左甲状腺素钠替代治疗甲状腺功能减退症剂量研究

李剑

左甲状腺素钠替代治疗甲状腺功能减退症剂量研究

李剑

目的 探讨左甲状腺素钠替代治疗甲状腺功能减退症（甲减）的合适剂量。方法 选取1200例甲状腺功能减退症患者为研究对象，按其首次确诊时的甲状腺激素测定水平分为甲、乙、丙、丁组：甲组为亚临床甲减患者；乙组患者的促甲状腺激素（TSH）升高且合并血清甲状腺素（T4）和(或)游离甲状腺素（FT4）降低；丙组患者血清三碘甲状腺原氨酸（T3）和(或)游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）降低且TSH升高；丁组患者TSH升高且合并T4、FT4、T3、FT3降低。甲、乙、丙、丁4组的例数分别为181例、465例、363例、191例，探析各组患者用左甲状腺素钠替代治疗的合适剂量。结果 甲、乙、丙、丁4组患者用左甲状腺素钠替代治疗甲状腺功能减退的合适剂量分别为(37.0±8.1)μg、(61.9±9.0)μg、(85.2±7.6)μg、(110.5±8.7)μg，各组间比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论 以甲减患者首次确诊的甲状腺激素水平为依据，估计左甲状腺素钠替代治疗的适宜剂量，一般剂量要从小到大直到合适剂量。

甲状腺功能减退症；左甲状腺素钠；替代治疗；剂量

甲状腺功能减退症（甲减）是由于机体的甲状腺发生病变，从而引起促甲状腺激素出现增高异常，最终致使患者的血清甲状腺素（T4）水平降低引起的一种内分泌性疾病[1]。该病具有不典型及多样化的临床特点，如嗜睡、记忆力减退、认知损伤、疲乏等[2]。目前，临床上治疗该类疾病多采用左甲状腺素钠替代治疗，通常的治疗方案是，开始时用小剂量治疗，每2周进行剂量增加，并每月查患者的甲状腺功能，直到患者甲状腺激素测定结果恢复正常为止[3]。按照此治疗思路，本研究探讨左甲状腺素钠替代治疗甲状腺功能减退症（甲减）的合适剂量，旨在为左甲状腺素钠替代治疗甲状腺功能减退症的剂量确定提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月～2014年10月阳泉煤业集团总医院收治的1200例甲减患者。患者均经本院内科检测并确诊)。排除标准[4]：（1）妊娠期、哺乳期患者；（2）继发性甲减患者；（3）75岁以上老年和18岁以下未成年者；（4）甲状腺癌经术后需抑制治疗的患者；（5）暂时性甲减、亚急性甲状腺炎以及桥本甲状腺炎患者；（6）经放射碘治疗不超过1年的甲状腺功能亢进患者。

1.2 分组方法 本研究资料以患者首次确诊所测的甲状腺素水平为依据划分小组，各组患者均有促甲状腺激素（TSH）升高，甲组：单纯性TSH升高（亚临床甲减）；乙组：合并有血清甲状腺素（T4）和（或）游离甲状腺素（FT4）下降；丙组：合并三碘甲腺原氨酸（T3）和(或)游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）下降；丁组：合并有FT3、T3、T4、FT4降低。甲、乙、丙、丁4组例数分别为181例、465例、363例、191例。

1.3 检测方法 用LIAISON全自动免疫分析仪，采用化学发光法进行甲状腺激素和TSH的测定。

1.4 治疗方法 应用左甲状腺素钠（又称优甲乐，德国默克公司提供）替代治疗，采用该药物治疗一段时期后，患者甲状腺激素水平达到正常并保持约半年后，将此时所采取的用药量作为治疗甲减的替代治疗合适剂量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0统计学软件处理数据。统计各组患者的用药合适剂量，统计其百分位数P10和P90，计量资料用“x±s”表示，用单因素方差分析进行独立多样本均数间的比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各组患者左甲状腺素钠替代治疗剂量均不同，使用剂量随着甲减患者病情进展而不断增加，各组间剂量经单因素方差分析比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各组的药物替代治疗合适剂量情况比较(μg)

3 讨论

左甲状腺素钠是一种人工合成的T4，其没有抗原性，浓度很高，能达99%[5]，它具有血药浓度异常稳定的特点，口服吸收能达50%[6]。其主要作用与传统用的甲状腺片效果相似[7]。左甲状腺素钠进入患者体内后，能迅速在患者机体的外周器官中转化成T3，能够较好地促进新陈代谢和维持人体的正常生长发育，同时还能提高机体的交感-肾上腺系统感受性效果[8]。因此，左甲状腺素钠在机体内能迅速补充患者体内的酪氨酸的浓度，即T4和T3，同时，由于T4与促甲状腺激素之间是一种负反馈调节的关系，因此，能够促使TSH水平得到迅速下降，直到降到正常水平，从而使得机体内的甲状腺-垂体反馈机制得到有效调节。甲减患者的甲状腺素不足，导致了其物质代谢发生紊乱，并使其血液成分出现明显异常。左甲状腺素钠替代治疗可以有效改善这种状况，因此能够提高临床治疗效果。

本研究结果表明，以患者首诊时所测的甲状腺激素水平为依据，对其进行分组并给予不同剂量的替代治疗，甲、乙、丙、丁4组患者药物适合剂量均不同。有研究提示，甲减可能是逐渐加深的过程，因此，随着病情的加重，患者甲状腺激素缺乏程度越深。因此，患者机体所表现出的不同的机体代偿机制正是由于患者甲状腺激素缺乏程度不同而造成的[9]。临床研究发现，甲减初期一般表现是亚临床甲减，即单纯的TSH升高，处于此阶段的患者对优甲乐剂量需求最小；随着甲状腺功能减退症的发展，则出现T4和FT4降低的情况，其原因在于T3有比T4更高的生物活性，所以，机体在此种情况下会将T4进行脱碘，转化为T3，以此进行机体代偿，从而导致T3和(或)FT3下降，最终出现全部下降，随着这个过程的演进，左甲状腺素钠替代治疗的剂量也逐步增多。国外研究提示，可依据患者的TSH水平来确定药物替代治疗的剂量。临床中需要重点关注的是，对患者TSH检测的准确性很容易干扰其水平的高低，因此，有研究者提出，甲减患者不同阶段的代偿机制并不能完全由TSH水平来体现[10]，所以，在判断左甲状腺素钠的使用剂量上，往往会有较大的浮动范围，只具备有限的临床治疗指导价值。以患者首诊时所测甲状腺激素水平为依据，推断并估计其替代治疗的用药剂量，这一提法尚鲜有报道，本研究认为，这一结论具有一定的临床指导意义，它能够有效促进患者的甲状腺功能处于正常状态，免去多次检测甲状腺功能的麻烦，并且可大大减少采血次数，为患者节约大量医疗费用，值得进行更进一步的深入研究探讨。

综上所述，对于甲减患者的左甲状腺素钠替代治疗，可以以甲减患者首次确诊的甲状腺激素水平为依据，估计用药的适宜剂量，一般剂量要从小到大直到合适剂量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.090

山西 045000 阳泉煤业集团总医院内分泌科（李剑）