Ebraheim C型钩骨体冠状面骨折的诊断和治疗

杨勇，潘建平，侯春梅，田光磊

（1.北京积水潭医院 手外科，北京 100035；2.乌兰察布市第三医院 骨科，内蒙古 乌兰察布 012000）

在钩骨体骨折中，冠状面骨折相对多见。Ebraheim等[1]将钩骨体冠状面骨折分为三型，A型骨折的骨折线走行于冠状平面，并通过钩骨体的中部；B型骨折的骨折线为斜行，从钩骨体远端的中部斜向背侧，累及钩骨远端大部分的腕掌关节面；C型骨折为钩骨远端背侧缘的撕脱骨折（图1）。在临床上最常见的骨折类型为Ebraheim C型骨折。对于骨折无明显移位，并且相对稳定的钩骨体骨折，可行保守治疗，利用石膏或支具固定。但对于明显移位的骨折、不稳定骨折，尤其是合并腕掌关节脱位的钩骨体骨折，则需要行手术治疗[2-7]。常用的手术方法包括闭合复位经皮克氏针固定和切开复位克氏针或螺钉固定。克氏针固定腕掌关节的强度不足，术后可能出现腕掌关节半脱位。尽管螺钉固定骨折的强度较好，但钩骨是以松质骨为主的不规则骨，因而对于骨折块较小的Ebraheim C型骨折，螺钉固定强度仍很有限，无法满足早期进行功能锻炼。2011年12月-2015年11月，我们采用微型钛板经腕掌关节固定治疗Ebraheim C型钩骨体冠状面骨折12例，取得较好疗效，报道如下。

图1　钩骨体冠状面骨折的Ebraheim分型

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组12例，男11例，女1例；年龄19～43岁，平均（29.7±6.9）岁。受伤至手术时间为3～180 d，平均(25.1±49.4)d。临床查体表现为腕关节尺侧肿痛，腕掌关节水平的尺背侧可有明显的隆起，用力握拳时局部疼痛加剧。2例同时合并第4或第5掌骨干或掌骨基底骨折，1例合并头状骨骨折。

1.2　影像学检查

腕关节正、侧和旋前30°斜位的X线检查通常可以显示钩骨体骨折和腕掌关节脱位。其中，腕关节侧位片中掌骨的“不平行征”和正位片中腕掌关节间隙消失是诊断钩骨体骨折重要的间接征象和腕掌关节脱位的直接征象。进一步行腕关节CT检查，可明确钩骨体骨折的类型和移位情况（图2-5）。

1.3　手术方法

1.4　术后处理

术后2 d拔除引流条，定期更换敷料。术后2周拆线，术后1～3周拆除石膏。此后进行不持重的手指屈伸功能锻炼，术后3个月X线片显示骨折牢固愈合后，行内固定物取出。

1.5　随访及评价指标

随访方法为患者来院复查，检查内容包括临床查体和影像学检查。临床检查指标包括患侧和健侧手部握力，以及环、小指总的主动活动度（total active motion,TAM）；影像学检查指标包括腕关节的正、侧位，以及旋前30°斜位X线片，以观察骨折的愈合情况及是否存在畸形愈合。采用臂肩手功能障碍评估表（The Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand,DASH）、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），以及Mayo腕关节评分来评价患者的功能改善情况。DASH评分系统主要是调查患者是否能完成某些特定的活动及其相应症状。该问卷共由30个问题构成，是关于患者在过去的一周内完成某一个特定动作时的情况，并根据完成该动作的难易程度选择无困难、轻度困难、中度困难、重度困难和不能完成。该评分中，0分表示上肢无障碍/症状，即上肢功能正常；100分表示上肢功能障碍/症状非常严重，即上肢功能极度受限。VAS评分主要是调查患者局部的疼痛情况，0分表示无痛，10分表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛，由患者根据疼痛程度进行主观的评分。Mayo腕关节评分是由医生来评估患者的腕关节功能。该问卷由疼痛情况、使用情况、腕关节活动度，以及握力四部分构成，90～100分为优，80～90分为良，60～80分为可，60分以下为差。

图2　钩骨体冠状面骨折合并第4,5腕掌关节脱位，正位可见受累腕掌关节间隙消失

图3　侧位显示第4,5掌骨基底向近端和背侧移位，掌骨干间出现“不平行征”

图4　CT矢状面显示钩骨体远端背侧缘骨折，腕掌关节脱位

图5　CT三维重建显示钩骨体骨折和第 4，5腕掌关节脱位

图6　经掌关节微型钛板和螺钉固定第4,5掌骨和钩骨，正位显示腕掌关节间隙恢复

图7　侧位显示掌骨干间“不平行征”纠正，钩骨骨折和腕掌关节脱位复位

1.6　统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析。患侧和健侧的手部握力、环指和小指总的主动活动度均符合正态分布，组间比较采用配对t检验，检验水准ɑ值取双侧0.05。

2　结果

2.1　一般结果

12例患者获得随访，随访时间9～42个月，平均（18±9）个月；钩骨骨折均完全愈合，愈合时间6～10周，平均（7.4±1.5）周。除3例外，所有患者均于术后3～4个月取出内固定物。

2.2　骨折和脱位愈合

根据患者腕关节正、侧位和旋前30°斜位的X线片及临床查体结果判断骨折愈合情况。骨折愈合标准为骨折线模糊或消失，骨折脱位部位无明显压痛。通常在内固定物取出前进行腕关节CT检查，对骨折愈合情况做最终的评估。本组钩骨骨折愈合时间6～10周，平均（7.1±1.1）周，无骨折不愈合和畸形愈合，无腕掌关节半脱位。

2.3　功能评价

本组末次随访时，DASH评分0～10.8分，平均（2.4±4.4）分；VAS评分 0～3分，平均（0.58±1.1）分；Mayo腕关节评分65～100分，平均（93.8±1.9）分。末次随访时，手部握力患侧（42.6±5.1）kg，健侧（42.0±3.5）kg；环指与小指总的活动度患侧分别为 280°±5°和 270°±5°，健侧分别为 283°±3°和272°±4°，握力和活动度患侧与健侧比较均无统计学差异（表1）。

2.4　手术相关并发症

本组术后无感染，无骨折延迟愈合及畸形愈合。2例内固定取出大于4个月者分别出现了螺钉松动和钛板在腕掌关节水平断裂，骨折均顺利愈合。

3　讨论

3.1　钩骨体冠状面骨折影像学的诊断要点

常规腕关节X线检查钩骨体骨折的漏诊率较高，Ebraheim等[1]报道，钩骨体骨折首诊漏诊率高达45%。而在Bishop等[8]报道的一组病例中，确诊的平均时间为伤后10个月。Andresen等[9]尸体标本的体外研究表明，腕关节正位、侧位和腕管切线位对于移位钩骨体骨折的诊断率仅为39%。因此，钩骨体骨折的诊断中，除了拍摄常规的腕关节正、侧位外，前臂旋前30°～45°的旋前斜位也非常重要。通过旋前斜位可以明确钩骨体骨折和腕掌关节脱位，该体位可将钩骨体骨折的诊断准确率提高至72%[10]。此外，在腕关节侧位片中，掌骨间的“不平行征”也是诊断钩骨体冠状面骨折重要的间接征象和腕掌关节脱位的直接征象。当第5或第4，5掌骨的轴线和第2，3掌骨的轴线明显形成夹角时，表明存在腕掌关节脱位，以及可能合并钩骨体冠状面骨折。CT检查仍然是钩骨体骨折诊断的“金标准”，CT在不同平面的断层扫描不但可以准确的诊断钩骨体骨折，还能明确显示骨折的类型和范围[11]。

表1　术后手部握力和环、小指总主动活动度结果（±s，n=12）

表1　术后手部握力和环、小指总主动活动度结果（±s，n=12）

肢别　握力（kg）　环指TAM（°）　小指TAM（°）患侧　42.6±5.1　280.4±5.4　270.0±5.2健侧　42.0±3.5　283.3±2.5　271.7±3.9t值　0.420-1.629-1.301P值　0.683　0.131　0.220

3.2　Ebraheim C型钩骨体冠状面骨折的特点

Ebraheim等有关钩骨体冠状面骨折的分型有助于制定治疗方案，因此，该分型在临床上应用较为广泛。Ebraheim C型骨折为钩骨远端背侧缘的撕脱骨折，是钩骨体骨折中最为常见的类型。Ebraheim C型中，钩骨背侧缘的骨折块小，绝大多数病例伴有腕掌关节脱位。由于钩骨远端背侧缘的骨性突出是稳定第4，5腕掌关节的重要因素，因此该型骨折脱位稳定性差，闭合复位后通过外固定难以很好的维持复位。另一方面，该型钩骨骨折的骨折块小，直接用螺钉和克氏针固定困难。Wharton等[3]报道的一组病例中，克氏针固定术后，腕掌关节半脱位率高达33.3%。因此，理想的治疗方案需要满足既能将钩骨骨折进行解剖复位，恢复钩骨远端背侧缘的稳定结构和关节面形态，又能牢固地维持腕掌关节复位。然而，现有的治疗方式均无法满足上述要求。

3.3　微型钛板经腕掌关节固定治疗Ebraheim C型钩骨体骨折的临床疗效

Ebraheim C型钩骨体冠状面骨折不但累及了关节面的平整，还破坏了腕掌关节的稳定性。利用钛板的本身对骨折块的挤压复位和固定作用，以及螺钉固定时钛板发挥了类似垫圈的作用，增强了对以松质骨为主钩骨体冠状面骨折的固定强度。因此，切开复位后利用微型钛板经腕掌关节分别固定钩骨和掌骨干，既能在直视下尽可能解剖复位骨折和拼合关节面，又能牢固固定骨折端和腕掌关节，有助于骨折和脱位的顺利愈合，以及早期开始手部的功能锻炼。本组钩骨骨折均顺利愈合，平均7.4周，无骨折不愈合和畸形愈合，无腕掌关节半脱位。末次随访时，DASH评分平均2.4分，VAS评分0.58分，Mayo腕关节评分93.8分。手部握力与环指、小指总活动度，患侧与健侧比较均无明显差异。

综上所述，Ebraheim C型钩骨体冠状面骨折是一种不稳定的骨折脱位，利用微型钛板经腕掌关节固定该型骨折牢固，有助于维持关节复位，术后骨折愈合及手部功能良好，是治疗钩骨体冠状面骨折有效的手术方法。

参考文献：