院前急救收费机制的探讨

郑小坚，田建广，张燕上海市青浦区医疗急救中心，上海　201799



院前急救收费机制的探讨

郑小坚，田建广，张燕
上海市青浦区医疗急救中心，上海201799

［摘要］院前急救作为重要的公共服务的组成部分，其发展的程度和质量直接影响着广大公民的身心健康，需要全社会资源的有效注入。合理的收费机制，可以为院前急救的发展提供有效的资金保障，促进院前急救质量的不断改善。但在目前的条件下，院前急救的收费标准偏低，收费机制不健全，极大地制约着院前急救事业的健康发展，亟需通过收费机制的调整来予以改变。面对上海市院前急救体系的收费机制不健全的现状，应该在大方向上，坚持体现资源投入和劳务付出的对等性，在具体的计算方式上，体现多元化收费标准、动态的成本核算，以有效的核算模型进行精准的设计。只有坚持在收费机制上的现代化科学改革，才能更好地提升院前急救运营的效能，从而为社会提供更优质的院前急救服务。

［关键词］价值审视；收费机制；成本核算；急救参数；院前急救

院前急救作为医疗公共卫生发展的重要组成部分，对于医疗资源投入的要求较高，单纯依靠行政拨款难以实现其有效发展，必须以社会资源的多种投入才能满足其发展的需求。长期以来，我国医疗资源投入表现为供给总量不足、分配结构不均，使得院前急救体系长期处于资源投入不足的尴尬境地，这就需要以收费机制作为杠杆，进行资源的有效补充［1］。院前急救的收费已然写入中央和地方性的立法，然而对于收费的具体机制，各地仍存在较大差异。以怎样的具体收费机制进行合理收费，既保证急救资源的有效筹集，又不会给病患带来较大的负担，就需要合理的收费机制作为依据、精确的成本核算作为基础［2］。在新一轮医疗改革的大背景下，有必要立足于新常态的发展理念，对院前急救的收费机制进行全面审视，通过相应的成本核算改革，以期促进院前急救行业的健康发展。

1　院前急救收费价值的再审视

传统观念认为，急救中心作为社会公益性事业单位，决定了其非营利属性。在提供院前急救服务过程中收取的费用只是为了平衡成本投入和支出，不可成为其主要收入来源。以此为依据，确定了政府指导下，高度固定的院前急救服务的收费标准。随着经济的快速发展和人民收入水平的不断提高，先前制定的收费标准并未及时进行调整，加之未充分考虑急救人员的劳务价值，使得收费价格严重偏离价值。具体表现为收费标准偏低，所收取费用难以弥补资源投入尤其是人力资源投入，致使急救人员薪酬待遇无法合理提升，急救从业人员的劳务付出缺乏社会认同感［3］。

与此同时，新常态的经济背景下，急救资源的不足愈发凸显。随着老龄化、家庭人口结构和就医观念的转变，急救需求呈现多样化，以搬抬为主的非急救业务快速上升。简单地执行政府指导价的收费方式显然无法填补急救中心日常运营的资源缺口，已不适应社会发展的客观现实，也不符合各地区的现实发展需要。因此，在科学区分急救需求的基础上，制定多元化的收费标准，有效筹集并合理配置急救服务资源，是科学合理的现实选择，也是亟待解决的现实问题。

对于急救服务，仍应坚持公益性，收费标准可实行政府指导价，但应增加体现资源投入和劳务付出的收费内容，体现急救服务的成本计算和人性化的服务成本考量［4］。在医保政策的配合支持下，以不增加市民经济负担为前提，改变财政补偿途径，加强急救中心运营经费尤其是劳务付出的补偿投入。对于非急救服务，应遵从市场经济的规律，实行市场协议价，充分利用价格杠杆的作用，减少非急救呼叫对于急救服务的巨大挤占，使非急救业务需求趋于理性，并使得相应资源投入稳步提升［5］。

2　上海院前急救收费机制探讨

上海作为国际化大都市，提高其城市安全的保障能力愈加迫切；与此同时，常住人口的不断增长，日常急救需求逐年上升，使得院前急救体系承担的工作负荷越发沉重。统计数据显示，2001—2015年间，本市院前急救业务量快速增长，2010年业务量增幅达16.33%。2015年该市院前急救有效呼叫受理数77.4万，出车67.48万，救治60.43万人次，行驶1378.1万公里。

为了满足日益提高的急救需求，必须对相应的运行机制进行完善和修正。就急救服务收费机制而言，亟待完善。上海院前急救收费按项目明细进行收费，包括：（1）院前急救费。（2）按危重程度，分为中抢救和小抢救。（3）诊疗项目包括常规心电图检查、心电监护、血糖测定、指脉氧监测、血气分析等。（4）救治项目包括：①呼吸支持包括氧气吸入、加压给氧、呼吸机辅助呼吸、无创辅助通气、气管插管、吸痰护理、前鼻孔填塞、鼻异物取出等；②循环支持包括体外经胸心脏临时起搏术、体外自动心脏复律除颤术等；③给药操作包括肌肉注射、静脉注射、心内注射、静脉输液、微量泵输液等。使用的药品、耗材材料等另行据实收费。④创伤操作包括大换药、中换药和小换药。⑤其他操作包括接生、一般物理降温等。（5）救护车费，按单向里程收取。（6）跨省市长途转运收费，双方协商决定。就收费项目而言，能够反映占用急救资源投入的收费项目为院前急救费、救护车费；能够反映风险难度的收费项目为大、中、小抢救；能够反映技术难度的收费项目包括诊疗和救治。不难看出，收费项目中并无反映急救人员劳务付出的收费项目。可参照其他省市，增加出诊费、担架费等项目。

为了完善院前急救服务收费机制，笔者提出项目归类收费和阶梯收费的设想。项目归类收费是指将急救服务按性质、内涵归类整理，大致分为急救资源占用费、诊疗费、救治费、药品材料费、救护车费和搬抬费。

①急救资源占用费。急救服务供求矛盾将持续存在，为了发挥有限急救资源的效能，调控不合理服务需求的恶性膨胀，有必要增设此收费项目。以该项目作为重要的平衡杠杆，实现对于急救紧张资源的有效利用。②诊疗费。可分为一般诊疗（包括问诊、一般体格检查）和特殊诊疗（借助器械比如血氧监测、心电图监测、血压监测、血糖监测、血气监测和超声监测等）两类。体现急救医师的技术劳务价值。这部分费用应该注重核算的准确性，在成本基础上进行适度上浮，保障医师的技术提升的积极性。③救治费。可分为现场紧急抢救（包括猝死、严重创伤，有致命致残可能）、危重病救治（病情不稳定，需开通静脉、给予药物或施行相应措施对症处置）和医学监护（无用药指征）三类。抢救措施依患者病情所需，严格按照临床路径实施。体现急救小组的技术劳务价值。这部分费用应该注重劳务价值的有效匹配，确保急救小组的按劳分配。④药品材料费。实施零差率，据实收取。⑤救护车费。按单程计费。体现驾驶员的劳务价值，对驾驶员形成有效激励。⑥搬抬费。正确搬抬不单有体力付出，还应适合不同病情的体位要求。体现急救小组的技术劳务价值和体力付出。

阶梯收费是指对于超出范围的服务诉求实行额外收费，以调控不合理的需求。比如针对不符合“就近”原则的需求，设置较高的里程附加费用，利用价格杠杆促进病患就近就医。对于不符合“就急”原则的需求，和医保部门配合，降低报销比例，减少急救资源的滥用。

3　院前急救收费的成本核算

院前急救服务的成本核算，应坚持固定成本和变动成本的统一，实行整体核算，并以此作为定价提供现实依据，在核算的过程中，应该注重全面、精确、科学的基本要求。以科学全面的成本核算作为收费机制的重点支点，才能保证收费机制设定的合理性。

固定成本F以每季度总成本除以出车次数得出的平均数，在考虑政府投入和公益让利的基础上形成固定成本部分，作为单车次的收费基数。变动成本包括车辆费用A、药械消耗费用M和人力资源费用H等内容，各项费用应该考虑动态的参数ap进行测算。具体的参数设定上，车辆费用除考虑行驶里程外，还应将转运难度比如拥堵纳入计算模型；药械消耗费用可依据临床路径进行核算；人力资源费用以急救人员的数量救护时间急救参数进行测算。急救参数考虑技术难度和风险系数，比如夜间或早晚高峰期间、危重症的急救参数较高。以急救参数作为重要的变量实现急救收费的杠杆调节，有利于急救资源的平衡和优化。急救服务成本的核算应以年度作为核算周期，进行动态的成本分析，以此进行相应的收费标准调整。根据成本核算的基本构想，设计的成本核算公式为：

C=F+M+A+H+E，

M=m×ap1，

A=a×L×ap2，

H=h×T×ap3，

表1　成本核算组成

如表1所示：C为总成本，F为固定成本，M为药械消耗费用，A为车辆费用，H为人力资源费用，L为车辆里程，T为出车时间，E为额外费用，ap为急救参数，ap1 至ap3分别对应不同费用。急救参数ap1可依据疾病的危重程度设定，可反映急救服务的技术难度和风险系数，m为救治过程中实际消耗的药械价格。急救参数ap2依据行驶里程、楼层等设定，反映转运难度，a为救护车里程收取费用；急救参数ap3依据急救人员能力和水平设定，反映劳务价值，h为急救人员的费用支出。额外费用依据因突发情况带来的成本增加设定。利用该公式有利于动态的成本精确统计。

4　总结

围绕着院前急救收费机制的改革，必须首先明确相应的指导观念，从传统的政府出资包办一切的思维，转为社会化多元筹措急救事业发展资源的理念。在这样的理念指导下，要坚持公益性和市场化兼顾的特点，以收费机制作为有效的杠杆，调节社会资源注入和非急救服务的占比。只有坚持收费价值的理念重塑，才能为院前急救的收费机制的改革奠定基础。

在更新观念的基础上，要对收费项目的种类和明细进行科学的统计，无论是人工费用的构成和浮动，还是药品、器械费用的归纳和统计，以及救护车出车成本的衡量和确定，都应该坚持有依据的精确计算。这个计算的过程，既是现代化成本核算的必然要求，也是实现收费机制合理透明的现实要求。坚持对于收费项目的有效分类和归纳，是实现收费机制成型的必然路径。

在调整观念和明晰收费项目的基础上，还要坚持科学的核算方法。根据相应的核算公式的提出，在于有效的保障成本核算的动态精准。通过固定成本、药械费用、车辆费用、人工费用和额外费用的分类和核算方式，以加入参数统计的方式，来确保核算公式的完整和科学。只有在科学的计算方法的有效指导下，将院前急救所涉及的多项成本和费用有效地纳入统计，才能实现对其总成本核算的有效性。只有坚持对于院前急救总成本的精确核算，才能在有依据的基础上，进行收费标准设定的合理性，更好地推动我市院前急救收费模式成型的同时，以此作为基础，更好地促进我国院前急救事业的现代发展。

［参考文献］

［1］吕军.医疗收费与成本核算的对比关系［J］.中共云南省委党校学报，2009（4）：109-110.

［2］秦铁军.中国医疗服务业定价机制的研究［J］.上海：复旦大学，2010.

［3］应旭旻，蒋雯，袁红磊.院前急救收费方式的调整与体会［J］.中国卫生经济，2013，32（10）：87-88.

［4］张云香，王世军，魏艳.浅谈如何落实好院前急救院内代收费制度［J］.医学信息，2014（23）：514.

［5］焦国英.院前急救管理存在问题及对策［J］.现代妇女﹕医学前沿，2014（3）：149-150.

Discussion on Prehospital Care Fees Regime

ZHENG Xiao-jian，TIAN Jian-guang，ZHANG Yan
Qingpu District，Shanghai Medical Emergency Center，Shanghai，201799 China

［Abstract］Prehospital care as an important part of public service，and quality of their development directly affects the health of the majority of citizens，the whole society resource efficient injection.Reasonable charging mechanism that can provide effective financial security for the development of pre-hospital care，and promote the continuous improvement of the quality of pre-hospital care.But in the current conditions，pre-hospital care fees low，charging mechanism is not perfect，greatly restricting the healthy development of the cause of pre-hospital care，need to be changed by adjusting the fees regime.Faced with the charging mechanism in Shanghai pre-hospital emergency system is not perfect situation，should be in the general direction，adhere to reflect the investment of resources and services to pay reciprocity，in particular on the manner of calculating the fees reflect the diverse，dynamic and cost accounting，an effective accounting model for accurate design.Only insist on charging mechanism modern science reform，in order to better enhance the effectiveness of pre-hospital emergency operations，so as to provide the community with better pre-hospital emergency services.

［Key words］Worth examining；Charging mechanisms；Costing；Emergency parameters；Prehospital first aid

［中图分类号］R197.3

［文献标识码］A

［文章编号］1672-5654（2016）03（a）-0016-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.07.016

［作者简介］郑小坚（1977.5-），男，浙江绍兴人，硕士研究生，主治医师，研究方向：急救管理。

［通讯作者］田建广（1971.1-），男，河北晋州人，医学博士，博士后，研究方向：急救行业管理及政策制定，E-mail﹕qingpu120@ aliyun.com。

收稿日期：（2015-12-05）