212例结直肠癌术后复发转移的危险因素分析

姚雨君，周　航，刘　霄

(遵义医学院附属肿瘤医院腹部肿瘤科，贵州遵义 563003)

212例结直肠癌术后复发转移的危险因素分析

姚雨君，周航△，刘霄

(遵义医学院附属肿瘤医院腹部肿瘤科，贵州遵义 563003)

[摘要]目的探讨影响结直肠癌术后复发转移的临床病理因素，以期提高结直肠癌的疗效。方法回顾性分析2009年1月至2013年12月在该院行结直肠癌手术治疗的212例Ⅰ～Ⅲ期结直肠癌患者的临床病理资料及随访资料，选择对结直肠癌术后复发转移可能产生影响的临床病理因素进行单因素及多因素Logistic回归分析。结果单因素分析显示，T分期、大体类型、合并梗阻或穿孔、术后淋巴血管侵犯与术后局部复发有关(P<0.05)；年龄、肿瘤大小、淋巴结转移、T分期、分化程度、合并梗阻或穿孔、术后淋巴血管侵犯与术后远处转移有关(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，年龄、肿瘤大小、分化程度是影响结直肠癌术后转移的独立危险因素(P<0.05)；复发的多因素Logistic回归分析结果差异无统计学意义(P>0.05)。结论年龄、肿瘤大小、分化程度是影响结直肠癌术后转移的独立危险因素。

[关键词]结直肠肿瘤；手术后期间；肿瘤复发；肿瘤转移；危险因素;因素分析,统计学

结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,2014年预估美国将会有136 830例结直肠癌的新发病例，且有50 310例死于该病，其发病率和病死率位于全身肿瘤第3位[1]；在我国，结直肠癌的发病率和病死率在全身肿瘤中分别位列第3位和第5位[2]。目前，临床上主要以外科手术为主，采用放射治疗、化学治疗以及靶向治疗等多学科综合治疗的方法。然而，一项综合了18个临床试验的荟萃分析表明，患者术后3年内复发率高达80.00%[3]，而Ⅰ～Ⅲ期结直肠癌患者术后复发并死于转移性结直肠癌的比例为5.00%～35.00%[4]。由此可见，术后复发转移已成为结直肠癌患者死亡的主要原因。本文回顾性分析了212例结直肠癌根治术后病例，分析相关临床病理因素与术后复发转移的关系，探讨影响结直肠癌预后的危险因素，以期为减少和预防结直肠癌的复发转移、提高生存率提供一定的临床依据。

1资料与方法

1.1一般资料2009年1月至2013年12月，选取本院行根治手术的Ⅰ～Ⅲ期结直肠癌患者，排除多原发结肠癌、家族性腺瘤性息肉病、同时或既往患其他恶性肿瘤、术后1个月内复发转移或者死亡以及资料不完整的病例，共有212例患者入组。其中男116例，女96例；年龄22～82岁，中位年龄55岁；直肠癌132例，左半结肠癌34例，右半结肠癌46例； Dukes′A期12例，B期104例，C期96例；入选的全部病例经病理确诊，腺癌169例，黏液腺癌20例，印戒细胞癌9例，其他病理类型14例；手术方式包括右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、直肠癌经腹前切除术(Dixon术)、腹会阴联合根治术(Miles术)。术后辅助化学治疗采用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，4～6个疗程；直肠癌化学治疗方式为盆腔调强适形放疗，剂量50 Gy，25次。复发转移病例经CT、B超、X线片、临床病理等证实，病理通过再次手术或肠镜检查获得。212例患者的临床病理资料见表1。

1.2随访以首次根治手术治疗作为观察起点，术后第1～2年每3个月随访1次，第3年开始每6个月随访1次，随访截止时间为2014年4月。随访时间7～60个月，中位随访时间22个月，随访方式采取门诊复查和电话相结合。

1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，以患者复发、转移作为终点事件。对复发、转移相关因素先进行单因素分析，对单因素分析有意义的变量进行多因素Logistic回归分析。以P>0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1复发转移情况本组212例患者中复发转移102例，占48.11%；其中，局部复发30.39%(31/102)，远处转移69.61%(71/212)，局部复发合并远处转移为21.57%(22/102)；远处转移中，肝转移33.80%(24/71)，肺转移16.90%(12/71)，多发转移19.72%(14/71)，其他部位转移29.58%(21/71)；远处转移中，Dukes′A期2.82%(2/71)，B期29.58%(21/71)，C期67.61%(48/71)。术后复发转移时间为2～44个月，中位时间为22个月。术后24个月内出现复发转移者37.26%(79/212)，36个月内出现者占42.92%(91/212)。

2.2单因素分析对可能影响结直肠癌患者根治术后复发转移的相关临床病理因素进行单因素分析。结果显示，T分期、大体类型、合并梗阻或穿孔以及术后淋巴血管侵犯与术后复发有关(P<0.05)。年龄、肿瘤大小、T分期、淋巴结转移、分化程度、合并梗阻或穿孔以及术后淋巴血管侵犯与术后转移有关(P<0.05)。见表1。

2.3多因素Logistic回归分析将单因素分析中有统计学意义的影响因素带入Logistic回归模型中进一步行多因素Logistic回归分析，结果表明，年龄、肿瘤大小、分化程度是影响结直肠癌术后转移的独立危险因素(OR≥1，P<0.05)；复发的多因素分析结果差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　患者的临床病理资料以及术后复发、转移的单因素分析结果

续表1　患者的临床病理资料以及术后复发转移的单因素分析结果

表2　患者术后复发转移的多因素Logistic回归分析

3讨论

结直肠癌的多学科综合治疗已迅速发展，但其病死率仍居高不下，国内外众多研究表明，根治术后复发转移是至关重要的因素。因此，了解结直肠癌术后复发转移的影响因素，对判断预后、指导临床治疗具有重要意义。

3.1患者年龄本研究结果显示，年龄小于50岁的患者复发率为17.44%，高于年长者；≥50岁的患者转移率为39.68%，且年龄为结直肠癌根治术后转移的独立危险因素(P=0.001，OR=3.924)，说明在其他临床病理因素不变的条件下，年龄大者容易发生肿瘤转移。目前各方面报道年龄对结直肠癌预后的影响结论不同。Aghili等[5]研究发现，早期复发的患者相较晚期复发患者更为年轻[(48±16)岁vs.(54±13)岁],并且年轻患者的肿瘤分化程度较低、肿瘤分期较晚，邻近器官更易受累。Derwinger等[6]则发现老年患者术后病死率较中青年更高，总生存期则较短。在临床工作中发现，年长患者由于体质较差，术后易出现肠梗阻、肠穿孔、造口瘘及感染等并发症，以及对化学治疗耐受性较差等因素对预后造成一定影响，可能影响预后。

3.2肿瘤大小本研究结果显示，肿瘤大于或等于5 cm的复发率和转移率分别为18.10%及49.52%，多因素Logistic回归分析显示，肿瘤越大，转移可能性越大。目前，许多研究致力于找到肿瘤大小与预后的关系。Shaik等[7]报道，肿瘤大小与肺癌、乳腺癌和肾癌的复发转移有关，但并没有发现与结肠癌有关。相继又将312名结肠癌患者按不同肿瘤大小进行分组(<2 cm，2～<4 cm，4～6 cm，>6 cm)，发现肿瘤大小与5年生存率呈负相关(分别为65.5%、52.4%、45.5%、41.2%)；Cox模型证实肿瘤大小为4～6 cm和大于6 cm的HR分别为1.23(95%CI:1.14～1.34)和1.70(95%CI：1.50～1.80)。

3.3分化程度本文研究显示肿瘤分化程度为术后转移的独立危险因素(P=0.012，OR=3.240)，说明在其他临床病理因素不变的条件下，分化程度越差，越容易发生肿瘤转移，这与国内外研究报道的结果一致。Beaton等[8]进行的荟萃分析发现，低分化结直肠癌患者与淋巴结转移的关系较高分化者更紧密(OR低=5.60,95%CI低：2.90～10.80；OR高=4.74,95%CI高：3.37～6.67；P<0.01)。英国伦敦大学[9]对124例无淋巴结转移的结直肠癌患者进行随访观察，高、中、低分化组的术后复发转移率随分化程度的降低而升高(分别为15.5%、26.2%、33.3%),中分化和低分化为术后复发转移的独立危险因素(RR分别为2.121、8.917)。分化程度与预后的关系应该与其生物学特性有密切联系。肿瘤的分化是从成熟走向幼稚的过程，分化程度差，提示其分化程度幼稚。对大多数肿瘤而言，分化程度越差的肿瘤恶性程度越高，肿瘤细胞生长潜能越强，越容易发生侵袭和转移[10]。

3.4大体类型本文结果显示，肿块大体类型与术后复发有关，但不是复发转移的独立危险因素。大体类型与预后的关系可能与其不同的恶性程度及侵袭性有关。隆起型肿瘤凸向肠腔内，多为分化成熟的腺癌，侵袭性低，预后较好；溃疡型肿瘤表面形成溃疡，底部易形成坏死，多为低分化腺癌，恶性程度高，淋巴结转移早；浸润型肿瘤向肠壁各层弥散浸润，伴纤维组织异常增生，易引起梗阻，多为分化极低的硬性腺癌，恶性度高，转移早。综上所述，可以解释大体类型与复发转移相关的原因。

3.5合并肠梗阻或穿孔高达30.00%的结直肠癌患者会出现急性肠梗阻，其中约70.00%是左半结肠癌[11]。肠管的阻塞和扩张可导致出血、坏死和穿孔，以致急诊手术与围术期并发症和病死率升高。尤其是老年人发生梗阻容易造成急性炎性反应、代谢紊乱等，增加了结直肠癌患者的病死率[12]。法国的Cortet等[13]对3 375例进行根治术的结肠癌患者进行回顾性调查，合并肠梗阻与未发现肠梗阻患者的5年累积复发率分别为14.20%和7.60%(P=0.003)，5年累积转移率分别为36.10%和23.10%(P<0.01)，肠梗阻是术后复发(HR=1.53，95%CI：1.01～2.34)、转移(HR=1.25，95%CI：0.99～1.59)的独立危险因素。

3.6浸润深度T分期是根据肿瘤浸润深度划分的，本组资料发现肿瘤浸润深度与术后复发转移有关，T3～T4的复发率及转移率高于T1～T2。韩国的Yoo等[14]将T3分期根据浸润深度细分为4期，T3a<1 mm，T3b1～<5 mm，T3c5～15 mm，T4d>15 mm，4期的淋巴结转移率随浸润深度增加而升高(分别为39.50%、56.50%、74.00%和75.50%)，远处转移率也越来越高(分别为7.00%、9.10%、27.10%和40.00%)，并且肿瘤浸润深度为复发转移的独立危险因素。病理组织学也许可以解释浸润深度与复发转移的关系：黏膜层无淋巴管，所以不会发生淋巴结转移；黏膜下层有淋巴管分布，肿瘤浸润达到该层及以下时发生淋巴道转移的可能性非常大[15]，若突破浆膜层，更易浸及周围组织、血管、淋巴管，导致复发转移率增加。

3.7淋巴结转移及淋巴血管侵犯Bosch等[16]进行的包括17个研究项目的荟萃分析表明，淋巴管及血管侵犯均为淋巴结转移的独立危险因素(RR淋巴管=5.2，95%CI：4.0～6.8；RR血管=2.2，95%CI：1.4～3.2)。肿瘤细胞进入淋巴血管后通常有以下几种转归方式[17]：(1)癌细胞在淋巴管中潜伏；(2)癌细胞继续进入远处的淋巴结；(3)癌细胞在淋巴管中增殖；(4)癌细胞在淋巴管内被免疫系统杀死。本文可以看到，有淋巴结转移及术后淋巴血管侵犯的复发率及转移率均较高。2004年来自ASCO的一项荟萃分析综合了7个随机试验发现淋巴结转移、肿瘤浸润深度、分化程度均与肿瘤无病生存率有关，且淋巴结转移数目越多，预后越差[18]。本文显示淋巴结转移与术后远处转移有关，术后淋巴血管侵犯与术后复发、转移有关，与文献报道一致。

综上所述，年龄、肿瘤大小、T分期、大体类型、分化程度、合并梗阻或穿孔以及术后淋巴血管侵犯与复发、转移有关，年龄、肿瘤大小与分化程度为结直肠癌术后转移的独立危险因素。本研究显示复发的多因素Logistic回归分析差异无统计学意义(P>0.05)，该结果可能与样本量不够大、随访观察时间不够长有关。进一步的研究还需多中心大样本的临床前瞻性研究。

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Risk factors analysis of recurrence and metastasis in 212 cases with colorectal cancer after resection

YaoYujun,ZhouHang△,LiuXiao

(DepartmentofAbdominalTumor,theAffiliatedTumorHospitalofofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563003,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical pathological factors related to recurrence and metastasis of colorectal cancer patients treated with resection,expect to improve the treatment effects.MethodsThe clinicopathologic and follow-up data of 212 patients with stage Ⅰ-Ⅲ colorectal cancer patients treated with resection from January 2009 to December 2013 were retrospectively analyzed by univariate and multivariate Logistic regression methods.ResultsUnivariate analysis showed that T staging systems,gross type,intestinal obstruction or perforation,lymphatic and vascular invasion were correlated to recurrence of colorectal cancer after operation(P<0.05);age,tumor size,lymph node involvement,T staging systems,histological differentiation,intestinal obstruction or perforation,lymphatic and vascular invasion were correlated to metastasis of colorectal cancer after operation(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that age,tumor size and histological differentiation were independent factors for metastasis rate of colorectal cancer after operation(P<0.05).There were no significant differences in Logistic regression analysis for recurrence(P>0.05).ConclusionAge,tumor size and histological differentiation are independent factors for metastasis rate of colorectal cancer after operation.

[Key words]colorectal neoplasms;postoperative period;neoplasm recurrence;neoplasm metastasis;risk factors;factor analysis, statistical

作者简介：姚雨君(1989-)，硕士，主要从事腹部肿瘤的临床研究。 △通讯作者，E-mail：zhouhang6618@sina.com。

doi:论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.019

[中图分类号]R735.3

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)02-0205-04

(收稿日期：2015-09-08修回日期：2015-10-14)