初次剖宫产对再次妊娠分娩结局的影响研究∗

施怡如， 张丽君(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院产科， 上海 徐汇区 200030)



初次剖宫产对再次妊娠分娩结局的影响研究∗

施怡如， 张丽君∗∗
(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院产科， 上海 徐汇区 200030)

摘 要:目的:探讨初次剖宫产对再次妊娠分娩结局的影响，以期合理控制初次剖宫产率。方法:收集2015年1月至6月在国际和平妇幼保健院正规建卡产检并分娩二胎的所有单胎孕妇资料共计1610例。按照其初次分娩方式的不同将所有对象分为两组，一组为初次剖宫产再次妊娠分娩者，即前次剖宫产分娩组，共746例，另一组为初次阴道分娩(包括顺产及产钳助产)再次妊娠分娩者，即前次阴道分娩组共864例。统计比较两组对象再次妊娠时的分娩方式及妊娠结局，并探讨初次分娩方式对再次妊娠的影响。结果:前次阴道分娩组的分娩方式中，剖宫产率为11.93%，而前次剖宫产分娩组的分娩方式中，剖宫产率高达96.75%，有统计学差异(P＜0.01)，表明前次妊娠的分娩方式会很大程度上影响再次妊娠时的分娩方式选择；而前次剖宫产分娩组的产后出血率(4.20%)、产褥感染率(2. 17%)、新生儿窒息率(3.66%)及胎盘前置或植入的发生率(3.79%)均高于前次阴道分娩组，且有统计差异(P＜0.05)。表明疤痕子宫者再次妊娠时的并发症发生率较高，妊娠结局较差。结论:鉴于初次剖宫产对后续妊娠分娩的不良影响，临床上亟需采取相应措施来有效控制首次剖宫产率，以改善母婴结局。

关键词:疤痕子宫； 剖宫产； 再次妊娠； 妊娠结局

∗∗通讯作者：Emai1：shufan_zhou＠163.com

剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩，挽救母儿生命的重要手段。随着手术方式的改进、麻醉技术的提高及抗生素的使用，其安全性较以往已有显著提高。但近年来无论国内还是国外剖宫产率均在逐年上升，且增长的剖宫产率往往伴随着较多不良妊娠结局的产生，使得人们开始关注剖宫产在临床上被过度应用的问题。因此，医务工作者应全面了解剖宫产近期和远期的风险，本文旨在探讨初次剖宫产对再次妊娠分娩结局的影响，鉴于初次剖宫产对后续妊娠分娩的影响，临床上采取相应措施来控制首次剖宫产率是十分重要的。

1　资料与方法

1.1一般资料:收集2015年1月至6月在国际和平妇幼保健院正规建卡产检并分娩二胎的所有单胎孕妇资料共计1610例。随访并记录孕妇年龄、初次分娩方式，初产年龄、孕产次、身高、体重、妊娠并发症、本次分娩方式及妊娠结局等。按照其初次分娩方式的不同将所有对象分为两组，一组为初次剖宫产再次妊娠分娩者，即前次剖宫产分娩组，共746例，年龄最小为21岁，最大为47岁，平均(33.753.55)岁；另一组为初次阴道分娩(包括顺产及产钳助产)再次妊娠分娩者，即前次阴道分娩组共864例，年龄最小为25岁，最大为44岁，平均(34.083.49)岁。所有疾病诊断标准参照威廉姆斯产科学(第22版)。

1.2统计方法:采用SPSS22.0统计软件进行资料数据统计。计量资料描述采用平均值±标准差(±s)表示，计量资料间的比较采用两样本间独立t检验，计数资料的比较采用卡方检验，以检验水准P＜0.05判定为差异具有统计学意义。

2　结 果

2.1两组研究对象的一般资料比较:通过两样本间独立t检验比较及卡方比较，结果如表1及表2所示，前次剖宫产分娩组和前次阴道分娩组在年龄、孕次、产次、初产年龄及文化程度方面均没有统计学差异(P＞0.05)，即两组研究对象间具有可比性。

表1　前次阴道分娩组与前次剖宫产分娩组的一般资料比较

表2　前次阴道分娩组与前次剖宫产分娩组对象的文化程度比较

2.2两组研究对象的分娩方式比较:如表3所示，前次阴道分娩组的分娩方式中，剖宫产率为11.93%，而前次剖宫产分娩组的分娩方式中，剖宫产率高达96. 75%，两组比较差异有统计学意义(x2＝1170.06，P＜0. 01)，表明前次妊娠的分娩方式会很大程度上影响再次妊娠时的分娩方式选择，即前次剖宫产分娩者再次妊娠时大部分孕产妇仍选择行二次剖宫产术。

表3　前次阴道分娩组与前次剖宫产分娩组本次的分娩方式比较

2.3两组研究对象的妊娠结局比较:如表4所示，前次剖宫产分娩组的产后出血率(4.20%)、产褥感染率(2.17%)、新生儿窒息率(3.66%)及胎盘前置或植入的发生率(3.79%)均高于前次阴道分娩组，且两组间的差异均具有统计学意义(P＜0.05)。表明疤痕子宫者再次妊娠时的并发症发生率较高，妊娠结局较差。

表4　前次阴道分娩组与前次剖宫产分娩组的妊娠结局比较

3　讨 论

3.1剖宫产率的现状:近年来WHO的调查发现中国的剖宫产率接近50%，已远远超过WHO对剖宫产率设定的15%的警戒线，非医学指征剖宫产已成为我国剖宫产率上升的主要原因之一。He11erstein分析了中国剖宫产率上升的原因为:产科保健系统的结构、供应者的动机以及病人选择的文化方面。随着“二胎”政策的开放，初次剖宫产引起的问题日益凸显。安全预防初次剖宫产已成为我国目前亟需解决的公共卫生问题[1]。

3.2初次剖宫产对再次妊娠的影响:对于大多低危妊娠而言，盲目行剖宫产会增加母儿的风险[2，3]。近年来，剖宫产的远期并发症，尤其是与未来妊娠相关的不利影响正愈发引起关注，如初次剖宫产者再次妊娠时发生胎盘前置、植入或新生儿不良结局[4，5]的风险会增高。

3.2.1初次剖宫产分娩与再次妊娠时胎盘异常的关系:初次剖宫产的孕妇，再次妊娠时的胎盘若着床于子宫疤痕处，易诱发胎盘前置或植入等的发生[6]。Getahun等的研究发现初次剖宫产者再次妊娠时前置胎盘的发生率为0.63%，而初次阴道分娩者仅为0.38%。流行病学研究也表明剖宫产是与前置胎盘相关性最强的危险因素，一次剖宫产可使前置胎盘的风险由0.5%上升至5%。另外，约5%的前置胎盘会合并胎盘植入，胎盘植入是继发于子宫疤痕的20世纪的医源性子宫疾病[7]，前置胎盘与剖宫产史的结合显著增加了植入的风险。Si1ver等发现，无剖宫产史的前置胎盘病例中胎盘植入的发生率仅为3%，有一次剖宫产史的前置胎盘病例中，其发生率上升达11%。本研究结果表明初次剖宫产者再次妊娠时的胎盘前置或植入的发生率为3.79%，近两倍于初次阴道分娩者的1.95%，与上述研究相符。

3.2.2初次剖宫产分娩对再次妊娠时产后出血的影响:初次剖宫产增加了胎盘前置或植入的风险，而胎盘异常与产后出血密切相关。初次剖宫产的切口位置和术式选择也会影响子宫瘢痕的位置，可引发再次妊娠时的严重出血。初次剖宫产增加再次妊娠产后出血的原因有:前次剖宫产时形成的疤痕影响子宫下段的收缩；子宫疤痕处胎盘附着导致剥离困难引起出血；前次腹部手术操作引起盆腹腔粘连，增加手术时间和难度导致出血；原子宫疤痕处切口撕裂或破裂导致出血量增多。本研究结果表明，前次剖宫产分娩者再次妊娠时产后出血发生率为4.2%，高于前次阴道分娩者的2. 29%。

3.2.3初次剖宫产分娩对再次妊娠时胎儿的影响:

Hemminki等的研究表明前次剖宫产分娩的孕妇再次妊娠时更易发生早产和FGR，且新生儿中重度窒息率及围产儿死亡率几乎是前次阴道分娩妇女的两倍。Abenhaim等[8]的研究表明，有剖宫产史的妇女分娩的新生儿具有更高的转NICU旳风险(OR＝1.41)。这些可能与前次剖宫产操作中切断或结扎了子宫的血管，从而影响再次妊娠时子宫的血供，影响了胎盘的生长有关。本研究结果提示，前次剖宫产的孕妇再次分娩后的新生儿窒息率高达3.66%，高于前次阴道分娩的1.95%。

参考文献:

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[2] 朱振萍，思阳，王琳，等.瘢痕子宫再次妊娠严重并发症的危险因素及预防[J].浙江临床医学，2013，15(1)：102～103.

[3] 李战飞，张慧芳，刘文霞，等.瘢痕子宫剖宫产的手术技巧及术后粘连防治[J].山东医药，2011，51(47)：113～114.

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[5] Litwicka K，Greco E. Caesarean scar pregnancy：a review of management options[J].Curr Opin Obstet Gyneco1，2013，25 (6)：415～421.

[6] 钱慧.疤痕子宫再次妊娠二次剖宫产与非疤痕子宫剖宫产的对比研究[J].河北医学，2013，19(6)：823～826.

[7] Jauniaux EJurkovic D. P1acenta accreta：Pathogenesis of a20th century iatrogenic uterine disease[J].P1acenta，2012，33(4)：244～251.

[8] Abenhaim HA'Benjamin A.Effect of prior cesarean de1ivery on neonata1 outcomes[J].Perinat Med，2011，39(3)：241～244.

Influence of the Previous Cesarean Section on the Outcomes of Re-pregnancy

SHI Yiru， ZHANG Lijun
(International Peace Maternity and Child Health Hospital of Shanghai，Shanghai Xuhui District 200030，China)

Abstract:Objective:To investigate the inf1uence of the previous cesarean section on the outcomes of the re-pregnancy so as to contro1 the first cesarean section rate.Method: A tota1 of 1610 cases de1ivered in Internationa1 Peace Maternity＆Chi1d Hea1th Hospita1，who had the second chi1d birth，from January 2015 to June 2015 were studied.According to the first mode of de1ivery，a11 subjects were divided into two groups，one group had 746 cases by primary cesarean section，ca11ed previous cesarean section de1ivery group，and another group had 864 cases by natura1 1abor or forceps de1ivery，ca11ed previous vagina1 de1ivery group. The second de1ivery mode and pregnancy outcomes of the two groups were compared，and the inf1uence of the initia1 de1ivery mode on the second pregnancy was discussed.Result: The cesarean section rate in previous vagina1 de1ivery group was just 11.93%，whi1e up to 96.75%in previous cesarean section group，there was a statistica11y significant difference between the two groups (P＜0.01)，indicating that the previous mode of de-1ivery wou1d 1arge1y affect the next pregnancy de1ivery mode.And compared with previous vagina1 de1ivery group，the previous cesarean section group had a higher postpartum b1eeding rate (4.20%)，a higher puerpera1 infection rate(2.17%)，a higher neonata1 asphyxia rate (3.66%) and a1so a higher p1acenta previa or imp1antation rate (3.79%)，and the difference has statistica1 significance (P＜0.05). Conclusion: The resu1t shows that the incidence of comp1ications wi11 be higher，and the pregnancy outcome wi11 be worse when a woman has previous cesarean section. So measures shou1d be taken to contro1 the first cesarean section rate to improve the pregnancy outcome.

Key words:Scar uterus； Cesarean； Re-pregnancy； Pregnancy outcomes

文献标识码:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.019

文章编号:1006-6233(2016)02-0228-05

基金项目：∗上海交通大学医学院2014年围产科潜力学科资助：(编号：2014)