带血管蒂骨瓣与自体骨移植治疗陈旧性腕舟骨骨折的疗效比较

张健，王剑利，刘兴龙，王福宁

（1.潍坊医学院，山东 潍坊 261000；2.中国人民解放军第89医院 骨科，山东 潍坊 261000）

腕舟骨骨折多为腕背伸、桡偏及旋前暴力所致，是临床上最常见的腕部骨折，占整个腕骨骨折的82%～89%[1]，如治疗不当，常会引起腕部持续性疼痛和功能障碍，直接影响患者生活质量。早期容易漏诊，骨不连发生率高，常造成骨缺血性坏死。对陈旧性骨折采用何种治疗方法疗效更佳，我院对2012年3月-2015年5月收治的陈旧性腕舟骨骨折患者分别采用带血管蒂骨瓣联合内固定与自体骨移植+rhBMP-2联合内固定治疗，对照组行单纯Herbert螺钉内固定治疗，并对三种治疗方法的疗效进行分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

67例资料完整的患者均为陈旧性腕舟骨骨折，有相似的临床症状，排除创伤性关节炎及骨坏死。带血管蒂骨瓣联合内固定组(A组)25例，均为男性。右侧18例，左侧7例；年龄19～45岁，平均32.7岁；腰部骨折20例，近心端骨折5例。自体植骨+rhBMP-2联合内固定组(B组)27例，均为男性。右侧19例，左侧8例；年龄17～46岁，平均33.5岁；腰部骨折22例，近心端骨折5例。单纯Herbert螺钉内固定组（对照C组）15例，均为男性，右侧10例，左侧5例；年龄16～43岁，平均31.2岁；腰部骨折12例，近心端骨折3例。术前常规X线摄腕舟骨骨外展位片及长轴矢状面CT扫描：腕舟骨骨折线清晰，骨折端硬化，骨折对位对线不良。两组在年龄、骨折分型、治疗前病情等方面经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　手术方法

患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，常规术区消毒后铺无菌手术巾，加压止血带并计时。

带血管蒂骨瓣联合内固定组(A组)于腕背部做一长约6.0 cm纵形切口，逐层锐性切开，仔细解剖，探寻桡动脉的分支：腕背支和桡骨茎突的返支，锐性分离，注意保护茎突返支，解剖至桡骨茎突，明确返支入桡骨茎突区域，切取约1.5 cm×0.3 cm×0.3 cm的带血管的桡骨瓣，注意保护骨与骨膜的连续性，注意保护桡动脉腕背支，松开止血带后观察骨瓣血供良好，骨切面渗血活跃。显露腕舟骨骨折端，清除骨折端直至创面渗血，手法复位后，于结节部顺向打入两枚克氏针，其中一枚起暂时防旋作用，C型臂透视后，空心钻钻孔，测深，拧入合适长度的Herbert螺钉，螺钉尾端置入软骨下。沿骨折线修整骨槽周缘与骨瓣相匹配。将带蒂桡骨瓣顺行转位嵌入骨槽内，确保蒂部无扭转及卡压，骨瓣两侧稍剥离，用5/0可吸收线将骨瓣骨膜与舟骨固定（骨槽两侧钻孔），植入骨块固定稳定。C型臂机再次透视，见骨折复位及骨瓣位置满意后，冲洗，分层缝合。

自体植骨+rhBMP-2联合内固定组(B组)采用Russe掌侧入路，通过桡侧腕屈肌腱和桡动脉间分离进入，逐层切开各层软组织，沿途结扎小血管分支，勿用电刀，注意保护桡动脉及其分支。沿腕舟骨方向切开腕关节囊及其周缘韧带，显露舟骨结节及舟骨骨折端，清除骨折端间机化及硬化骨组织，挖空两骨折端至创面渗血，注意保护周缘骨皮质的完整性，根据骨质缺损量，取桡骨远端足量骨质，部分做成骨栓，部分松质骨与rhBMP-2颗粒剪碎后制成混合物，骨栓置于预先挖好的空腔，恢复舟骨长度，混合物加压填塞于两骨折端空隙处，复位后用同样的方法旋入合适长度的Herbert螺钉，螺钉尾端置入软骨下，C臂机透视，骨折复位满意后，冲洗，修复关节囊、韧带后逐层缝合。

Herbert螺钉内固定组（对照C组）与B组采用相同的手术入路及方法，清除骨折端间机化及硬化骨组织，复位后不行植骨处理，直接旋入Herbert螺钉固定，冲洗，缝合。

1.3　术后处理

三组术后均常规使用抗生素，脱水消肿，改善微循环药物治疗，抬高患肢（A组尚需烤灯照射，“三抗”[2]治疗），石膏托外固定腕关节中立位、手功能位4～6周，去除石膏外固定后指导行腕关节屈伸、桡偏、尺偏功能锻炼。

1.4　观察指标

⑴术后X线摄腕舟骨骨外展位片及长轴矢状面CT扫描，分别记录骨折愈合时间。前2个月每月复查1次X线片，2个月后每周复查1次X线片，提示骨性愈合后行CT检查。⑵功能评价采用Krimmer[3]腕关节功能评分系统评分：总分100分，其中腕部力量30分，活动度20分，疼痛20分，患手使用情况30分。80～100分为优，65～80分为良，50～65分为可，0～50分为差。优良率(%)=(优+良)/总例数×100%。⑶患者住院时间及术后并发症发生情况。

1.5　统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差(±s)表示，统计学分析用两组间t检验。计数资料用率表示，采用卡方检验或秩和检验。本次研究中对于三组患者的骨折愈合时间进行比较，采用方差分析；两两比较采用NK检验；对三组患者的优良率、三组术后腕关节活动度比值比较时，采用秩和检验进行分析。P＜0.05差异有统计学意义。

2　结果

三组优良率、愈合率及腕关节活动度比较见表1，2。所有患者均无失访，并获得15～24个月随访，平均随访14.6个月。疗效按评分标准：优：腕部力量正常，局部无疼痛，功能活动良好，X线片提示：骨折骨性愈合，骨关节结构正常；良：腕部力量较健侧稍弱，腕关节活动功能较正常稍差，局部有轻压痛，X线片示骨折骨性愈合，骨关节结构基本正常；可：腕部力量较健侧弱，腕关节活动功能较正常差，局部有压痛，X线片示骨折骨性愈合，骨关节结构尚可；差：腕部力量明显减弱，腕关节活动明显受限，局部压痛明显，X线片示骨折不愈合，骨关节结构不正常。

表1　三组患者术后恢复情况比较

表2　三组术后患侧与健侧腕关节活动度(χ±s)及比值的比较

表3　三组患者各项指标比较(χ±s)

表4　AB两组患者各项指标比较(χ±s)

表5　AC两组患者各项指标比较(χ±s)

表6　BC两组患者各项指标比较(χ±s)

关节功能恢复情况：A组优于B组，差异均无统计学意义（P＞0.05）；A组明显优于C组，差异有统计学意义（P＜0.01），B组优于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。骨折愈合率：A，B两组间无明显差别；A，B组均明显优于C组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

三组患者术后腕关节活动度比较：A组优于B组，但差异不具有统计学意义（P＞0.05）；A、B组均优于C组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

三组患者住院时间、手术时间、术后愈合时间、骨折平均愈合时间及术后4个月Krimmer评分比较（表3）：住院时间：A组较B，C组明显延长（P＜0.05）；B，C 组无明显差异（P＞0.05）。手术时间：A组＞B组＞C组，差异明显（P＜0.01）；骨折愈合时间：A组＜B组＜C组，A，B组间差异不明显（P＞0.05），B、C组间差异明显（P＜0.01）。术后 4个月Krimmer评分：A组＞B组＞C组，B，C组间差异不明显（P＞0.05），A，B组间差异明显（P＜0.01）。

三组术后并发症情况A，B组术后所有伤口均Ⅰ期愈合，未发生手术切口感染、骨折不愈合、腕舟骨缺血性坏死等并发症。C组有3例出现骨不连，3例腕关节疼痛，1例腕关节活动功能受限，C组较A组，B组术后并发症明显增高。

3　讨论

据报道腕舟骨骨折70%为腰部骨折，结节部及近端骨折分别占10%，15%[4]，因其解剖和血液供应特点及力学方面原因，容易发生骨不连及骨无菌性坏死，晚期致创伤性关节炎、腕关节不稳的发生[5]，致使腕关节疼痛，腕关节的活动功能在工作和日常生活中受到影响。刘晋等[6]提出移位性舟骨骨折的骨不连、缺血性坏死、骨性关节炎发生率最高，对难以复位的移位性骨折应果断进行手术治疗。陈旧性腕舟骨骨折，目前以手术治疗为主，尤其是腰部及近端陈旧性骨折，应尽早稳定骨折断端，恢复其血供，避免出现舟骨无菌性坏死及创伤性关节炎等后遗症。

腕舟骨陈旧性骨折手术治疗方法多种多样，效果亦各不相同。牢固的内固定可以缩短骨折愈合时间及关节恢复时间，提前改善关节运动功能[7]。Herbert等[8]1984年报道Herbert螺钉应用，使舟骨骨折的愈合率得到了显著提高，明显缩短了术后康复时间。Kehoe等[9]对20例应用Herbert螺钉内固定的腕舟骨骨折患者进行5～10年的随访，对后期腕舟骨各关节面的影像学表现，无异常发现。

带血管骨瓣有着自身的血供，当其嵌入骨折端时，起着骨传导及骨诱导的作用，使骨折端变为近似的单纯骨折，加快骨折愈合。桡动脉茎突返支[10]是在鼻烟窝内于茎突下方 (1.2±0.2)cm处向尺侧发出的1支较粗腕背支，向近端发出返回茎突部的分支，或直接由桡动脉主干发出返回茎突部的分支，解剖位置比较恒定。我院潘朝勋等[11]采用带桡动脉返支的桡骨茎突骨瓣(桡骨骨瓣)植入治疗陈旧性腕舟骨骨折，术后骨折均Ⅰ期愈合，腕关节功能恢复良好。

本文回顾性分析了采用Herbert螺钉联合带血管蒂骨瓣与Herbert螺钉联合植骨+rhBMP-2治疗陈旧性腕舟骨骨折的术后解剖形态及临床疗效比较，差异无统计学意义，术后随访无内固定松动、滑脱、断裂及排异情况发生。该两种术式分别采用背侧及掌侧入路，冯晰旻等[18]指出掌侧或背侧入路治疗舟骨骨折对远期腕关节功能无明显差异，手术入路可根据医生手术习惯及熟练程度进行选择。周建国等[19]对尸体标本进行了实验研究，肯定了桡骨茎突切除对腕关节稳定性的影响，此两种术式经坚强的内固定后均未行桡骨茎突截骨，关节的稳定性得到增强，且石膏外固定时间短，可使患者术后早期功能锻炼，使患肢尽早恢复原有功能。骨折愈合后无需再次住院手术，减轻患者痛苦，降低医疗费用。经Herbert螺钉联合带血管蒂骨瓣治疗陈旧性腕舟骨骨折，需术者详细了解解剖学基础及熟练的显微外科技术，手术时间相对较长，但也不能完全排除血管变异的可能。Herbert螺钉联合植骨+rhBMP-2治疗陈旧性腕舟骨骨折，手术时间相对较短，明显缩短住院时间，所有患者伤口均Ⅰ期愈合，无排异反应发生，表明rhBMP-2抗原性低，组织相容性好，自体骨移植仍是治疗骨不连的“金标准”，经研究证明桡骨与髂骨的生物学特性及成骨能力无明显差异[20]。无需另作切口取骨，因此我们建议术中需充分清理骨折断端后再行植骨。

综上所述，Herbert螺钉联合带血管蒂骨瓣与Herbert螺钉联合自体骨移植+rhBMP-2治疗陈旧性腕舟骨骨折，总体疗效相当，但各有其优缺点，均明显缩短了骨折愈合时间，提高骨折愈合率，最大限度地保留舟骨形态。经Herbert螺钉联合带血管蒂骨瓣术后骨折愈合时间相对较短，但需要术者具备熟练的显微外科技术。Herbert螺钉联合自体骨移植亦可明显缩短手术时间及住院时间，降低术后的切口感染风险，对显微外科技术的要求不高，易于操作及普及。此两种手术方式可根据术者的手术技术及患者的个人需求进行选择。

参考文献：