浅谈血管危象的几点新认知

江起庭

（1.南京邦德骨科医院 手足外科，江苏 南京 210018；2.巢湖紫晨手外科医院 手外科中心，安徽 巢湖 238000）

血管危象是指血循环危象或血循环障碍，是指缝接吻合的血管发生血液通路受阻，从而危及移植组织及再植指（肢）成活的一种病理现象[1]。是影响再植指（肢）、移植组织成活的重要因素，是显微外科、手外科、皮瓣外科中血管吻合术后最严重的并发症[2-4]。本文旨在：⑴提出血管危象认知新观点；⑵进一步完善血管危象的认知；⑶更加准确指导吻合血管、或血管挫伤的后续临床工作。

血管危象的分类有3种分法[5，6]，第一按发生部位分：动脉危象和静脉危象；第二按病理表现分：血管痉挛与血管栓塞；第三按发生时间分：术中危象（血管痉挛与栓塞共存），术后早期危象（24 h内以血管栓塞为主），术后晚期危象（48 h后以血管痉挛为主）。所以从时间上可看出先共存→栓塞→痉挛。血管危象表现：动脉危象肤色苍白，无毛细血管反应（CAP）现象，指腹张力低，手指萎缩干瘪，指温下降，常比健指低4℃～5℃，指端侧方切开无血液流出。动脉痉挛时皮肤突然苍白，皮温急剧下降3℃以上，而动脉栓塞时皮肤苍白和皮温下降缓慢发生。静脉危象（多为栓塞）肤色灰紫，CAP反应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色血液，继而又流出鲜红色血液，CAP反应现象重新出现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无改善[7,8,1]。组织瓣的血管危象观察有所不同，静脉危象通常表现为组织瓣颜色呈青紫色，针刺后组织瓣出血快，血流发黑；动脉危象的早期表现为组织瓣发白、针刺无血流，晚期组织瓣发暗甚至发黑[3,9,10]。血管危象可通过皮温测量、肤色观察、指腹张力、CAP检查、包扎敷料是否有较窄压迫等及早发现，对缝合过紧的伤口缝线要拆除，解除压迫或抬高患肢后可能改变血流，并采用静脉注射肝素（3 000～5 000 U）、星状神经节或臂丛神经阻滞、静脉应用麻醉止痛药、氯丙嗪镇静及充分补液等措施[3,11-13]。移植组织瓣常用手持式多普勒超声在体表监测血管吻合处，必要时结合内镜检查[14]。

上述对血管危象的概念、分类、表现及处理措施给予简单回顾，传统的观念存在很多局限，本人对血管危象有几点新认知，供参考借鉴。

第一对概念新认知：传统只是狭义的概念，局限于吻合的血管造成供血受阻继发组织改变。提出广义概念泛指吻合的血管或血管受压、挫伤、刺激等任何原因引起血流受阻而继发组织改变，提出早期不是病理性概念，如血管受压或挫伤，解除一过性原因，组织立即恢复正常的供血，谈何病理性改变?提出病理性改变前，有暂时性应激性改变。

第二关于分类新认知：传统的分类较狭隘，提出可按病程分：早期受机械性刺激为一过性改变，主要是痉挛；然后持续性改变，主要为血管栓塞；最后为不可逆性病理性改变。重新完善按时间分：保留术中危象及术后早期危象（1 d内），将术后晚期危象分为短晚期（1～2 d）、中晚期（2 d～1周）、迟晚期（1周以上）。提出按性质分：反复持续顽固性、间断偶发性、迟发性。

第四提出血管危象的预警机制：将组织皮肤上放置温度、肿胀的传感器，待温度及肿胀发生变化发出报警信号，通知医生处理；将组织上放置血液循环的热敏感受器，动态监测组织内的血液灌注、平衡的变化；将血管吻合或挫伤部位放置压力感受探头，动态观察血管供血情况，记录分析血管痉挛、栓塞时吻合口血液通过情况及血管痉挛、栓塞深度[1,15,16]。

第五提出血管危象加速康复外科（ERAS）式的理念：避免不必要的血管牵拉，血管外膜少剥离（＜1.0 mm)或不剥离；血管吻合针数尽量少，如4针吻合好就无需5针、6针，血管吻合口无漏血即可；提出使用一定剂量的糖皮质激素可通过减少炎性反应、增加镇痛效果，促进康复速度并减少术后疲劳发生[17]，从而可减少血管危象的发生。对于担心糖皮质激素对伤口愈合及感染性并发症的影响，并没有相关并发症发生的报道；提出多模式镇痛，尽量避免或减少使用阿片类镇痛药物，选择以疾病为基础来特异性选择镇痛方法[18]；提出术后早期下床（室内活动），无需卧床；提出减少引起机体应激反应的一些医疗护理措施，如侧切口放血频率、拔甲甲床放血、肌注频率等。总之尽量减少、简化对机体的刺激，阻断负效应的机体创伤应激，达到无血管危象的理想状态。

对血管危象的认知要不断更新，回归对血管危象病理生理本质研究，最终达到全面认知血管危象。

参考文献：