不同口腔护理方法对呼吸机相关肺炎的影响

赵聪

不同口腔护理方法对呼吸机相关肺炎的影响

赵聪

目的 通过不同的口腔护理方法，观察其对气管插管患者呼吸机相关肺炎发生的影响。方法 选取192例气管插管患者，按照住院的先后顺序，依据其口腔护理护理方式随机将患者分为对照组、观察组、实验组。对照组采用棉球擦拭的口腔护理方式；观察组采用纱布擦拭的口腔护理方式；实验组采用纱布擦拭配合冲洗的方式进行口腔护理。结果 3组患者口腔护理后菌培养数、口腔不清洁率，观察组、实验组同对照组两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组、实验组的菌落数要少于对照组（P<0.05）。护理后对照组、观察组、实验组菌落数分别为（62.7±6.67）cfu/mL、（41.5±7.26）cfu/mL、（30.2±4.55）cfu/mL。痰培养阳性率、呼吸机相关性肺炎千日感染率及患者满意度，观察组、实验组分别与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组患者痰培养阳性率分别为21.43%、7.25%、7.46%。千日感染率分别为18.47‰、7.11‰、8.89‰。患者满意度分别为41.07%、79.71%、83.58%。结论 通过纱布擦拭及冲洗的口腔护理方式，可有效控制口腔定植菌的数量，预防呼吸机相关肺炎的发生。

口腔护理；呼吸机相关肺炎；影响

气管插管是重症监护病房的必备救护措施之一，但往往也是重症患者发生呼吸机相关性肺炎的主要原因。近年来，大量研究表明，造成呼吸机相关性肺炎的致病菌主要来源于口腔内，而牙菌斑是致病菌的“储藏库”[1-2]。因此，口腔护理也就成为预防呼吸机相关性肺炎发生的关键[3-4]。本研究通过对2014年全年急诊抢救室收治的166例气管插管患者不同口腔护理方式的对比研究，观察呼吸机相关性肺炎发生的情况，寻找适合急诊抢救室预防呼吸机相关性肺炎的最佳口腔护理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取辽宁省本溪市中心医院急诊抢救室2014年1月～2014年12月气管插管患者192例，其中男109例，女83例，年龄13～82岁，平均年龄(39.7±11.4)岁。192例患者中重度颅脑外36伤例，重症肺炎38例，多发性严重创伤致急性呼吸窘迫综合征34例，慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭39例，心肌梗死20例，心肺复苏后机械通气16例，有机磷中毒9例。按照气管插管患者住院先后顺序，本着随机的原则将患者分为3组：对照组、观察组、实验组。将3组患者基本情况（性别、年龄、文化程度、病种等）进行两两比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 3组患者基本情况

1.2 方法

1.2.1 护理方法 对照组：参照《基础护理学流程》采用棉球蘸洗必泰进行口腔擦拭，4 h/次。观察组：采用纱块擦拭法行口腔护理。将患者床头抬高30°～45°角，并将头偏向一侧，吸净痰液，使用止血钳蘸取洗必泰对口腔及导管进行擦拭，4 h/次。实验组：也是采用纱布擦拭的方法进行口腔护理。擦拭的方法同观察组基本一致，只是过程中使用洗必泰冲洗口腔及导管，边冲洗、边吸引。

1.2.2 监测的项目及指标 记录患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，以及患者口腔护理前后口腔的清洁情况，包括有无感染、溃疡、疱疹，咽部细菌培养等，并监测患者体温、白细胞计数、胸片、导管及深部痰病原学检查情况。

1.2.3 口腔清洁满意度评价 满意度评价分为3个等级：满意、一般和不满意。满意：护理后，患者口腔无异味、血渍及痰液，感觉舒适；一般：口腔护理后，口腔内虽无异味及分泌物等，但自身感觉不适；不满意：一旦发现口腔护理后患者唇、牙龈、口腔黏膜、舌、牙齿上存在异味、血迹、痰液及其他分泌物均视为口腔清洁不合格。

1.2.4 呼吸机相关性肺炎的诊断标准[5]机械通气48 h以上,具备以下2项以上表现：（1）体温＞38℃或较基础体温升高1℃。（2）外周血白细胞＞1.0×109/L或＜4.0×109/L。（3）呼吸道脓性分泌物涂片见白细胞低倍镜视野大于25个，鳞状上皮细胞低倍镜视野小于10个，培养出潜在呼吸道病原菌。（4）胸部X线片示肺部出现新的或进展性浸润病灶。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，口腔护理前后细菌培养菌落数以“±s”表示，进行t检验；率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同口腔护理方法护理前、后培养菌落数比较 口腔护理前各组培养的菌落数比较差异无统计学意义。护理后，观察组、实验组同对照组两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组、实验组的菌落数要少于对照组；观察组同实验组进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同口腔护理方法护理前、后培养菌落数比较（s）

表1 不同口腔护理方法护理前、后培养菌落数比较（s）

注：与对照组相比，t=16.8321，aP＜0.05；与对照组相比，t=32.278，bP＜0.05；与观察组相比，t=10.618，cP＜0.05

组别例数护理前（cfu/mL）护理后（cfu/mL）对照组5685.6±5.8162.7±6.67观察组6983.7±6.23 41.5±7.26a实验组6784.4±5.10 30.2±4.55bc

2.2 不同口腔护理方法清洁率及感染情况 不同方法口腔护理后口腔不清洁率，观察组、实验组分别同对照组进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；同样实验组同观察组进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。痰培养阳性率及呼吸机相关性肺炎千日感染率，观察组、实验组分别同对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 不同口腔护理方法清洁满意评价比较 不同的口腔护理方法患者满意度比较，其中观察组、实验组分别同对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组与观察组比较，差异无统计学意义。见表3。

表2 不同口腔护理方法清洁率及感染情况比较

表3 不同口腔护理方法清洁满意度的比较[n(%)]

3 讨论

随着医学技术的进步，气管插管已广泛应用于急诊抢救，但插管后的护理也不容忽视，尤其是患者口腔的护理及护理后的效果。众多学者研究发现，由于插管，患者口腔及导管上残留大量的细菌是造成插管患者发生呼吸机相关性肺炎的主要诱因[6]。呼吸机相关性肺炎的发生机制，主要是由于机体的防御功能与微生物的定植和侵入之间的平衡被打破，重症监护患者自身免疫力下降，气管插管造成呼吸道及口腔的屏障破坏，进一步加重了炎性反。研究发现引起呼吸机相关性肺炎的的主要外因[7]：口腔PH值得改变及口咽部细菌下移、胃内细菌的反流及上移、侵入性操作及抗菌药物的使用。因此，严格控制口腔内病原体的数量在一定程度上可预防VAP的发生。

本研究通过医用棉球擦拭的方法进行口腔护理，由于棉球表面光滑，接触洗必泰溶液后更加光滑，很难将牙龈槽、牙齿间隙及厚腻的舌苔擦洗干净。尽管擦拭后口腔内的污垢脱落，也不能及时有效带出口腔，造成污垢残留，病原菌寄居在口腔或导管上。观察组、实验组采用无菌纱布进行口腔护理，主要是因为纱块表面粗糙，通过摩擦起到口腔清洁的作用，使口腔黏膜、舌面、齿缝中、气管导管上寄居或附着的微生物清除掉，亦可以随着纱块脱落而吸出，减少牙菌斑形成，而且还能防止口腔黏膜的损伤。实验组与观察组不同的是，实验组擦拭后，使用洗必泰进行冲洗，防止擦拭产生的污垢残留，保证了口腔护理效果。宋秀婵等使用牙刷及冲洗液的口腔护理方式效果优于单纯的使用纱布的口腔护理，但使用牙刷的口腔护理方式有损口腔黏膜[8]。因此，重症监护气管插管的患者一定要选择适宜的口腔护理方式，注重其实际效果。本研究通过研究发现，使用纱布及冲洗液的口腔护理，护理后的口腔菌培养、口腔清洁率及满意度均好于使用医用棉球及单纯使用纱布进行口腔护理，值得在临床推广。此外，为了降低对于急诊抢救室气管插管患者呼吸机相关肺炎的发生，口腔护理间隔、护理液的选择仍值得广大临床医护人员进一步研究[9-10]。

参考文献

[1] Francois F,Benoit D,Herve B,et al.Colonization of dental plaque:a source of nosocomial infections in intensive care unit patients[J].Critical Care Medicine,1998,6(2):301-308.

[2] Parsons S,Lee CA,Strickert D,et al.Oral care and Ventilator-associated pneumonia:An integrated review of the literature[J].Di-mens Crit Care,2013,32(3):138-145.

[3] 张根萍.复方氯已定溶液用于机械通气病人口腔护理的效果[J].全科护理,2013，11(1B):109-110.

[4] 孟景滨,杨兆凤.呼吸机相关性肺炎102例临床分析[J].宁夏医学杂志,2013,52:1079-1080.

[5] 蔡少华,张进川,钱桂生.呼吸机相关肺炎的诊断研究进展[J].中国危重病急救医学,2000，12(9):566-569.

[6] 万晓红,黄青青,万林俊,等.外科重症监护室呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原学特点[J].中国感染控制杂志,2008,7(2):106-110.

[7] Grap MJ,Munro CL,Elswick RK,et al.Duration of action of a single,early oral application of chlorhexidine on oral microbial flora in mechanically ventilated patients:A pilot study[J].Heart Lung,2004,33:83-91．

[8] 宋秀婵,唐艳琴,邓婉娣.不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎的研究[J].护理研究,2014,28(2上):463-464.

[9] 王晓萍,田丽.洗必泰溶液口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的荟萃分析[J].天津护理,2014，22(2):95-100.

[10] 袁莉萍,章泾萍,唐丽玲,等.口腔护理间隔时间对经口气管插管病人口腔细菌植入的影响[J].护理研究,2014,28(4下):1467-1469.

Objective Through oral care, observation of its effect on the tracheal intubation in patients with ventilator associated pneumonia occurred. Methods 192 cases of patients with tracheal intubation, according to the order of hospitalization, according to their oral care nursing methods were randomly divided into control group, group, the experimental group was observed, control group with oral care methods cotton ball wiping, observation group with oral nursing mode of gauze, the experimental group used gauze wipe and rinse way of oral nursing. Results 3 groups of patients after oral care oral bacteria, clean rate, observation group, experimental group and control group was two two, the difference was statistically significant (P<0.05), and the observation group, the number of colonies in experimental group than control group, and control group, the observation group, the experimental group counts respectively（62.7± 6.67）cfu/mL, （41.5±7.26）cfu/mL, （30.2±4.55）cfu/mL. Positive rate of sputum culture, ventilator-associated pneumonia 1000 day infection rate and patient satisfaction of the observation group, the experimental group were compared with the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Three groups of patients with sputum culture positive rates were 21.43%, 7.25%, 7.46%. on the infection rate of 18.47 per thousand, 7.11 per thousand, 8.89 per thousand. The satisfaction of patients were 41.07%, 79.71%, 83.58%. Conclusion The oral nursing methods gauze wipe and rinse, can effectively control the number of oral bacteria colonization, the prevention of ventilator associated pneumonia.

Oral nursing; Ventilator-associated pneumonia; Influence

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.071

辽宁 117000 辽宁省本溪市中心医院急诊抢救室 （赵聪）