游离股前外侧皮瓣修复颜面部（头部）大面积皮肤缺损伴颅骨外露

李士民，刘林嶓，周树萍，周明武，幸超峰

（1.郑州大学第一附属医院 整形外科，河南 郑州 450052；2.中国人民解放军第153中心医院全军创伤骨科中心，河南 郑州 450042）

2010年5月-2015年9月，我院收治8例颜面部（头部）大面积皮肤缺损伴颅骨外露患者，均采用游离股前外侧皮瓣修复，取得良好效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组8例，男5例，女3例；年龄26～54岁，平均42岁。致伤原因：烧伤4例，烫伤2例，车祸伤2例。发病时间：1个月～3年。皮肤缺损面积：6 cm×10 cm～14 cm×16 cm，颅骨外露面积：4 cm×6 cm～10 cm×14 cm；术中设计皮瓣面积8 cm×12 cm～16 cm×18 cm。

1.2　手术方法

术前准备：⑴营养支持：术前常规完善相关检查，并积极纠正贫血、低蛋白血症及电解质酸碱平衡紊乱，血糖高者有效控制血糖；⑵创面处理：依据创面细菌培养及药敏试验结果，全身应用抗生素并加强换药，4例脓性分泌物较多者行负压引流装置冲洗并吸引，有效清除分泌物、坏死组织及细菌；⑶皮肤肿瘤，常规术前病理活检确诊，术中备血。改善全身情况，糖尿病患者应控制感染创面。

术中创面处理：全身麻醉成功后，取健侧卧位。彻底切除坏死组织、炎性老化肉芽及瘢痕组织至新鲜创面，咬除死骨至渗血。皮肤肿瘤创面，沿肿瘤外缘约5 cm处完整切除，肿瘤基底部切至正常组织或颅骨，术中送快速冰冻病理检查，以确保肿瘤已完全切除。双氧水、盐水及新洁尔灭交替反复冲洗3遍，形成相对新鲜、健康创面，碘伏纱布湿敷备用。

皮瓣设计与切取：术前多普勒检测皮支穿出点，常位于髂前上棘与髌骨外上缘连线的中点附近。依据创面大小剪取布样，根据布样设计皮瓣。常规切取顺行股前外侧皮瓣，以旋股外侧动脉降支为供血血管，其伴行静脉为回流血管，神经为股前外侧皮神经。皮瓣切取面积应根据患者肥胖程度及皮下脂肪的厚度，一般大于创面10%～20%，游离移植于颜面部（头部）皮肤缺损处，其中5例与面动脉及其伴行静脉吻合，3例与颈横动脉及颈外静脉分支吻合。股前外侧皮神经与创缘的皮神经分支接合。供区行中厚皮植皮覆盖或减张后直接拉拢缝合。

术后处理：术后常规应用“三抗”，即抗感染、抗凝血及抗血管痉挛药物治疗。予以全身营养支持。皮瓣下负压封闭引流48～72 h，并积极监测皮瓣血供情况，术后2周拆线。

图1　术前创面

图2　术中切取股前外侧皮瓣

图3,4　术后14 d拆除缝线

图5　术后皮瓣供区恢复

图6　术后3个月随访

2　结果

本组8例，7例全部成活，1例皮瓣因缝线压迫致边缘部分坏死，经换药后愈合。术后随访6个月～3年，皮瓣成活良好，质地柔软，弹性好，感觉功能恢复良好，效果满意。

典型病例：患者 男，30岁。因烧伤致左侧面部皮肤缺损伴颅骨外露。术中彻底清创，并咬除坏死颅骨，保留颅骨内板，创面缺损16 cm×15 cm，颅骨外露创面6 cm×6 cm，建立新鲜创面，备用。于左大腿前外侧设计、切取股前外侧皮瓣16 cm×18 cm，以旋股外侧动脉降支及其伴行静脉为营养血管，与受区颈横动脉及颈外静脉分支吻合；皮瓣所携带股前外侧皮神经与受区皮神经接合。供区行中厚皮覆盖。术中出血约为400 mL。术后应用抗感染、抗凝血及抗血管痉挛药物治疗，24 h拔出引流条，10 d间断拆线，14 d全部拆线。术后伤口Ⅰ期愈合，3个月后随访，皮肤颜色、质地、感觉等恢复良好(图1-6)。

3　讨论

3.1　修复方法选择

颜面部（头部）皮肤缺损伴颅骨外露是临床常见疾病。对于小面积的缺损，目前常用的治疗方法：⑴带蒂皮瓣。以颞浅动、静脉为蒂的额部皮瓣修复额部皮肤缺损[1]，斧状皮瓣修复额面部皮肤缺损[2]；皮下埋入扩张器待皮肤扩张后行局部推进修复创面；⑵游离皮瓣。足背游离皮瓣修复颜面部（头部）皮肤缺损[3]；前臂游离皮瓣修复外伤性面部大面积组织缺损[4]。但对于颜面部（头部）大面积皮肤缺损伴颅骨外露者，上述方法难以完成，常需采用游离股前外侧皮瓣进行修复。

3.2　游离股前外侧皮瓣的优缺点

优点：⑴切取面积大、血供丰富[5,6]；⑵皮瓣血管蒂长，能够修复远离供血血管的创面；⑶皮瓣可携带股外皮神经，行神经修复重建皮瓣感觉，有利于感觉功能恢复；⑷皮瓣可切取肌肉及阔筋膜，同时可根据受区组织的需求量适当调整厚度[7]。供区隐蔽且能够直接缝合，皮瓣切取后对供区的功能及美观影响更小；⑸根据皮瓣的穿支情况，可切取成分叶皮瓣，同时修复2～3个创面；⑹术后恢复快，能够显著缩短患者的住院时间，减少患者痛苦，修复效果良好。

缺点：⑴皮瓣多数略显臃肿，本组3例术后3个月行去脂整形手术；⑵大面积皮瓣切取后遗留瘢痕，亦存在一定的影响；⑶虽然股前外侧皮瓣的供血血管解剖位置相对恒定，但不排除部分患者血管解剖位置的变异，致手术失败；⑷术中如损伤股前外侧皮神经可致大腿外侧神经感觉麻木。

3.3　手术注意事项

⑴彻底清创。彻底切除坏死组织、炎性老化肉芽及瘢痕组织至新鲜创面，咬除死骨至渗血，为皮瓣创造一个血运丰富的基底床。皮肤肿瘤创面，沿肿瘤外缘约5 cm处完整切除，肿瘤基底部切至正常组织或颅骨，术中送快速冰冻病理检查，以确保肿瘤已完全切除，从而保证手术的成功[8]；⑵术前准确定位穿支点。术前行血管造影或超声Doppler血流探测仪检查穿支血管情况，术中避免穿支血管受损尤为重要；⑶术中精准设计。皮瓣血管蒂的长度，使得吻合后的血管蒂处于适当牵拉及降低皮瓣缝合后的张力[9]；⑷采用颈横动脉及颈外静脉分支做为受区吻合血管，具有管径相似、远离创面炎症组织、不易发生血管危象优点；⑸术后严密观察，避免皮瓣受压。发现血管危象及时处理。全身营养支持及“三抗”药物治疗。