大龄夫妇科学备孕“二孩”指南

刘砚青

国家卫计委副主任王培安表示，中国目前符合二孩政策条件的妇女，约有60%在35岁以上

全面放开二孩后，除了“生与不生”的纠结，“能不能生”也困扰着许多夫妇。

尽管35岁对于很多女性而言正值风华正茂，然而对于准备或已经成为准妈妈的女人来说，此时生育能力大幅度下降，不但后代发生染色体异常的风险明显增加，女性妊娠期发生各类合并症的概率也在增高。

因此，大龄夫妇如何科学备孕，值得每对想生二孩的夫妇关注。

年龄已成独立危险因素

中国社会科学院近期进行的一项对育龄妇女生育意愿的调查发现，在25～39岁已有一孩的育龄妇女中，有25%左右表示正在考虑生二孩。

2015年11月，国家卫计委副主任王培安表示，中国目前符合二孩政策条件的妇女，约有60%在35岁以上。

“医学上将35岁以上的准妈妈称为高龄产妇。对于高龄产妇，即使她自己没有任何疾病，她的孩子发生出生缺陷，尤其是染色体异常的风险也会明显增加。”中华医学会围产医学分会前任主任委员、北京大学第一医院妇产科主任杨慧霞告诉《瞭望东方周刊》，在妊娠风险评分中，年龄是一个独立的危险因素，如果准妈妈的年龄超过35岁，她的卵细胞发生分裂时，很容易出现21-三体综合征（即唐氏综合征）以及其他的染色体异常。

“父母年纪越大，他们的精子和卵子质量也会越来越差。即使可以顺利怀孕，胎儿出现各种问题的几率也会逐渐走高。”北京大学第一医院妇产科副主任医师李奎指出，35岁以下孕妇自然出现唐氏患儿的几率大约在1/700～1/1000，而35岁以上的孕妇发生率会升高到1/250～1/300，“虽然这个数值看起来依然不算太高，但实际发生率上已经翻倍。”

临床一般通过化验孕妇外周血的方式来筛查唐氏综合征，如果结果显示危险性低于1/270，称为筛查低风险;可一旦化验结果风险值高于1/270，孕妇就需要作进一步羊水穿刺。

“对于35岁以上的孕妇，因为已经属于唐氏高危人群，所以，验血已经不是她们的常规检查。”李奎表示，通常医生会建议这样的准妈妈直接进行羊水穿刺，用以检查胎儿染色体状况。

除了受精卵质量有可能出现问题以外，随着准妈妈年龄逐渐增加，一些慢性疾病也会随之而来。

“很多孕妇虽然在第一次怀孕时，没有出现高血压、糖尿病等问题，但随着年龄变化，这些慢性疾病的发病风险也会越来越高。”杨慧霞对本刊记者表示，孕前糖尿病有可能在影响孕妇正常妊娠及分娩的同时影响胎儿的正常生长发育，并引发各种各样的并发症，可能出现自然流产、胎儿畸形、胎儿发育异常、胎死宫内等问题。

随着年纪增长，女性患有高血压等疾病风险增加。此外，一旦孕妇出现妊娠高血压综合征，也有可能让妈妈和孩子出现各种各样的问题，如早产、胎盘早剥、孕妇血液系统异常、肝功能损伤等危及母婴生命安全的各种情况。

孕前先做身体检查

“虽然高龄孕妇有可能出现很多问题，但这并不代表35岁以上的女性就不宜怀孕。”杨慧霞建议，准备要二孩的妈妈们，特别是年龄相对偏大的女性，应该在怀孕前做一下全面系统地健康体检，一旦发现糖尿病、高血压或者是甲状腺功能异常等疾病苗头，做到孕前管理，在接受有效治疗后，把状况控制平稳后再怀孕会比较适宜。

本刊记者了解到，对于有既往病史或年龄较大的妇女而言，准孕前应先到正规医院的产科门诊进行相关咨询，大夫会根据其年龄、目前身体状况、上次分娩情况等给出一些化验和检查建议，并由此作出综合评价，判断其是否适宜怀孕。

“即使没有特殊病史，我们也建议，35岁以上的高龄产妇在怀孕前可以作一个全面的身体检查。”中华医学会计划生育学分会名誉主任委员、上海市计划生育科学研究所程利南对《瞭望东方周刊》表示，年龄和生育史都有可能给女性带来一些身体问题，虽然这些目前没有影响到基本的身体功能，或未被发现，但并不代表着自己就一定适宜怀孕。

“怀孕只会使女性的基础疾病加重，并不会通过怀孕把病治好。”程利南说，35岁以上的女性要想知道自己的状况是否可以怀孕，都应该作一个全面的健康评估，如果心血管、肝脏、肾脏或者内分泌方面存在问题，那就不能立即怀孕，必须先采取适当措施控制病情，之后再考虑怀孕问题，以此避免怀孕时有可能出现的各种危险，否则甚至会危及生命。

李奎对本刊记者表示，他曾不止一次遇到过从未监测和控制过血压的高龄产妇，这些准妈妈往往在怀孕20周后从原本的慢性高血压转变成妊娠高血压，虽然用尽各种办法，医生也不能确保完全将其血压控制在合理范围。

“如果血压过高，有时甚至在30周时就要终止妊娠，否则孩子和大人都有可能出现危险。可是这类早产儿往往体重很小，存活能力较差，会出现发育不良或各种疾病。”李奎说。

杨慧霞也对本刊记者特别指出，不少女性都会在30多岁出现体重增加的情况，孕前肥胖也是导致妊娠期许多并发症的重要原因，应该提醒注意孕前的饮食健康，即使无法做到将体重控制到理想状态再怀孕，至少也应该尽量孕前开始健康饮食，适当控制体重。

她表示：“孕前肥胖有可能带来妊娠糖尿病、妊娠高血压等一系列的问题。这些问题我们都需要在女性怀孕前做到告知甚至是提前的干预和管理。”

避免无指征剖宫产

除了年龄和潜在身体疾病，之前的流产史和剖宫产史也会成为影响大龄女性再做妈妈的绊脚石。

本刊记者从采访中了解到，中国的剖宫产手术约占所有分娩的40%，其中有将近一半的剖宫产都不具备手术指征。

“2008年的一项全国调查显示，中国城市的剖宫产率在64%左右，农村为11.3%，总体剖宫产率是39.3%。”杨慧霞向本刊记者透露，世界卫生组织同期一项全球调研现实，相较于日本、印度等亚洲国家剖宫产率低于20%的情况，中国剖宫产率超过45%，另外有将近15%的剖宫产都属于无指征手术。

无指征剖宫产即孕妇具备顺产条件却选择剖宫产。常见的剖宫产指征主要有胎儿宫内窘迫、胎位异常、头盆不称、胎盘或脐带异常、多胎妊娠、子宫异常、产道异常、孕妇处于危机状态，等等。

如果女性做过多次流产或曾有剖宫产史，其子宫内膜会受到一定损伤，子宫上也会有瘢痕出现，因此出现继发不孕、宫外孕、胚胎停育、凶险性前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、产后出血、早产或新生儿死亡等事件的风险也会高于常人。

“所谓前置胎盘，就是胎盘长在子宫最下面，这里是整个子宫内血管最不丰富的地方，如果胎盘长在这里并出现供血不足，它为了摄取更多养分就有可能生长到子宫肌壁内，形成植入性胎盘。”李奎表示，由于前置的胎盘堵在了宫颈内口，所以胎儿无法通过阴道正常分娩，另外即使是剖宫产手术，也有可能出现因子宫收缩不好而导致的大出血。

“凶险性前置胎盘的剖宫产手术有可能会切到子宫，并出现不可控制的汹涌血流;一旦瞬间流失几千毫升血液，产妇就会面临死亡危险。”杨慧霞表示，虽然北京地区的剖宫产率已经从原来的50%降至40%，但二孩放开以后，某些头胎剖宫产的妈妈在生二孩时还是会再次遇到上述难题。

也并非所有有剖宫产史并再度妊娠的准妈妈一定要在生二胎时进行剖腹产。专家指出，两胎间隔在2年以上、本次怀孕除剖宫产史外无其他剖宫产指征、胎儿重量预计不超过七斤者其实可以考虑二胎尝试顺产。

“这里我们特别要强调两胎间隔应在两年以上，剖宫产就更当如此。”程利南说，出于母婴安全的考虑，准妈妈首先要尽量避免无指征剖宫产;另外，剖宫产造成的子宫瘢痕需要24个月的恢复时间。

因此，从第一胎生完到受孕怀上第二胎的间隔时间要在两年以上，也就是说，两个孩子的年龄应该相差3岁左右才适宜。

世界卫生组织2013年发布的《产后计划生育策略》指出，生育间隔大于2年，可避免30%孕产妇死亡和10%的5岁以下儿童死亡。

产后避孕意识亟待加强

要想确保母婴健康，做到两胎间隔24个月以上，中国人的产后避孕的概念亟待加强。

2012年发表在中南大学《中国计划生育和妇产科》杂志的一篇文章显示，97.4%的产妇缺乏产后避孕方法认知。文章称，这是针对产妇产后避孕知识现状进行调查后得出的数据，“目前我国产后避孕状况很不乐观。世界卫生组织的产后避孕策略是在孕晚期就要开始对孕产妇进行避孕宣教，而我们国家产科和计划生育科是完全分开的。”

程利南说，中国计划生育科的医生无法接触到待产准妈妈，更加没机会对她们进行相关知识普及。

2016年1月24日，“准妈妈”在教练的带领下练习瑜伽

她表示，在正常情况下，刚生完孩子的妈妈最适合佩戴宫内节育器。“无论顺产还是剖宫产，我们都主张产后即可放置节育器。”

程利南介绍，大量相关资料证明，在胎盘娩出10分钟之内放置宫内节育器，其感染几率和脱落率最低。另外对于三到五年之内还想孕育二胎的妈妈们来说，除宫内节育器以外，每位女性可以根据自己的情况在医生的指导下选择适宜的避孕方法。

不少服用过短效避孕药的女性关心停药多久才适宜怀孕，对此，程利南表示，无论服药时间长短，现代口服避孕药停药后，均可立即怀孕。

李奎补充指出，夫妻双方应该从决定备孕那一刻起，关注自己和爱人的身体情况，尽量减少一些有可能给怀孕带来风险的行为，比如尽量少接触X光、感冒发烧去医院检查时要跟医生说明正在备孕等。