手。

⑴恢复腕关节的骨性结构。从功能上讲，腕关节应包括桡腕关节、下尺桡关节、腕中关节和腕掌关节，他们在结构上相互联系，运动时为一功能整体。因此对于这类腕关节脱位，我们应对上述关节逐个检查，治疗时应尽可能对脱位关节进行复位固定。由于尺骨茎突对腕关节三角纤维复合体及尺侧关节囊有重要作用，骨不连发生几率高，因此其基底部骨折应予以固定[2]。我们处理的5例患者桡腕关节、近远排腕骨间关节均脱位，腕骨均无骨折，3例下尺桡关节脱位，1例尺骨茎突基底部骨折，均无腕掌关节脱位。我们先行下尺桡关节复位克氏针固定，并对尺骨茎突进行固定，然后以外固定架、克氏针对桡腕关节进行复位固定，最后对损伤的神经、血管、肌腱进行修复。术后4周拔除克氏针，6周拆除外固定架，开始功能锻炼。在典型病例中，由于术前检查并未提示舟骨不稳定，术中克氏针固定时舟骨旋转，出现术后舟骨旋转性半脱位，但患者对手术效果十分满意，且目前尚未因此出现不适，因此未行手术治疗。由于舟骨半脱位后月骨负载增加，月骨坏死可能性增加，远期效果仍需进一步观察。如发生月骨坏死可采用改良四角融合器行四角融合[3]。

⑵尽可能修复腕关节韧带。对于腕关节韧带的损伤，我们力求Ⅰ期修复。5例患者均为腕关节以远向桡侧脱位，因此修复尺月、尺三角韧带十分重要，其损伤可导致腕尺侧痛。此外，尺神经手背支也是导致腕尺侧疼痛的重要因素，我们在术中根据损伤情况予以切除[4]。对于腕骨间韧带的修复根据情况进行。相对于远排腕骨，近排腕骨活动度更大，其结构损伤容易导致腕关节不稳，如舟月骨间分离、月骨周围性脱位等。因此，对舟月骨间韧带以及月三角韧带的修复十分重要。由于舟月背侧韧带较掌侧韧带厚，对舟月稳定起主要作用[5,6]，因此，应重点修复舟月背侧韧带。但Ⅰ期修复背侧韧带需要新的手术切口，增加感染几率，因此，我们仅对掌侧韧带进行修复。除典型病例出现舟骨旋转半脱位外其余病例未见腕中关节不稳定，我们认为是局部瘢痕组织作用原因。

⑶术中注意事项：彻底清创仍然是手术成功的关键。一旦术口感染，即使经过换药创面愈合，局部瘢痕亦将严重影响腕关节功能。我们的经验是对于重度污染的创面，除反复清洗、彻底清创外，应置入冲洗管、引流管进行术后持续庆大霉素生理盐水冲洗1周。本组对3例患者进行置管冲洗，创面均Ⅰ期愈合，后期功能良好。考虑到克氏针固定腕关节对关节软骨有损伤，并可能引发针道感染，因此术后4周拔除克氏针，而外固定架则于术后6周拆除，并开始腕关节功能训练。

处理腕关节开放性骨折脱位首要是彻底清创，其次是对腕关节复合体的良好复位，恢复正常的腕中关节、桡腕关节以及下尺桡关节，修复血管神经肌腱，术后持续冲洗对于创面的Ⅰ期愈合及感染控制均有良好效果，早期功能训练也十分重要。