脱细胞猪皮覆盖自体微粒皮治疗大面积深度烧伤创面的临床研究*

李武全,刘　军，江　河,魏迪南,付晋凤

(昆明医科大学第二附属医院烧伤科，昆明 650101)



脱细胞猪皮覆盖自体微粒皮治疗大面积深度烧伤创面的临床研究*

李武全,刘军△，江河,魏迪南,付晋凤

(昆明医科大学第二附属医院烧伤科，昆明 650101)

[摘要]目的探讨采用脱细胞猪皮覆盖自体微粒皮治疗大面积深度烧伤的临床效果。方法选择2006年1月至2013年1月该院烧伤科收治的大面积深度烧伤患者60例，应用早期削痂术行自体微粒皮移植，以脱细胞猪皮为微粒皮覆盖物。观察覆盖物脱落及微粒皮成活情况，并计算术后28 d创面愈合率；术后7、14、21、28 d取创面组织标本行HE染色观察组织病理学改变，观察术后1年患者的功能恢复情况。结果术后3 d脱细胞猪皮与创面附着良好，大部分猪皮不变色，部分呈褐色，猪皮下偶有积血、积液行剪小孔引流。术后21～28 d脱细胞猪皮干燥与基底分离，受压部位有少量积液，但无猪皮溶解，揭去猪皮后见微粒皮成活、融合成片。术后第4周创面愈合率为(81.20±3.31)%。创面组织HE染色显示，术后7 d的部分组织切片中可见表皮细胞生长，术后14、21、28 d均可见表皮细胞生长，表皮层逐渐增厚，脱细胞猪皮逐渐干燥与基底分离。术后1年患者术区虽有表浅瘢痕，但其弹性和功能均恢复正常。结论脱细胞猪皮可以替代异体皮作为微粒皮移植的良好覆盖物。

[关键词]脱细胞猪皮;微粒皮;烧伤

大面积深度烧伤治疗最根本的是创面修复，创面的存在导致机体代谢障碍、感染、免疫功能下降、水电解质平衡紊乱，最终可能并发多器官功能障碍危及生命。因此，尽快去除坏死组织覆盖创面是救治大面积深度烧伤的重要手段。至今对于大面积烧伤，如何使用有限的自体皮去覆盖大量的创面，仍然是临床上主要研究的课题之一[1-2]。自体微粒皮移植的发明和应用，为解决大面积烧伤皮源不足提供了一种行之有效的方法[3]。微粒皮移植是否成功影响因素较多，经典的微粒皮移植以异体皮为覆盖物，但近年来异体皮因伦理问题来源有限，而且保存条件高，价格昂贵，存在可能传播肝炎、艾滋病病毒的问题。自2006年1月至2013年1月本科应用脱细胞猪皮覆盖自体微粒皮移植修复大面积深度烧伤患者60例，取得了较满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2006年1月至2013年1月本院烧伤科收治的大面积深度烧伤患者60例，其中男48例，女12例；年龄4～71岁，平均34.24岁。烧伤面积为34%～98%体表总面积(TBSA),平均为(76.14±15.23)% TBSA,其中Ⅲ度烧伤面积为20%～90% TBSA,平均为(53.24±16.32)% TBSA。致伤原因：火焰烧伤30例,高温水泥伤15例,蒸汽烫伤7例,黄磷烧伤8例。

1.2方法

1.2.1主要材料全厚型脱细胞猪皮(江苏省启东市东方医学研究所，药械准字2006第2640084号)。

1.2.2治疗方法手术过程中应根据患者年龄及出血情况考虑削痂范围，切除坏死焦痂至深筋膜。四肢削痂应在止血带下进行，创面用过氧化氢溶液、生理盐水及苯扎溴铵冲洗，仔细止血，移植前创面应用聚维酮碘纱布湿敷5～10 min，用生理盐水再次冲洗创面。取皮区首选头皮。应用自动碎皮机制备成小于1 mm3的微粒皮，可加入表皮细胞生长因子，调成皮浆备用。用刀柄或其他扁平器械将微粒皮浆均匀的涂沫在四肢创面上。微粒皮供皮区与受皮区之比以1∶8～1∶12较为合适，过稀的微粒皮后期需多次补植皮，愈合后也易反复起水泡。脱细胞猪皮用生理盐水清洗3遍，庆大霉素盐水浸泡5 min，用尖刀穿刺形成引流孔。脱细胞猪皮包裹在涂有微粒皮的创面上，边缘用缝线或缝合器固定，猪皮外用庆大霉素盐水纱布或聚维酮碘纱布绷带包裹，外加碳纤维敷料和棉垫包扎。术后渗出多及时更换外敷料，渗出不多术后3 d首次换药，外用聚维酮碘绷带固定半暴露。术后3～4周揭除脱细胞猪皮，如肉芽面积超过5 cm×5 cm时需补充植皮。

1.2.3主要观察指标(1)脱细胞猪皮的变化情况。(2)微粒皮成活与创面愈合情况。(3)术后第4周创面愈合率。创面愈合率=愈合创面面积/原始面积×100%。(4)术后7、14、21、28 d创面组织病理学观察。

2结果

2.1脱细胞猪皮的变化及微粒皮的成活与创面愈合情况术后3 d首次换敷料时，见脱细胞猪皮与创面贴附良好，皮下无积液，大部分猪皮不变色，部分呈褐色，但湿润。术后7 d左右脱细胞猪皮干燥变薄，部分呈现褐色，无液化积脓(图1A)。术后14 d见有散在微粒皮形成皮岛，脱细胞猪皮变干(图1B)。术后21～28 d脱细胞猪皮干燥与基底分离，受压部位脱细胞猪皮较软，部分积脓，去除脱细胞猪皮后可见微粒皮生长连成片(图1C)。脱细胞猪皮移除后创面愈合良好，极少见创面裸露，偶有受压部位残余肉芽创面，创面愈合后瘢痕较轻，外观及弹性可(见图1D)。手术次数1～9次，平均为3次。治愈43例(71.67%)，死亡17例(28.33%)。术后28 d创面愈合率为(81.20±3.31)%；术后1年复查，术区虽有表浅瘢痕，但其弹性及肢体功能均恢复正常。

2.2创面组织HE染色结果术后7 d的部分组织切片中可见表皮细胞生长，创基可见炎症细胞；术后14、21、28 d均可见表皮细胞生长，表皮层逐渐增厚，脱细胞猪皮逐渐干燥与基底分离，见图2。

A：术后7 d；B：术后14 d；C：术后21 d；D：术后1年。

图1术后创面愈合情况

A：术后7 d；B：术后14 d；C：术后21 d；D：术后28 d。

图2术后创面组织病理学观察(HE×200)

3讨论

大面积烧伤治疗中创面的处理是重要的环节,创面的存在是导致烧伤感染的重要原因之一。深度烧伤创面大量组织坏死，为细菌繁殖提供了良好的培养基，引起全身炎症反应综合征，最终可能并发多器官功能障碍危及患者生命[4]。因此，烧伤后尽早切除坏死组织封闭创面仍是救治大面积深度烧伤的主要治疗措施[5]。但是削痂后如何覆盖创面使其尽快愈合，仍是目前烧伤治疗的难题之一。大面积深度烧伤患者往往自体皮源不足，1987年自体微粒皮移植的发明和应用，为解决大面积深度烧伤皮源不足提供了一种行之有效的方法，其中最关键的步骤是选用何种覆盖物作为微粒皮表面的覆盖物，保证微粒皮成活。目前，各种覆盖物中大家一致公认的是同种异体皮[6]。但近年来异体皮因伦理问题来源有限，保存条件高，价格昂贵，同时存在可能传播肝炎、艾滋病病毒等传染病的问题。

目前临床上作为微粒皮的覆盖物除异体皮外包括新鲜猪皮、辐照猪皮、羊皮、自体焦痂皮等。猪为哺乳类动物，与人有较高的组织同源性，猪皮在组织结构上较接近人的皮肤，且来源广泛，价格较低廉，因此，是异体皮的理想替代物[7]。但因存在种属差异，新鲜猪皮移植后成活时间短，排异反应较异体皮早，猪皮在短期内溶解脱落创面暴露影响微粒皮的生长，有较多的肉芽创面需要补植皮。羊皮作为微粒皮覆盖物临床已有报道，羊皮覆盖后大多只能存活两周时间，愈合率明显低于异体皮[8-9]。自体焦痂皮覆盖微粒皮临床上有报道，但痂皮回植是否对机体产生不良影响，需进一步观察[10]。

本研究采用脱细胞猪皮作为微粒皮覆盖物治疗大面积深度烧伤患者60例，治愈43例，创面愈合后在外观和功能方面取得满意效果，创面愈合后术区仅有表浅瘢痕增生，没有明显的网状瘢痕增生，瘢痕组织的数量明显少于邮票或拉网植皮后瘢痕的数量，这与Sun等[11]报道的结果一致。组织病理检查显示，术后7 d的部分组织切片中可见表皮细胞生长，术后14、21、28 d均可见表皮细胞生长，表皮层逐渐增厚，脱细胞猪皮逐渐干燥与基底分离。术后1年复查，术区虽有表浅瘢痕，但其弹性及肢体功能均恢复正常。本研究观察到，脱细胞猪皮由于去除了部分细胞及蛋白成分，从而最大限度地降低了免疫原性，排斥脱落时间可推迟到术后21 d以后。脱细胞处理后，猪皮透水性强，避免了皮下积血、积液，为微粒皮的生长营造了良好的生存环境。本组患者治疗过程中无明显高热，高代谢及白细胞升高等全身炎症反应综合征表现[12]。也未见使用新鲜猪皮作微粒皮覆盖物时，常出现的排异反应逐次加重，猪皮在创面上覆盖时间逐次缩短现象。

脱细胞猪皮覆盖自体微粒皮成活的关键有以下几点[13]：(1)彻底清除坏死组织，尽量保留皮下脂肪和深筋膜；(2)创面止血一定要彻底；(3)微粒皮直接种植在创面上；(4)脱细胞猪皮需用尖刀戳洞,有利于渗血、渗液及时引流；(5)注意供、受皮区面积比例，避免微粒皮过稀创面感染和多次手术；(6)术后3 d即可换药，采用半暴露换药；(7)去除猪皮后可用生理盐水纱布湿敷创面，可见微粒皮成活连成片。

脱细胞猪皮是目前异体皮的理想替代物。但仍有需要改进之处，目前临床上广泛使用的脱细胞猪皮缺乏完整的表皮结构，通透性增加、保水功能减低，容易脱水干燥，为防止猪皮过早干枯，应用碳纤维敷料覆盖猪皮后再用多层无菌敷料包扎，尽量减少创面水分丢失，还可阻止细菌入侵。保留全层表皮的选择性脱细胞的运用有望解决此问题[14]。

参考文献

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[2]Yim H,Yang HT,Cho YS,et al.Clinical study of culturedepithelialautografts in liquidsuspension in severe burn patients[J].Burns,2011,37(6):1067-1071.

[3]Zhang ML.Retrospection and future of microskingrafting[J].Zhonghua Shao Shang Za Zhi,2008,24(5):343-345.

[4]Kallinen O,Maisniemi K,Böhling T,el al.Multiple organ failure as a cause of death in patients with severe burns[J].J Burn Care Res,2012,33(2):206-211.

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[8]周彪,王凌峰,张军,等.异种羊脱细胞真皮基质与自体微粒皮复合移植后创面愈合及COX-2、VEGF的表达研究[J/CD].中华损伤与修复杂志：电子版,2009,14(3):257-269.

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[10]陈晓武,万里,廖旭锋,等.用自体焦痂作微粒皮移植覆盖物修复重度烧伤创面的临床观察[J].中华烧伤杂志,2005,21(2):111-113.

[11]Sun Y,Pan Y,Chen S,et al.Clinical application of microskin grafting to repair granulation or decrustation wounds[J].J Burn Care Res,2006,27(4):515-519.

[12]李武全,邱啸臣,刘军,等.大面积烧伤微粒皮移植应用脱细胞猪皮与异体皮作为覆盖物的对比研究[J].第二军医大学学报,2012,33(11):1207-1211.

[13]付晋凤,陈宗华,缪玉兰,等.脱细胞猪皮与自体微粒皮联合移植治疗大面积烧伤27例[J].中华烧伤杂志,2009,25(3):229-230.

[14]Sun T,Han Y,Chai J,et al.Transplantation of microskin autografts with overlaid selectively decellularized split-thickness porcine skin in the repair of deep burn wounds[J].J Burn Care Res,2011,32(3):e67-73.

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.027

*基金项目：昆明医学院联合专项基金(2008CD020)。

作者简介：李武全(1981-)，讲师，博士研究生，主要从事烧伤脏器损伤保护与创面修复研究。△通讯作者，Tel：13888987352；E-mail:lwq8888587@sohu.com。

[中图分类号]R644

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)04-0511-03

(收稿日期：2015-06-10修回日期：2015-10-12)