胸背动脉穿支皮瓣修复小儿足踝皮肤软组织缺损

黄雄杰，刘昌雄，刘鸣江，黄新锋，宋剑刚，周淑平

（南华大学附属南华医院 创伤修复骨病科，湖南 衡阳 421002）

穿支皮瓣实现了皮瓣由“粗制”向“精制”的转变，被誉为“皮瓣外科微创化”的标志，代表了皮瓣外科的最新发展[1]。我院自2008年3月应用胸背动脉穿支皮瓣修复小儿足踝皮肤软组织缺损11例，取得了良好疗效。该术式克服了小儿传统背阔肌皮瓣修复足踝皮肤臃肿影响外观及穿鞋的缺点，保留了胸背神经和背阔肌，最大限度保存背阔肌的功能[2-4]，扩大了胸背动脉穿支皮瓣的临床适用范围。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组11例，男7例，女4例；年龄6～13岁，平均8.3岁。受伤原因：摩托车后轮绞伤足跟致皮肤缺损并跟腱外露6例；车祸伤导致内或外踝皮肤缺损4例，其中1例并胫前肌腱缺损致足外翻畸形；足背烧伤瘢痕挛缩致踝关节背伸畸形并溃疡1例。创面面积：5.0cm×12.0 cm～7.0 cm×18.0 cm。皮瓣切取面积：6.0cm×13.0 cm～8.0 cm×19.0 cm。

1.2　手术方法

术前准备：彩色多普勒探测仪测出胸背动脉主干及发出内外分支血管的走行，标记背阔肌前缘。将患者置于90°侧卧位，对侧腋窝置软枕防止神经、血管受压，伤肢外展支架固定以利于皮瓣解剖。

受区准备：彻底切除创面内坏死、变性及炎性肉芽组织，保留健康的肌腱组织，保护好创面内神经、血管；用3%双氧水、0.05%氯已定及盐水反复冲洗创面；分离受区血管待用；创面彻底止血后生理盐水纱布湿敷。

皮瓣设计：术中划线标记背阔肌前缘，然后在内侧约1.0cm处作一条平行线，此线作为皮瓣设计轴线，皮瓣的长轴与胸背动脉外侧支走行方向一致，皮瓣近端距腋后壁3.0～4.0 cm为宜；胸背动脉穿支皮瓣面积比创面放大20%；供区直接缝合为宜（小儿穿支血管较小）。

皮瓣切取：切开皮瓣前缘，分离时注意观察背阔肌前缘的穿支血管，若存在予以保护；然后在背阔肌下分离，明确胸背动脉内、外侧支的走行方向和位置；其后从背阔肌的前缘开始在背阔肌表面和皮下之间分离寻找穿支血管，根据穿支血管位置调整皮瓣的位置。循穿支追踪解剖至胸背动脉外侧支主干。肌内解剖血管时不切断或尽量少切断肌肉，在显微镜下分离胸背动脉与胸背神经，皮瓣穿支较多情况下可在显微镜下行皮瓣修薄，皮瓣游离过程中保护好胸背神经和背阔肌。穿支皮瓣完全离断血管蒂之前，应升高血压或温盐水纱布湿敷皮瓣，待痉挛小血管解痉后彻底止血，观察皮瓣边缘渗血。

血管吻合：在显微镜下将胸背动脉与胫后胫前动脉做端侧吻合，伴行静脉与胫后或胫前动脉伴行静脉做端端吻合。

2　结果

本组随访截止至2014年12月，术后11例来医院复诊3～6个月，6个月后行电话随访，平均随访8.5个月。皮瓣全部顺利成活，无边缘坏死。1例皮瓣臃肿行皮瓣修薄手术，10例皮瓣稍臃肿不影响行走和穿鞋；质地柔软、有弹性、无色素沉着、无冻伤、负重区无溃疡及疼痛；供区留有2.0～3.0 cm宽瘢痕；8例行引体向上检查提示背阔肌功能正常。

典型病例：患者 男，5岁，摩托车后轮绞伤右足跟致皮肤软组织撕脱并跟腱外露住院治疗。急诊行清创缝合，术后出现足跟皮肤软组织坏死，跟腱部分外露。Ⅱ期扩创术后游离胸背动脉穿支皮瓣修复足跟皮肤软组织缺损，术中保护好胸背神经和背阔肌，皮瓣游离后胸背动脉与胫后动脉做端侧吻合，静脉与胫后动脉伴行静脉端端吻合。皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣血运良好，创口顺利愈合无感染。术后随访12个月，皮瓣外形满意，不影响穿鞋，背阔肌功能保存完整（图1-4）。

图1　软组织缺损创面

图2　胸背皮瓣切取

图3　术后14 d

图4　术后12个月

3　讨论

3.1　小儿胸背动脉穿支皮瓣的临床意义

传统背阔肌皮瓣将胸背神经与血管束一起离断，即使保留背阔肌组织量较大，但由于失神经支配，供区保留的背阔肌多已丧失了功能。Paolini G等[5]对2005-2009年背阔肌皮瓣再造乳房病例进行回顾性分析，平均随访23个月评估患者肩关节及上肢功能，发现接近35%患者出现不同程度的功能障碍。因此，皮瓣的成活作为唯一标准的时代已经过去，保护供区免受破坏，具有同等重要的意义。国内外学者也先后通过解剖和临床报道胸背动脉穿支皮瓣的可行性。杨学超等[6]解剖实验发现，在游离胸背动脉穿支皮瓣手术过程中可不损伤胸背神经，或切取皮瓣时仅切断胸背神经的内或外侧支的一支，最大限度地保留背阔肌的功能。这符合皮瓣供区选择和切取的基本原则。我院谢松林等报道游离23例胸背动脉穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损，其中分叶皮瓣1例，嵌合皮瓣4例，术后随访皮瓣质地柔软，外观良好，肩关节活动正常。唐举玉[7]教授指出穿支皮瓣只切取皮肤和浅筋膜层皮下组织，保留肌肉和深筋膜的完整，皮瓣供区直接缝合，穿支皮瓣才真正融合了“微创与美学”理念，给皮瓣外科指明最新发展方向。

3.2　小儿胸背动脉穿支皮瓣设计和游离存在问题

1995年Angrigiani等[8]通过乳胶灌注解剖40例新鲜尸体标本发现胸背动脉的外侧支发出2～3支穿支，并首次将胸背动脉穿支皮瓣应用于临床。该皮瓣已被大部分学者认可，但目前仍缺乏小儿胸背动脉穿支血管的解剖学研究，临床病例报道也较少。虽然国内外研究穿支血管的诊断学技术有数字减影血管造影、CT、MRI等影像技术，血管显影清楚、精准性高，但有一定的创伤，且不易普及。大多学者仍认为超声检查是切实可行的方法，它能明确穿支的具体位置、走行等指标，显著降低手术的盲目性，为胸背动脉穿支皮瓣的术前优化设计和术中精确切取提供了可靠的解剖学依据和血供依据。2014年沈美华等[9]报道高频超声只能对大于1.0 mm的主干穿支血管显示清晰，且定位较准确；而小于1.0 mm的穿支血管显示不清。因此高频超声仪在小儿穿支皮瓣中应用受到一定的局限。同时小儿胸背动脉主干及穿支血管细小，且主干血管与胸背神经走行紧密，在游离过程中往往需要借助显微镜进行分离，避免损伤神经和穿支血管，这也需要术者有很好耐心和显微技术。另外研究者通过不同方法想证实穿支血管可提供多大面积皮瓣的血供，但研究结果不统一，这可能与研究方法、穿支口径等有关[8，10-12]，对小儿胸背动脉的穿支血管提供多大面积皮瓣血供缺乏基础和临床研究。供区血管的选择和吻合方法应考虑到小儿肢体发育等问题。

3.3　小儿胸背动脉穿支皮瓣设计和游离技巧

术前高频超声明确小儿胸背动脉主干血管走行和背阔肌前缘，术中划线标记背阔肌前缘，然后在内侧1 cm处作一条平行线，此线可认为是胸背动脉的体表投影，这样可显著降低手术的盲目性，为胸背动脉穿支皮瓣的术前优化设计和术中精确切取提供了可靠的解剖学依据和血供依据。皮瓣近端距腋后壁3.0～4.0 cm为宜，避免损伤胸背动脉外侧支发出的口径较粗大的第一支穿支血管，该支血管为皮瓣主要供血途径[13]，当然切取皮瓣面积较小，供区要求血管蒂长的情况，可适当将皮瓣设计于偏远端来获得更长的血管蒂。切开皮瓣一侧时保留所有的穿支血管，切不可盲目切断，于背阔肌前缘明确胸背动脉内外侧支的走行。小儿穿支血管均小于0.5 mm，应用常规手术器械容易损伤血管，在血管进入肌肉后常采用显微器械分离，有时血管神经走行紧密，肉眼比较难分辨时，常在显微镜的帮助下完成血管与神经的分离。本组术中有2例胸背神经外侧支从两个穿支血管穿过，术中切断外侧支神经，穿支皮瓣游离断蒂后在显微镜下将损伤的神经接合，术后半年背阔肌功能恢复良好。我们术中发现1例胸背动脉内外侧支发出穿支血管细小，往内侧继续游离发现旋肩胛动脉在三边间隙发出较大的穿支血管。因此，在外侧支未发现较粗穿支时，不要立即改行背阔肌皮瓣，可切开内侧察看是否有内侧支或旋肩胛动脉发出较粗的穿支血管可供选择。考虑到小儿肢体发育，我们供区选择胫前、后血管与皮瓣血管吻合，动脉做端侧吻合不影响远端供血，静脉端端吻合。术后平均随访8.5个月，末梢皮温和健侧比较无差别，末梢无溃疡，行多普勒超声仪检查显示吻合口通畅。