全腹膜外与经腹膜腹腔镜腹股沟疝修补术治疗网塞型补片修补术后复发的体会

费昱达，曾玉剑，孙　亮，王昆华，田　衍，舒　若，施承民，郭姝婧，徐　玉，刘童蕾，罗华友△

(1.昆明医科大学第一附属医院胃肠与疝外科/云南省消化病研究所　650032;2.中国中医科学院眼科医院麻醉科，北京100040)

全腹膜外与经腹膜腹腔镜腹股沟疝修补术治疗网塞型补片修补术后复发的体会

费昱达1,2，曾玉剑1，孙亮1，王昆华1，田衍1，舒若1，施承民1，郭姝婧1，徐玉1，刘童蕾1，罗华友1△

(1.昆明医科大学第一附属医院胃肠与疝外科/云南省消化病研究所650032;2.中国中医科学院眼科医院麻醉科，北京100040)

[摘要]目的探讨全腹膜外(TEP)与经腹(TAPP)腹腔镜腹股沟疝修补术对网塞型补片(plug perfix mesh)修补术后复发性腹股沟疝的治疗效果。方法统计2011年3月至2013年9月由昆明医科大学第一附属医院同一手术医生收治的114例plug perfix mesh修补术后复发性腹股沟疝患者按随机量表随机行腹腔镜疝修补手术(TEP或TAPP)后的临床资料，观察手术时间、出血量、住院时间、术后并发症等评价指标，进行回顾性分析，所纳入病例均为发生腹股沟疝后初次手术即采用plug perfix mesh修补术，且为术后首次复发的患者，排除合并有影响凝血功能及严重代谢疾病的手术患者。结果TAPP组69例，手术时间(41.04±7.43)mins，术中出血量(13.10±4.14)mL，术后住院时间(1.5±0.55)d，术后视觉疼痛模拟评分(VAS)>4分发生率20.29%(1 d)、8.70%(2 d)、2.90%(3 d)、1.45%(30 d)，血清肿发生率18.84%(1 d)、10.14%(2 d)、7.25%(3 d)、0(30 d)，尿潴留发生率14.49%(1 d)；TEP组45例，手术时间(42.93±4.99)min，术中出血量(15.31±4.67)mL，术后住院时间(1.3±0.8)d，术后VAS>4分发生率24.44%(1 d)、13.33%(2 d)、2.22%(3 d)、0(30 d)，血清肿发生率26.67%(1 d)、11.11%(2 d)、6.67%(3 d)、0(30 d)，尿潴留发生率22.22%(1 d)；均无中转开放手术。随访时间6～30个月，平均(13±4)个月，尚无再复发病例，无严重并发症。结论(1)腹腔镜疝修补应用于plug perfix mesh修补术后的复发性腹股沟疝可行性高，仔细操作可以避免副损伤等严重并发症。(2)TEP用于plug perfix mesh修补术后复发疝治疗，对于技术熟练的医生来讲并不比TAPP困难，但对于腔镜操作技巧及破损腹膜的修补有更高的要求。

[关键词]疝,腹股沟；网塞型补片；复发；腹腔镜检查

近20年来，随着我国无张力疝修补的普及，疝修补术后的复发率大为降低，与此同时，无张力疝修补术后复发患者的再手术问题日益突出[1-4]。其中，接受网塞型(plug perfix mesh)修补手术的患者数量众多，再手术时如采用前入路修补容易发生副损伤，国内外指南多推荐后入路手术。但在实际工作中发现，这类患者即使采用后入路修补亦困难重重。现将昆明医科大学第一附属医院由同一手术医生于2011年3月至2013年9月收治的共114例plug perfix mesh修补术后复发性腹股沟疝患者行经腹膜前(transabdominal preperitioneal,TAPP)与全腹膜外(totally extraperitional,TEP)腹腔镜腹股沟疝修补术后的临床资料，进行回顾性分析，比较两者优劣，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2011年3月至2013年9月期间，昆明医科大学第一附属医院胃肠与疝外科同一位手术医生收治的曾行plug perfix mesh修补术后复发性腹股沟疝患者行腹腔镜疝修补术的手术资料，将TAPP组与TEP组行对比分析。114例复发病例中，男91例，女23例，年龄26～78岁，平均(54±13)岁；其中单侧复发疝101例，双侧复发疝13例；平均复发时间为前次术后(31±9)个月(3～180个月)；新发疝18例，真性复发疝96例。再手术方式：TAPP 69例， TEP 45例。随访时间(13±4)个月(6～30个月)，114例患者中9例失访，获访率92%。

1.2方法将2011年3月至2013年9月期间，昆明医科大学第一附属医院收治的114例复发性腹股沟疝患者按入院顺序编号后查随机数表分别接受TAPP及TEP修补术。

1.3观察指标观察手术时间、出血量、住院时间、术后并发症等指标，其中，手术时间以建立气腹开始至皮肤缝合结束，术中出血量以腔镜视野下出血范围进行评估。114例患者中，18例术中确认为新发疝(即初次手术若干时间后再发生的疝，疝的类型与初次手术的疝类型不同或者解剖位置不同，与真性复发疝患者处理相同，予手术治疗)。为获得较高随访率，本研究的所有患者均被邀请参加每月单位举办的健康讲座及免费体检，同时获赠健康宣讲手册，补助部分交通费。

2结果

114例患者均于全身麻醉插管下行TAPP或TEP，无中转开放手术或TEP中转为TAPP的病例，手术过程均顺利完成，所有补片修补术后的患者均未取出原手术置入补片。本次手术所使用补片为美国Covidien公司生产的外科补片或BARD公司的大号3D max补片。相关手术资料见表1，术后疼痛、血清肿及尿潴留的并发症情况见表2，除术中出血量外，其余各指标差异均无统计学意义(P>0.05)。所有病例均无副损伤，无明显异物感、切口感染、肠梗阻等严重并发症。

表1　两组plug perfix mesh修补术后复发性腹股沟疝

表2　两组plug perfix meshplug mesh术后复发性腹股沟疝腹腔镜疝修补术后并发症发生率[n(%)]

-：此项无数据。

3讨论

3.1plug perfix mesh 修补术后复发的术式选择接受过开放腹股沟疝修补术的患者腹股沟区正常解剖关系改变，加之术后发生组织粘连、形成局部瘢痕，解剖层次紊乱、难以辨认。如再次经前入路行手术治疗容易造成组织的副损伤，术后并发症的发生率也相应增加，如果复发疝的再手术方式选择不当，会比初次疝修补术更容易复发[5-6]。尤其对于plug perfix mesh修补术后的复发性腹股沟疝患者，因其网塞形状的立体结构，对于局部组织结构的影响较李金斯坦术式更为严重，既往二次手术多采用plug perfix mesh再次填塞，修补效果不尽人意，复发率较高，给医患双方均造成一定的困扰。随着腹腔镜腹股沟疝修补术的应用及推广，腹腔镜腹股沟疝修补术已经逐渐应用于复发疝[7]的修补领域。Bisgaard等[8]对67 306例接受不同术式的腹股沟疝患者进行了长达8年的术后随访，认为：初次接受Lichtenstein修补术的复发性腹股沟疝患者，再次手术采用腹腔镜手术可减低术后再次复发率(1.3%vs.11.3%)。英国国家临床技术研究院(NICE)疝指南中也建议对复发疝采用腹腔镜修补。

3.2TAPP处理plug perfix mesh术后复发性腹股沟疝时的注意事项TAPP处理plug perfix mesh术后复发性腹股沟疝时，强调根据前次手术情况行个体化操作[9]。多数患者补片与腹膜间仍存在腹膜前脂肪，可轻松游离此间隙，甚至有时前次手术并未到达腹膜前间隙，对该区域的组织结构影响较小；部分患者粘连致密，可弧形切除粘连部分或避开网塞，切除时应注意避免损伤腹壁下血管，且要保证补片的覆盖缝合，必要时可对补片进行适当裁剪[10]。较大的远端疝囊可予横断后旷置，不强求完整游离。补片放置后建议妥善固定。

3.3TEP处理plug perfix mesh修补术后复发性腹股沟疝的操作要点TEP修补plug perfix mesh术后复发性腹股沟疝，作者体会存在以下几点需要注意：(1)首先游离相对疏松的retizus间隙及外侧的髂窝间隙；(2)环形切开与网塞粘连的部分腹膜，可能会造成较大的腹膜缺损，需要具备在狭小空间的缝合技巧，可以在充分游离后，对腹膜进行无张力修补；(3)腹膜切开或破损后不必过分担心腹膜波动、操作间隙变小的情况，可用注射器针头避开腹壁血管神经刺入腹腔内予以排气加压[11]。此外，即使不作腹腔穿刺处理，稍作等待后腹腔和腹膜前间隙的压力平衡后腹膜波动自然消失，下压腹膜恢复足够大的操作空间可以继续手术；(4)尽量用带电锐性操作，可减少术后血清肿等的发生率；(5)切开网塞处粘连的腹膜时，需仔细辨明有无肠管及膀胱、输尿管黏附；(6)由于网塞的存在，视情况决定补片是否固定。

综上所述，尽管随访时间尚短，无法统计

TEP与TAPP再次手术后的复发率等指标。而且病例数有限，本文数据可能存在一定偏差。但可以看出：腹腔镜疝修补术治疗plug perfix mesh修补术后复发性腹股沟疝是安全可行的，术后短期并发症(3 d内)的发生率属于可接受水平，1个月后的并发症发生率很低。复发性腹股沟疝二次术后尿潴留发生率偏高，多发生于高龄男性，与患者的前列腺增生情况密切相关，可能亦是该类患者复发的主要原因。此外，只要技术足够熟练，TEP与TAPP一样能够完成手术，且对腹腔的干扰更小。TEP较TAPP而言，可能需要更熟练的操作技巧及较长的手术时间，本研究并未得到统计性差异，可能与TEP修补复发性腹股沟疝技术的学习曲线有一定关系，对于技术足够熟练的医生而言， TEP的难度并不比TAPP大；且TEP的并发症发生率并不比TAPP高(P>0.05)。当然更可靠的结论仍有待大样本的病例对照及长期随访。

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doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.038

基金项目：黎介寿院士专项基金资助项目(LJS201302);云南省卫生系统领军人才培养计划资助项目(L-201205);云南省科技创新人才计划资助项目(2012HC013)。

作者简介：费昱达(1988-)，住院医师，硕士，主要从事胃肠道疾病和疝疾病的微创治疗研究。 △通讯作者，E-mail:km-lhy@qq.com。

[中图分类号]R656.2

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)02-0255-02

(收稿日期：2015-08-14修回日期：2015-09-10)