基层医疗机构处方点评管理

廖兴隆，刘才英，袁 林，唐碧穗，郭剑华（重庆市中医骨科医院，重庆 400012）



基层医疗机构处方点评管理

廖兴隆，刘才英，袁 林，唐碧穗，郭剑华
（重庆市中医骨科医院，重庆 400012）

处方点评是指对门诊处方﹑住院用药医嘱的用药合理性进行评价，同时将结果以一定的方式反馈给处方者，并对不合理用药进行干预的系列工作［1］。建立处方点评工作制度﹑完善管理机制，开展处方点评工作可有效提高医院合理用药水平。现就我院处方点评工作开展情况，总结如下。

1　处方点评制度的建立

2010年2月10日，卫生部正式印发了《医院处方点评管理规范（试行）》，作为《处方管理办法》的配套规范性文件，其对处方点评的定义﹑内容﹑方法和标准做出具体规定［2］。2013年，重庆市卫生局印发《重庆市医疗机构处方专项点评指南》，并将处方点评开展情况纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。在此基础上，我院建立了健全的处方点评制度，成立了多学科成员的处方点评小组，制定了相应的管理规范及实施细则。小组成员每月按照要求开展点评工作，并定期组织点评工作总结会议，总结点评工作中发现的问题及制定下一步的工作计划。

2　对临床用药合理性的改进

2.1门诊处方基本情况

按照相关的管理办法﹑规范﹑指南﹑药品说明书等文件资料，对处方和出院病历逐一进行点评分析，点评情况见表1。相较于第1季度，2014年﹑2015年第2季度的不合理率均呈下降趋势，同期对比，2015年的不合理率低于2014年。2014年，不合理类型以不规范处方为主，占比分别为69.3%﹑81.3%，其中主要为诊断书写不全﹑无特殊情况，门诊处方超7日用量。由于我院以中医骨伤为主的专科医院，临床常用中成药﹑中药饮片，处方应同时标注中医辨病证。鉴于骨伤科患者伤后行动不便﹑恢复周期长等原因，院方出台相应的制度，确需长时间用药者或外地患者购买院内制剂，由患者填写购药申请单，说明原由并签字，处方医师附于处方后。2015年，不规范处方比例有所下降，但超常处方比例较2014年有所上升，同时开具2种以上作用相同的药物现象突出，我院科室设置﹑病源单一，多为活血化瘀﹑接骨续筋﹑壮骨﹑止痛等功效的中成药（其疗效及安全性未经循证医学验证），临床医师开具2种以上作用相同的药物，不仅加重患者的经济负担，增加药物不良反应的发生率，也造成医疗资源的浪费。

表1　2014～2015年门诊处方评价指标情况

2.2出院病历基本情况

2014年第1﹑第2季度，点评出院病历数共459份，不合理比例分别为16.6%﹑8.0%；2015年第1﹑第2季度，点评出院病历数共180份，不合理比例分别为4.4%﹑3.5%。同期对比，住院患者用药合理率明显增高。不合理用药主要表现在用法用量不适宜，其中用药剂量不适宜﹑用量疗程过长以及联合用药不适宜等现象突出。在中医药理论的指导下，中医师主张骨科患者伤后恢复过程中应祛瘀生新，给予活血化瘀药物，临床常出现用药疗程超出说明书规定的连续用药时间。骨科患者术后，活血中成药与止血西药联合用药，出现术后氨甲环酸联用注射用血栓通以及中药活血化瘀汤剂的给药方案。住院患者常合并心脑血管疾病﹑糖尿病等基础疾病，用药品种较多，且患者伤后身体机能下降，制定给药方案时应综合考虑生理条件，注意用法用量﹑药代动力学以及药物相互作用等。

2.3围手术期抗菌药物使用情况

2014年第1﹑第2季度，点评围手术期抗菌药物使用病历数共459份，不合理比例分别为18.9%﹑16.6%；2015年第1﹑第2季度，点评出院病历数共180份，不合理比例分别为10.9%﹑5.9%。围手术期抗菌药物使用合理率上升，预防用药合理性增加。同时，I类切口手术预防使用抗菌药物30.98%降至24.79%。预防使用不合理类型：①遴选的药品不适宜，我院围手术期选用氟氯西林﹑磺苄西林等广谱抗菌药物，按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发（2009）38号）中“常见手术预防用抗菌药物表”的文件精神，骨科Ⅰ类切口手术主要预防金黄色葡萄球菌，预防用药应首选第一﹑二代头孢菌素类抗菌药物。②用法用量中的给药时机﹑给药时间不适宜，Ⅰ类切口手术术中或术后预防使用抗菌药物，而未在术前0.5～2h内给药，或麻醉开始时给药。术前未预防用药，术后连续使用抗菌药物3～5天，超出指南规定的24小时。

3　点评工作重点及难点

重点：①分析点评数据，及时反馈于临床。点评小组定期开展处方点评总结会议，对点评工作中遇到的问题进行分析讨论，由医务科将点评结果及改进措施反馈给处方者，并制定下一步的工作计划，形成计划—执行—检查—行动（处置）的良性循环。临床医师可及时更正不合理用药，达到安全用药的目的。②专业技术人员水平的提升。专业技术人员包括点评小组和临床药学室成员以及临床医师等，鉴于专业知识的不断更新，医务科﹑药剂科﹑护理部定期开展专业知识培训，多学科相互交流学习。鉴于我院未购买合理用药软件，由临床药师整理我院药品说明书以及药学通讯等资料，并发布至OA办公平台，供临床医师参考学习。③专职临床药师的培养。鉴于药师专业知识面的局限，无临床医学﹑微生物学﹑检验学﹑影像学等知识系统的学习经历，当面对病情复杂的患者，需综合考虑各方面生理指标，才能正确判断用药的适宜性﹑合理性，才能为患者提供合理的﹑个体化的﹑科学的用药方案。同时，培养专科临床药师，对特定学科或疾病有精而专的知识面，才能更好地参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；进行治疗药物监测，设计个体化给药方案。提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识。

难点：①明确区分不合理处方分类相似概念。主要是用药不适宜处方与超常处方的界定，如适应症不适宜与无适应症用药﹑无正当理由超说明书用药与遴选的药品不适宜之间的区分，重复给药与无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物﹑有配伍禁忌或者不良药物相互作用与联合用药不适宜之间的区分［3，4］。②临床中药学在中医院的开展急需规范化。现今中医院包含中医师和西医师，同时存在两种医学知识体系，给药方案常为中成药﹑中药饮片和西药联合应用，中药未经循证医学验证，其安全性﹑有效性有待考证，故无法预期及控制药物相互作用﹑不良反应等。

［参考文献］

［1］ 吴晓玲，贾福军，高兴林，等．广东省处方点评实施规范（试行）［J］．今日药学杂志，2009，4 （1）：66-68．

［2］ 彭晓燕，张信平，潘洁，等．《医院处方点评管理规范（试行）》的特点及执行中存在难点的思考［J］．实用药物与临床，2010，13（6）：471-473．

［3］ 郑造乾，黄萍，袁雍，等．PDCA循环在医院处方持续质量改进中的应用［J］．中国现代应用药学，2012，29（1）：79-84．

［4］ 彭晓燕，张信平，潘洁，等．《医院处方点评管理规范试行》的特点及执行中存在难点的思考［J］．实用药物与临床，2010，13（6）：471-473．

［中图分类号］R289.9

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2016）05-0515-02

［收稿日期］2015-12-17