美托洛尔对慢性充血性心力衰竭患者心脏结构及心率震荡的影响

钟毅 姚姗姗

美托洛尔对慢性充血性心力衰竭患者心脏结构及心率震荡的影响

钟毅 姚姗姗

目的 观察慢性充血性心力衰竭(CHF)患者心率震荡(HRT)现象的特点，以及美托洛尔治疗后患者心脏结构、功能及HRT的变化。方法 测定并比较118例慢性充血性心力衰竭 者和40例健康体检者（C组）的左心室舒张末期内径(LVDD)、左心室射血分数(LVEF)、室性早搏后的震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)值；并将慢性充血性心力衰竭患者随机分为美托洛尔治疗组(A组)和基础药物治疗组(B组),各39例。A组在B组常规治疗基础上加用美托洛尔口服，所有慢性充血性心力衰竭患者 分别于治疗6周后复查24h动态心电图及心脏彩超。结果 C组TO＜0，而CHF患者TO＞0;CHF患者的TS显著低于C组（P＜0.05）。CHF组患者治疗6周后，LVDD、LVEF、HRT均有显著改善:LVDD、TO下降，LVEF、TS升高，且A组较B组改善显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 慢性充血性心力衰竭患者中会出现HRT钝化现象，美托洛尔能改善其HRT和心脏结构及功能。

慢性充血性心力衰竭；心率震荡；心脏结构；美托洛尔

慢性心力衰竭（congestic heart failure，CHF）是心血管疾病最常见的死亡原因，虽然医学技术不断进步，但仍有约30%～50%的慢性心衰患者发生心源性猝死。因此，为了降低心衰患者猝死的发生率，寻找一种能够早期预测猝死的高危因子尤为重要。以往通过观察左室射血分数和心率变异性作为预测因子，但二者在临床应用中存在一定局限性。近年来提出的心率震荡（heartrate turbulence，HRT）作为一种新的心电学指标，被多项研究证实可作为心源性猝死的有效预测指标。本研究观察118例有室性早搏的慢性心力衰竭者和40例健康体检者，进行HRT检测及比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年9月～2014年12月在广西医科大学附属南宁市第一人民医院就诊行动态心电图监测有室性早搏(必须是单发且有完全代偿间歇)者118例，男63例、女55例，年龄平均(56±7)岁。分为2组：慢性充血性心力衰竭住院者78例(包括冠心病40例、高血压心脏病21例、扩张性心肌病15例、风湿性心脏病2例)，男40例、女38例，年龄平均(57±8)岁；对照组(C组)为健康体检者40例，男21例、女19例，年龄平均(55±6)岁，均为同期在本院门诊健康体检者，无器质性心脏病。2组间年龄和性别构成差异无统计学意义。所有患者均为窦性心律，排除标准为非窦性心律(如心房颤动、心房扑动、房性心动过速等)、房室传导阻滞、无室性早搏及动态心电图记录数据不足者。

1.2 方法

1.2.1 心率震荡分析 入选者均行24h动态心电图检查，应用Mortara全自动诊断分析系统，检出符合条件的室性早搏(室性早搏前2个和后20个搏动均为窦性节律)，根据测量的数据分别计算HRT的2个参数：震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)。计算公式:TO=［(RR1+RR2)－(RR-1+RR-2)］/(RR-1+RR-2)×100%。其中RR1、RR2分别代表室性早搏后的第1、2个窦性心搏的RR间期值。RR-1、RR-2分别代表室性早搏前的2个窦性心搏RR间期值。TO值＜0表示室性早搏后初始窦性心率加速，为正常现象；TO值＞0表示室性早搏后初始窦性心率减速，为异常现象。TS的计算则需先测定室性早搏后的前20个窦性心搏的RR间期，并以RR间期为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标。绘制出RR间期值的分布图，再用任意连续5个序号的窦性心搏的RR值计算并做出回归线。其中正向的最大斜率为TS的结果[1]。TS值＞2.5ms/R-R时表示窦性心率减速，为正常现象；TS值＜2.5ms/R-R时表示窦性心率不减速，为异常现象。

1.2.2 美托洛尔实验组 将78例CHF患者随机分为2个亚组，美托洛尔治疗组(A组)39例和基础药物治疗组(B组)39例，组间年龄、性别、病程长短、危险因素、心功能分级、治疗前血压水平、基础治疗所使用的药物（血管紧张素转化酶抑制剂(ACE I)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂）、降脂治疗等差异均无统计学意义。A组在B组基础药物治疗基础上加用美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H20067071)口服治疗，起始剂量为23.75mg/d，在心率不低于55次/min、收缩压不低于90mmHg且患者无气喘加重的情况下每周逐渐增加剂量，最大目标剂量增至95mg/d。对照组在基础药物治疗上加用安慰剂，治疗6周后所有患者均再次行动态心电图及超声心动图检查。

1.2.3 LVDD和LVEF的测定 采用荷兰PHLIPSHD11彩色超声诊断仪，标准法测量左室射血分数(LVEF，%)，取胸骨旁左室长轴切面测量左室舒张末内径值(LVDD，mm)，探头频率3.5MHz。

1.3 观察项目 所有患者接受药物治疗6周期间，通过门诊进行随访。并且分别在治疗前和治疗后观察心脏功能（NYHA分级）、6min步行试验距离、LVEF、心率震荡指标（TO、TS）。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件包进行数据的统计学分析处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用线性相关分析、协方差分析及t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHF患者和对照组患者一般资料、TO及TS值比较入选CHF和对照组患者2组间年龄、性别比率、吸烟、基础心率差异无统计学意义，但2组间LVEF、LVDD、TO及TS值差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 CHF患者及对照组一般资料、TO及TS值(x±s)

2.2 CHF组患者中美托洛尔治疗组和基础治疗组患者一般资料、TO及TS值比较 2组在年龄、性别比率、吸烟、平均血压、基础心率、血糖、LVEF、6min步行实验、LVDD、TO及TS、药物使用差异均无统计学意义。见表2。

表2 CHF患者基础治疗组和美托洛尔组一般资料、TO及TS值(x±s)

2.3 美托洛尔治疗对CHF患者LVEF、LVDD、TO及TS的影响 美托洛尔治疗组与基础药物治疗组治疗前LVEF、LVDD、TO及TS组间差异无统计学意义，治疗6周后与治疗前比较，2组6min步行实验、LVEF、LVDD、TO和TS均显著变化；经过协方差分析，去除治疗前LVEF、TO及TS的影响后比较其校正均数，美托洛尔治疗较基础治疗显著降低LVDD及TO值(F=5.14，F=7.45，均P＜0.05)，升高LVEF及TS值(F=4.78，F=8.17，P＜0.05)。见表3。

表3 美托洛尔治疗后CHF患者LVEF、LVDED、TO及TS的变化(x±s)

3 讨论

慢性心衰的危险预测因子有多种，其中心电图可以作为评价慢性心衰患者风险的基本检查方法之一[2-3]。动态心电图除用于心律失常和传导阻滞的常规评估，还可以通过心率变异分析进行自主神经系统状态的评估[4-5]。近年来新出现的HRT检测技术[6]，是通过观察室性早搏后，窦性心率先加速随后减速，这种典型的双相涨落式的变化来反应自主神经调节功能的平衡和稳定性的新技术。评价HRT现象的2个常用指标是TO和TS，TO代表室性早搏后初始阶段窦性心率的加速，TS定量分析室性早搏后是否存在窦性心率的减速现象。目前，HRT发生的机制尚不完全清楚，众说纷纭，其中压力感受器反射学说、自主神经紧张性变化学说得到广大学者的认可[7-8]。压力感受器反射学说认为，一次室性早搏后会引起血压短暂下降，从而反射性兴奋主动脉弓、颈动脉窦和心脏内存在的压力感受器，血压上升的同时导致心率快慢变化，该学说认为减压反射是引起HRT的主要机制。近年来临床研究发现，慢性心力衰竭患者的心率震荡现象与正常人不同，多伴有明显的心率震荡钝化现象，而发生这种现象可以解释为以下原因：心力衰竭发生时，RAAS和SNS兴奋性增高，激活多种内源性神经内分泌因子和细胞因子，从而促进心肌重构，加重心功能不全，又进一步激活神经内分泌和细胞因子，形成恶性循环，导致心肌代谢内环境紊乱[9-11]。重构的心肌感受器末端受损，交感神经兴奋性增高，迷走神经兴奋性降低，这种现象可能造成压力反射的迟钝，使部分器质性心脏病患者室性早搏后出现心率震荡钝化现象，这可能是CHF患者出现自主神经功能紊乱及HRT异常的病理生理机制之一[11-12]。因此，HRT反映自主神经对心血管系统的调控及该系统对各种影响因素的应答，可作为心脏自主神经活动的独立评价指标，所以推测使用抑制交感神经活性的β受体阻滞剂可能有利于恢复HRT。

在本研究中，CHF组患者的HRT现象明显异常(TO变大，TS减小)，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），支持以上慢性心力衰竭患者伴有明显的心率震荡钝化现象的观点。本研究发现，CHF患者经美托洛尔治疗6周后，心功能明显改善，HRT指标TO值明显降低，TS值明显升高，与治疗前及基础药物治疗组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，且美托洛尔治疗组显著优于基础药物治疗组；美托洛尔治疗后心脏超声参数显示：LVDD显著降低，6min步行实验、LVEF较治疗前显著升高(P＜0.05)。以上结果提示，美托洛尔有改善左心室重构、改善慢性心衰患者的心功能及自主神经功能的作用，从而减少慢性心衰患者心脏性猝死的发生。以往关于β受体阻滞剂的研究结果与本研究结果相似[13]。

本研究结果表明，HRT可作为预测CHF患者预后的无创检查方法，并且它的地位应该得到重视。倍他乐克可以通过改善CHF患者的HRT进而改善CHF患者的预后。但由于本研究观察和随访时间较短，未发现有死亡病例，因此仍需进一步随访和观察。

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Objective To observe the characteristics of the heart rate turbulence (HRT) in patients with conge stive heart failure (CHF) an d the therapeut ic effect of metoprolol on heart structure, function and HRT. Methods 118 Patients with CHF (CHF Group) and 40 persons with premature ventricular beats (Group C) were investigated in this study, left ventricular end diastolic dimension (LVDD), left ventricular ejection (LVEF), fraction turbulence onset (TO) and turbulence slope (TS) were analyzed and compared between the two groups. Patients in the CHF group were randomly divided into metoprolol treatment group (Group A) and conventional treatment group (Group B), metoprolol was added in Group A beside the conventional treatment. All patients with CHF were examined with ambulatory electrocardiogram monitoring for twenty-four hours and Echocardiography after 6 weeks treatment. Results TO＜0 in Group C and＞0 in CHF Group. TS was higher in Group C than that of the CHF Group (P＜0.05). LVDD and TO decreased and LVEF and TS increased respectively after oral administration of metoprolol for 6 weeks in the CHF group, and there was a signifi cant difference between Group A and Group B (P＜0.05). Conclusion There is a passivation phenomena of HRT in CHF patients; metoprolol can improve HRT and cardiac function.

Congestive heart failure; Heart rate turbulence; Heart structure; Metoprolol

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.085

广西 530022 广西医科大学附属南宁市第一人民医院心内科（钟毅 姚姗姗）