胆道镜下钛激光碎石及逆冲洗配合中药治疗难取性胆管结石疗效分析

王 刚（四川省成都三六三医院，四川 成都 610041）



胆道镜下钛激光碎石及逆冲洗配合中药治疗难取性胆管结石疗效分析

王 刚
（四川省成都三六三医院，四川 成都 610041）

［摘 要］目的：观察胆道镜下钛激光碎石及逆冲洗配合中药治疗难取性胆管结石的临床疗效。方法：74例随机分为治疗组和对照组各 37 例。两组均采用胆道镜下钛激光碎石结合逆冲洗术，治疗组加用疏肝利胆排石汤治疗。结果：痊愈率、显效率、有效率治疗组分别为78．38%、29．73%、16．22%，对照组分别为59．46%、18．92%、8．11%，治疗组疗效优于对照组（P＜0．05）；住院时间、胆石残留率、复发率治疗组分别为（13±3．6）天、21．62%、10．81%，对照组分别为（18±4．9）天、40．54%、24．32%，两组比较差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论：疏肝利胆排石汤联合胆道镜下钛激光碎石结合逆冲洗治疗胆管结石疗效显著，优于单纯手术治疗，可缩短住院时间、降低胆石残留率和复发率。

［关键词］难取性胆管结石；胆道镜下钛激光碎石；逆冲洗；疏肝利胆排石汤

［Abstract］Objective：To observe the clinical curative effect of Shugan Lidan Paishi Decoction combined with cholangioscopy holmium laser lithotripsy with inverse flush in treating refractory bile duct stones．Method：74 cases of cholelithiasis patients were randomly divided into two groups，with 37 cases in each group．The two groups were given optic choledochoscope holmium laser lithotripsy with inverse flush surgery. The treatment group were treated with Shugan Lidan Paishi Decoction additionally. Result：The recovery rate， obvious effective rate ， efficacy rate of the treatment group were 78.38%，29.73%， 16.22% respectively while that of the control group was 59.46%， 18.92%， 8.11%， which of the treatment group was superior to that of the control group（P＜0.05）. The hospitalization time， the residual rate of gallstone and the recurrence rate of the treatment group were （13±3.6）d， 10.81%，21.62% respectively while that of the control group were （18±4.9），40.54%， 24.32% respectively， which of the treatment group was superior to that of the control group（P＜0.05）.Conclusion：Shugan Lidan Paishi Decoction combined with optic choledochoscope holmium laser lithotripsy with inverse flush has significant curative effect on cholelithiasis ， better than simple surgery. It could shorten the length of hospital stay， reduce the residual stone rate and the recurrence rate.

［Key Words］ Refractory bile duct stones；Cholangioscopy；Holmium laser lithotripsy；Inverse flush；Shugan Lidan Paishi Decoction

肝内胆管结石属于普通外科疾病中的常见病与多发病，在肝胆管结石治疗上，治愈肝胆管结石和预防结石再发已成为当下治疗的重点［1-2］。手术是目前治疗肝胆管结石的首选治疗方法，随着纤维胆管镜及配套碎石仪器的应用，明显提高了肝胆管结石的治疗效果［3］，但存在术后残留率较高，部分患者需多次手术才能取净以及术后易复发的问题。研究表明［4-6］，在中医理论指导下，术后辨证应用中药治疗能促进残留结石排出﹑缓解术后并发症﹑降低术后复发率，提高临床疗效。我们用胆道镜下钛激光碎石及逆冲洗术并配合疏肝利胆排石汤治疗难取性胆管结石疗效较好，报道如下。

1　临床资料

共74例，均为2009年5月至2013年5月我院收治患者。男35例，女39例；年龄27～64岁，平均51.7岁；病程2～13年，平均5.8年；CT﹑MRCP 检查提示单纯胆总管结石 13 例，左肝内胆管结石 19 例，右肝内胆管结石 16 例，左肝内胆管结石并胆总管结石13例，右肝内胆管结石并胆总管结石6例，左右肝内胆管结石并胆总管结石7例。按照随机数字表法分为对照组和治疗组各37例。对照组男 17例，女20例；年龄28～63岁，平均（50.8 ± 1.6） 岁；病程 2～12 年，平均 （5.7 ± 0.7） 年。对照组男18例，女19例；年龄27～64岁，平均 （52.2 ± 1.4） 岁；病程 2～13 年，平均（5.9 ± 0.5）年。两组年龄﹑性别﹑病程﹑结石部位等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：难取性胆道结石（铸型结石﹑结石直径大于1.0 cm﹑结石超过窦道直径﹑嵌顿﹑肝内胆管狭窄等需要碎石才能取出），无胆道镜取石禁忌证。

2　治疗方法

主要仪器：日本Olympus型纤维胆道镜和监视系统，HANS-H75钬激光治疗机（合肥科瑞达激光设备有限公司，波长2100 nm，最大输出功75 W，脉冲宽度最大为 600μs，光导纤维直径 400μm）取石网篮，球囊扩张管﹑斑马导丝﹑逆冲洗管。

两组均采用外科手术治疗﹑术后予以常规护理。常规护肝等术前治疗后心电监护下，无需麻醉， 经窦道置入胆道镜，调整前端进入胆管，游离的小结石以取石网篮套取；胆管结石近端胆管狭窄者以网篮﹑镜体前端或球囊扩张管扩张狭窄部位进行取石；对难取性胆道结石用钛激光进行碎石治疗，经胆道镜置入钛激光光导纤维。为避免激光头接触到胆管壁造成胆管损伤，光纤头超出胆道镜 1.5cm，光纤维顶部从结石旁反复移动顶部纤维击碎胆结石，同时将结石间隙变大。参数设置为输出功率 6～10 W，脉冲能量 0.7～1.0 J/P（焦耳/脉冲），脉冲率 10 P/s（脉冲/秒），根据术中结石的形状﹑大小﹑硬度﹑松散度调整输出功率及碎石时间。结石碎块用取石蓝取出，对碎石后难以松动﹑难以用取石篮取出的结石，将结石击碎成泥沙样后，把冲洗管送至结石远端进行逆冲洗，将碎石冲洗至胆总管，小的结石自行排出，较大结石松动后用取石篮取出。取石完毕后冲洗胆管，置入 T 管引流，拔除 T 管前行CT﹑MRCP检查有无胆道残留结石。

治疗组加服疏肝利胆排石汤［7］。茵陈15g，龙胆草15g，金钱草30g，栀子15g，威灵仙20g，枳壳10g，陈皮15g，柴胡15g，大黄10g（酒炙），厚朴10g。偏气滞加延胡索15g，川楝子10g；偏血瘀加莪术15g，桃仁15g，红花15g；偏湿热加黄连10g，茯苓20g；便秘方中酒大黄则换成生大黄。日1剂，先用凉水1000 mL浸泡30 min，后用文火煎成约500mL温服，早晚各服1次。15天为一疗程，2个疗程后观察疗效，服用6个疗程，随访12～24个月。

3　观察指标

两组术后治愈情况﹑住院时间﹑胆石残留率以及2年累计复发率。

4　疗效标准［8］

疗效判断标准参照《现代临床医学诊断标准丛书》［9］﹑《中医肝胆病学》［10］拟定。痊愈：临床症状消失，结石已排出。显效：临床症状明显好转或大部分消失，结石较治疗前明显减少。有效：临床症状好转，结石无明显改变。无效：临床症状无变化，结石无改变或加重。

用SPSS15.0统计学软件处理分析，采用正态分布检验，符合正态分布的以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

5　治疗结果

两组疗效比较见表1。

表1　两组疗效比较 例（%）

两组住院时间﹑胆石石残留率以及2年累计复发率比较见表2。

表2　两组住院时间﹑胆石残留率以及2年累计复发率比较

6　讨 论

胆道结石治疗后残石率高，而且难以取净［11］。随着微创技术的不断发展与应用，纤维胆管镜及配套碎石仪器的应用为避免术后结石残留和术后残留结石的治疗提供了较好的方法［12］。纤维胆道镜应用于胆道手术，在可视情况下，可通过手术切口或 T 管引流口直接进入胆管，清晰的看到胆道的解剖结构，观察结石的大小﹑位置﹑数量以及与周围组织的关系，避免术中对胆道及胆管的损伤，同时降低残留结石的发生率［13］。钛激光为新型外科手术激光，具有碎石效果好﹑对组织穿透度小﹑脉冲时间较短﹑对周围组织热损伤小﹑操作简单等优点，还可纠正胆道狭窄而防止结石复发［14-15］。

纤维胆道镜下钬激光碎石术治疗胆管结石虽然优势明显，但往往需多次取石才能取净且复发率较高，增加了患者的痛苦和经济负担，还存在术后并发症等问题。大量研究表明，中药促进术后残留结石的排出﹑胆汁胆盐的排泄﹑清除胆管系统的炎症和细菌﹑防止结石复发等具有一定优势，配合外科手术治疗往往能获得更好的治疗效果［16-17］。

疏肝利胆排石汤方中柴胡﹑陈皮﹑茵陈﹑厚朴﹑枳壳疏肝解郁且利胆，龙胆草﹑金钱草﹑威灵仙疏肝清热利湿，酒大黄通腑泄热兼以活血化瘀。诸药合用，有疏肝利胆﹑清热利湿﹑兼以活血化瘀之功。药理研究证实栀子和龙胆草所含的环烯醚萜成分能促进胆汁分泌，收缩胆囊，冲洗胆管，促进结石排出；金钱草能促进肝细胞分泌胆汁，使胆管内胆汁增多﹑oddi’s括约肌松弛；柴胡可促进肝细胞再生以恢复肝功能，促进胆管蠕动；大黄能消除局部炎症使 β-葡萄糖醛酸苷酶的活性下降，从而减少游离胆红素的生成，改变成石胆汁的理化性质，起到溶石的作用；栀子和威灵仙均能溶解结石［7-8］。

胆道镜下钛激光碎石结合逆冲洗手术后服用疏肝利胆排石汤加减方治疗难取性胆管结石，可显著提高痊愈率﹑显效率及有效率，同时显著降低胆石残留率及复发率。

［参考文献］

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［5］ 田金沙，林一帆，巩阳，等．加减化石利胆汤预防胆总管结石 ERCP 术后复发的临床研究［J］．中华中医药学刊，2013，31（1）：204．

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［15］ 蒋志宏，邱道平，周军．胆道镜联合钬激光治疗难取性胆管残余结石的体会［J］．中国美容医学，2012，21（9）：164-165．

［16］ 刘良东，于庆生，侯勇．中西医结合治疗肝胆管结石研究进展［J］．中医药临床杂志，2014，26 （8）：878-880．

［17］ 吴震宇．利胆排石汤治疗肝内胆管结石取石术后胆结石残留及胆管狭窄疗效观察［J］．中华中医药学刊，2015，33（6）：1480-1482．

观察与研究

［中图分类号］R256.497.562

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2016）05-0402-03

［收稿日期］2015-12-14