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容易漏诊的胃结石1例及诊治体会

2016-06-13沈金根蒋群宁

关键词:胃腔胃镜溃疡

沈金根,蒋群宁

(浙江省桐乡市第一人民医院消化内科,浙江 嘉兴 314500)

容易漏诊的胃结石1例及诊治体会

沈金根,蒋群宁

(浙江省桐乡市第一人民医院消化内科,浙江 嘉兴 314500)

漏诊;胃结石;诊治体会

1 病历资料

患者,女性,32岁,因“上腹痛3 d”入院。患者3 d前在晚餐后约2 h出现上腹阵发性疼痛,能忍,无放射痛,进食加重,感恶心无呕吐,无腹泻,无发热畏寒。当夜就诊,查血常规、C反应蛋白、血清淀粉酶、尿常规未见异常,考虑“胃肠炎”,予雷贝拉唑、曲美布丁、胃苏颗粒治疗。次日查肝胆胰脾B超未见异常,服上述药物2天,症状不缓解反而加重。第3天行胃镜见胃腔内一大小约4.5×4.0 cm胃结石(见图1),胃角见一大小约1.5×1.0 cm溃疡,白苔,周边黏膜充血、水肿(见图2),用透明帽+圈套器+网篮反复多次套取取石,最后胃腔内残留少量碎石,取石后食管及胃黏膜无损伤。术后诊断:1、胃结石(取石术后);2、胃角溃疡。追问病史,患者发病当天晚餐前空腹进食3个柿子。入院查血常规、肝功能、肾功能均未见异常,大便OB阳性,予禁食、制酸、补液等治疗,患者未再出现上腹痛等症状。1周后复查胃镜胃腔内未见残留结石,胃角见一大小约1.0×0.8 cm溃疡,白苔,周边黏膜充血、水肿减轻,病理诊断:(胃角)黏膜慢性重度浅表性炎。

图1

图2

2 讨 论

胃结石是一种胃内异物,是人摄入动物或植物成分在胃内潴留而形成的团块,按性质分为植物性结石和毛发性结石,前者多见,北方秋季柿子、大枣、山楂成熟时好发,南方少见。胃结石以胃柿石最多见,柿子含有丰富的鞣酸,在胃酸的作用下与胃黏液蛋白结合形成不溶于水的鞣酸蛋白,再与果皮、果核、植物纤维等混合形成胃结石。胃动力障碍、胃切除术后特别是迷走神经切断术后容易发生胃结石[1]。胃结石在胃腔内移动,因机械摩擦导致黏膜受损后易并发糜烂、溃疡,在幽门口嵌顿时可引起幽门梗阻,表现为上腹剧痛,其可继发消化性溃疡、消化道出血、梗阻、穿孔等并发症,故需进行早期诊治。本例患者首诊按胃肠炎处理效果不佳,后经胃镜检查证实为胃结石且并有胃角溃疡,追问病史患者在空腹进食柿子后发病。在我江南地区少有胃结石的报道,如不详细询问病史,胃结石很容易漏诊。

胃结石的治疗主要包括内镜下治疗、药物治疗、外科治疗。随着内镜技术的发展,胃镜下治疗已成为主要方法,综合文献报道[2]以机械碎石最多,主要应用专用或非专用的器械,采用抓、切、割、捣等物理方法碎石,再配合网篮取石或药物溶石,使结石消除。专用器械为专门设计的胃结石切割器,其治疗效果好、成功率高,但费用高,基层医院难以普及。非专用器械包括常见的活检钳、异物钳、鳄鱼嘴钳及圈套器等,其优点是以上器械是内镜常规配件,费用便宜,缺点是效果有限且易耗损,对质地较硬的结石,可能无效。本例患者发病3天,胃结石较为新鲜,质地不硬,故采用圈套器反复机械切割后容易切割成小碎石,再用网篮取净。内镜下取石虽然效果显著,但取石时间往往较长,对老幼体弱或耐受性差的患者将难以承受,在网篮取石时内镜反复通过咽喉部,有结石误入气管造成窒息风险,故笔者认为有必要在气管插管麻醉下取石,其安全性将大大提高,但其注意事项、并发症等仍需我们进一步探讨[3]。

药物治疗多在内镜取石后进行,无特殊药物,主要包括质子泵抑制剂、碳酸氢钠、中药等。药物治疗非常必须,因为一方面内镜下取石后碎石容易再次结合形成胃结石,另一方面胃结石往往造成胃黏膜不同程度损伤。本例患者并发胃角溃疡,取石后需按胃溃疡治疗。自从Ladas首次报道使用可口可乐治疗植物性结石获得成功后,可口可乐治疗胃结石陆续被同行学者接受并认可。我国在2009年有学者首次报道可口可乐溶解植物性胃结石,把它作为植物性胃结石的常规方法,所有病例均获得了成功[4],但随后该学者又报道可口可乐治疗胃结石致肠梗阻的案例,提出对于胃腔内存在大量胃结石的患者,需评估可口可乐的疗效与风险比,可考虑是否应该直接取石[5]。

随着内镜下治疗胃结石技术的成熟以及配合药物治疗效果显著,外科手术已经逐渐被取代。但值得注意的是,当胃结石并有消化道大出血、梗阻、穿孔等危急情况时,仍应积极、及时的手术治疗,以免延误病情。

胃结石在低发地区容易漏诊,有进食柿子、大枣、山楂的病史是诊断该病的有力线索,确诊有赖胃镜检查,内镜下取石是治疗该病的主要方法,取石后需常规药物治疗,在胃结石并有消化道大出血、梗阻、穿孔时需积极、及时手术治疗。胃结石如能得到早期诊治,则预后良好。

[1] 李红梅.胃石症的成因与诊治(416例文献复习)[J].临床误诊误治,2009,22(增刊):43-44.

[2] 段长农,许 刚.国内胃结石治疗进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2011,20(8):778-781.

[3] 秦健斌,付唆林,杨铁一.32例胃石症的无痛胃镜治疗体会[J].实用临床医学,2010,11(10):46.

[4] 袁 捷,余汉濠,张予蜀,等.可口可乐溶解植物性胃石并文献复习[J].中华消化杂志,2009,29(9):574-575.

[5] 张丹丹,张 丽,袁 捷.可口可乐治疗胃石症致肠梗阻二例[J].中华消化内镜杂志,2013,20(7):411.

本文编辑:刘帅帅

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A

ISSN.2095-6681.2016.31.079.01

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