强化躯干肌训练治疗脑卒中后痉挛性偏瘫疗效分析

马启寿，林 茜，陈美云（福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350000）



强化躯干肌训练治疗脑卒中后痉挛性偏瘫疗效分析

马启寿，林 茜，陈美云
（福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350000）

［摘 要］目的：观察强化躯干肌训练治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的疗效。方法：80例随机分为治疗组和对照组各40例。两组均予采用常规康复训练方法进行治疗，治疗组加用强化躯干肌训练，两组均治疗8周。结果：两组下肢痉挛状态、躯干控制能力、平衡功能和步行能力治疗后均较治疗前有明显改善（P＜0．05），治疗后治疗组各项量表评分的改善程度明显优于对照组（P＜0．05）。结论：躯干控制训练可以缓解脑卒中后痉挛性偏瘫患者的下肢痉挛程度，提高患者的平衡功能及步行能力。

［关键词］脑血管意外；偏瘫；肌痉挛；强化躯干训练

［Abstract］Objective：To observe the therapeutic effect on post-stroke spastic hemiplegia treated by strenghtening training of trunk muscle. Method： 80 cases were divided into 2 groups evenly in random， 40 cases in the study group and 40 cases in the control group. Both groups were treated with routine rehabilitation training program and the study group were treated with training of trunk muscle additionally. Both groups were treated for 8 weeks. Result： The degree of spasm of lower extremities， trunk control ability， balance function and walking ability of both groups of post-treatment was superior to that of pre-treatment（P＜0．05）. After the treatment， the improvement of each score of scales of the study group was superior to that of the control group significantly（P＜0．05）. Conclusion： Trunk control training could relieve the degree of spasm of lower extremities of post-stroke spastic hemiplegia and improve the patients’ balance function and walking ability.

［Key Words］Cerebrovascular accident；Hemiplegia；Muscle spasticity

据统计，我国每年幸存的脑卒中患者中约有80%遗留有后遗症，给家庭和社会带来沉重的负担［1］。恢复期的脑卒中患者经常会出现肌肉痉挛状态，比例高达60%以上［2］。笔者采用躯干控制训练治疗脑卒中后痉挛性偏瘫，可有效缓解下肢痉挛状态﹑提高平衡功能及步行能力，报道如下。

1　临床资料

共80例，均为2014年12月至2015年9月我院中风康复科病房的脑卒中（包括脑出血﹑脑梗死）后有下肢痉挛的患者，随机分为两组各40例。观察组男24例，女16例；年龄35～60岁，平均（49.1±8.9）岁；病程27～71天，平均（39.12±11.32）天；脑梗死25例，脑出血15例；左偏瘫22例，右偏瘫18例。对照组男21例，女19例；年龄35～60岁，平均（48.6±8.3）岁；病程27～71天，平均（37.09±12.71）天；脑梗死24例，脑出血16例；左偏瘫24例，右偏瘫16例。两组性别﹑年龄﹑病程等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

陶瓷艺术是通过造型和装饰的形式特征表现的，也是利用材料和技术为基础实现的。众所周知，中国绘画是独领风骚的，所必需的工具是毛笔、墨、砚和颜料，线条和笔墨死基本构成要素，中国绘画所表现的画中意及韵味在陶瓷上都可以得到很好的表现，且中国绘画对于陶瓷装饰同样有着深远的影响，形成与众不同的装饰理念和表现方法。而陶瓷绘画是指在只有两度空间的平面瓷板上进行的纯绘画创作表现，是作为一幅画而独立存在的，不是器物上的装饰纹样，它和一般的中国画本质是相同的，不用考虑对器物造型的适应，只是在瓷质的表面上去探寻符合工艺特点的处理手法。

纳入标准：①符合1995年全国第4届脑血管病会议制定的诊断标准［3］，并经头颅CT或MRI证实为脑梗死或脑出血；②首次脑卒中；③有偏侧肢体运动功能障碍，Brunnstrom分期为III～IV期；④年龄小于等于60岁，发病在3个月以内，病情稳定，意识清醒；⑤其痉挛确为下肢伸肌痉挛模式；⑥Holden步行功能分级（functional ambulation classification，FAC）为1级以上［4］；⑦自愿参加本研究项目。

排除标准：①年龄大于60岁，病程3个月以上；②有意识障碍，痴呆或严重失语；③并发心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍﹑重症感染﹑严重的糖尿病等不适合进行本研究者；④痉挛模式为下肢屈肌痉挛；⑤伴有类风湿﹑骨折﹑外伤﹑关节挛缩等严重影响肢体功能的其他疾病。

两组均在神经内科常规药物治疗的基础上给予常规康复训练，包括床上抗痉挛良肢体位摆放﹑被动关节活动﹑牵拉训练﹑神经促通术﹑平衡训练﹑步态训练等。

2　治疗方法

色谱柱为Waters Symmetry C18（4.6 mm×250 mm，5.0 μm）；荧光检测器激发波长327 nm，发射波长521 nm；柱温为30℃；流速为1.0 ml/min；进样量为20 μl；流动相为0.02%磷酸溶液（A）和乙腈（B），梯度洗脱程序见表1。

肌张力评价采用改良Ashworth评定标准［5］。0级：无肌张力的增加。1级：肌张力稍有增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力。2级：肌张力轻度增加，关节活动范围的后50%范围内突然卡住，然后出现较小的阻力。3级：肌张力明显增加，被动活动患侧肢体在大部分关节活动范围内均有阻力，但受累部分仍可较容易的被动活动。4级：肌张力显著增高，被动运动困难。5级：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能完成被动运动。

“贫道我云游四方，正巧路过了他们村子。一眼就发现此地有精灵作祟，于是循着气息来到了他们家打听。听说出了这等怪事，于是我寻根溯源，才在他们家找到了这批玉器啊。”

3　观察指标

分别对两组训练前及治疗8周后患侧下肢股四头肌和小腿三头肌肌张力﹑躯干控制能力和步行功能进行评价。

治疗组同时给予躯干肌强化训练。躯干肌强化控制训练主要有以下几种方法：①患者取仰卧位，治疗师一手放于其膈肌处，提示患者尽量腹式呼吸，并随其呼吸节律交替进行加压或放松动作，另一手则施以叩击或拍打手法刺激患者腹肌收缩。②患者仰卧位，在治疗师帮助下屈膝屈髋，双下肢靠拢，主动或辅助下分别向双侧摆动，达最大幅度时维持3～5s以增加对躯干肌的牵拉。治疗师也可帮助患者将患侧腿放置在健侧腿上，健腿支撑放在治疗床上，同时双下肢有节律地向两边摆动促进髋外展和内收，治疗师一手固定患者的膝关节，另一手稳定患者胸部，轻轻地向下压其胸骨，帮助患者主动配合左右运动。然后患者两腿交换，将健侧腿放置在患侧腿上，重复以上动作。③患者仰卧，双腿屈曲，双手交叉抓握抱住双膝，同时将头从枕头上抬起，肩膀离开床面，身体轻轻跷起向躯干进一步屈曲，然后再放松。该运动在减少腿的伸肌痉挛的同时，使肩胛骨前伸，抑制了上肢的屈肌痉挛。④患者取仰卧位，背部紧贴床面，屈膝屈髋90°，双腿悬空，在空中做蹬自行车的动作，幅度不易过大，节律平缓，增强对下肢运动的控制作用。⑤患者做双桥或单桥运动以促进患者躯干伸展。⑥患者取坐位，双手交叉抓握，治疗师双手控制患者的躯干进行骨盆前倾﹑后倾训练，然后帮助患侧进行躯干伸展及躯干侧屈运动，也可进行该运动的抗阻训练。⑦患者取坐位，在治疗师的帮助下，双手抱肩，进行躯干健侧旋转和患侧辅助旋转训练，然后进行身体重心向健侧躯干转移训练。治疗师也可双手抓握患者双肩部，进行抗阻训练。⑧患者呈双膝跪位，治疗师站在患者背后，双手协助患者控制骨盆，调整其姿势，训练患者维持此体位的平衡。治疗师也可逐渐放开双手，在辅助减少的情况下让患者能保持跪位姿势。

躯干控制能力采用躯干控制试验［6］（trunk control test，TCT）进行评定。

由表4可知，该模型的F值为29.59，Prob>F值的概率小于0.0001，表明模型显著，精确度高，模拟效果好。当变量的Prob>F值的概率<0.05时，认为该项对模型影响显著χ1， χ2，χ3，χ2χ3 ， χ12， χ22， 对脱水量影响显著，其中微波作用时间和微波功率χ1，χ2，χ12， χ22对脱水量的影响显著，表明影响因子对响应值不是简单的线性关系；而物料量影响不显著。

两组治疗前后股四头股和小腿三头肌肌张力比较见表1。

平衡功能采用Berg平衡量表［Berg Balance Scale （BBS），满分为56分］和Fug1-Meyer躯体评定量表（measurement of physical performance，MPP）中的平衡量表（满分为14分）进行评分［7-8］。

4　治疗结果

步行功能采用Holden步行功能分级（FAC）进行评定。

花期追肥配比对4个指标均有显著影响，对地径和开花持续天数的影响达到了极显著水平。4个水平各有优势，配比 N∶P∶K=15∶15∶15 在地径和花序数量上影响较大；配比 N∶P∶K=28∶6∶6 对苗高和地径有较好的促进作用；配比 N∶P∶K=17∶23∶5 对花期持续天数的增益最大；配比 N∶P∶K=10∶17∶23 同样对地径存在促进作用。从单因素来看，需要在实际操作中根据目的性状选择适合花期追肥配比。

表1　两组治疗前后股四头肌和小腿三头肌肌张力比较 （级，±s）

表1　两组治疗前后股四头肌和小腿三头肌肌张力比较 （级，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别　n　　股四头肌肌张力　　小腿三头肌肌张力治疗组治疗前40　 2.12±1.17　3.28±1.14治疗后　0.79±0.96△△*　1.98±1.04△△*对照组治疗前40　 2.07±1.07　3.37±1.27治疗后　1.48±0.81△　2.69±1.08△

两组治疗前后TCT﹑FAC﹑BBS和MPP比较见表2。

两组均每天训练1次，每次45min，每周训练6天，共治疗8周。

表2　两组治疗前后TCT﹑FAC﹑BBS和MPP比较 （分，±s）

表2　两组治疗前后TCT﹑FAC﹑BBS和MPP比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别　n　 TCT　FAC　MPP　BBS治疗组治疗前4050.21±10.48 1.12±0.67 3.94±2.79　 18.39±8.17治疗后　84.17±12.13△*4.07±0.41△*10.47±3.18△*24.75±7.12△*对照组治疗前　4051.42±12.91 1.27±0.59 3.27±2.42　 17.14±7.47治疗后　74.18±11.47*3.27±0.36△*7.43±3.14*　21.07±7.01*

5　讨 论

脑卒中后由于中枢神经系统损伤，引起患者运动控制障碍，使患者不能行走或出现偏瘫步态，表现为行走时重心向偏瘫侧偏移，跨步时髋外旋﹑足下垂内翻等异常步态，导致行走速度慢﹑稳定性差。因此，步行能力障碍和平衡功能障碍常是困扰痉挛性偏瘫的主要问题之一。而且在康复治疗过程中发现，当患者下肢肌力有所恢复时，也不管患者躯干控制如何，家属就搀扶患者下地行走，这样往往形成躯干和下肢异常姿势模式，最终形成误用综合征，这也是常常困扰治疗师的难题之一。目前临床上的康复训练往往着重于瘫痪侧肢体的功能训练，而忽视对躯干肌的功能训练，结果导致缓解痉挛的效果十分短暂，并且也无法有效地将抑制的效果延续至一般的步行功能活动中［9］。近几年康复专家发现强化躯干肌训练法对于改善卒中后痉挛性偏瘫患者的下肢痉挛状态和步行功能具有重要意义。

躯干控制能力和下肢运动能力是机体平衡能力以及步行﹑运动能力的综合反映［10］，作为身体的中心，躯干是肢体活动和重心调节的基础。Bobath疗法中提出人体的运动发育顺序是遵循从上到下﹑由近及远的规律，肢体的稳定性首先出现在颈部和肩胛带区域，然后是躯干骨盆带，最后才为四肢。治疗时应控制头部﹑肩胛带﹑骨盆等关键点来抑制异常的姿势和肌张力，引出或促进正常的肌张力﹑姿势反射和平衡反应。通过对躯干屈伸肌的生物力学特征及参与运动分析［11］，发现躯干肌是维持腰椎生理性前凸和平衡的主动稳定系统，肢体活动必须与躯干组合完成，躯干控制和相互协调的能力对下肢灵活性具有重要意义。相关研究还发现，当身体因环境影响或自身发生改变，需要重新调整平衡状态时，是通过躯干肌肉如腹直肌﹑ 腹内外斜肌﹑ 斜方肌﹑背阔肌和骶棘肌等肌肉的快速反应性收缩来实现的。躯干的屈伸能力与患者的平衡功能呈高度正相关，脑卒中患者的躯干控制能力与患者的平衡功能﹑步行能力和日常生活活动能力呈正相关，国内相关报道证明了躯干对脑卒中患者步行能力和平衡能力的影响［11-12］。可见，脑卒中患者能否恢复步行及平衡功能与其躯干控制能力具有密切关系。

相对“S城”“鲁镇”来说，“未庄”是鲁迅在《阿Q正传》中所展示的另一个重要的越文化空间和场域。它不是一座城，也不是一个镇(尽管鲁迅还将它称作为“村镇”)，而是一个既具有典型的越文化风俗，又具有典型的“老中国”衰败特征的村庄。鲁迅对“未庄”是这样描写的：

几乎所有的脑卒中患者的躯干肌都有损伤，这主要与神经对躯干肌的支配力减弱﹑废用性肌萎缩﹑单侧空间忽略等原因有关［13］。常常表现为躯干两侧肌肉张力不对称，导致患侧躯干下降长度略短于健侧，重心向患侧偏移，进而影响患者平衡功能。躯干肌肉神经支配来源于双侧椎体束，患侧躯干同时也接受了健侧大脑的支配［6］，虽然是神经纤维相对较少，但还是具有恢复正常功能的解剖学基础。故躯干肌的恢复程度会优于主要靠大脑的可塑性恢复功能的偏瘫侧肢体。

在研究中，治疗组除了常规训练，还进行了躯干的屈曲﹑伸展﹑侧屈﹑旋转等训练，向大脑提供丰富的身体运动和方向信息，增加了大脑空间位置感，可提高患者视觉和前庭觉维持平衡能力，同时还能刺激中枢神经系统对本体感觉的传入信息进行整合， 再经锥体束发出神经冲动信息指挥骨骼肌肉系统产生随意运动。同时经过踝﹑膝﹑髋关节和躯干的协调参与，使身体重心垂直保持在双侧臀部及双足支撑面上，从而保证身体平衡及稳定［12］。

研究结果显示，强化躯干肌对于脑卒中后痉挛性偏瘫患者下肢痉挛状态﹑肢体躯干控制能力﹑平衡功能﹑步行能力的改善具有显著意义。因此，临床上必须重视脑卒中患者的躯干控制训练，在痉挛性偏瘫患者康复训练中和常规运动疗法相结合，会达到事半功倍的效果。

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［中图分类号］R255.233

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2016）05-0397-03

［收稿日期］2016-01-08