低张力Roux-Y乙状结肠尿流改道抗返流瓣抗粪逆流的实验研究∗

王 健， 刘定益， 夏维木， 许天愿， 俞家顺，李文敏， 陈荣国， 王 萍， 唐 崎(.上海市浦东新区浦南医院， 上海 浦东新区 005 .中国人民解放军第 8 4医院， 江西 鹰 潭 5000 .上海交通大学医学院附属瑞金医院， 上海 0005)



低张力Roux-Y乙状结肠尿流改道抗返流瓣抗粪逆流的实验研究∗

王 健1， 刘定益1， 夏维木2， 许天愿3， 俞家顺1，李文敏1， 陈荣国1， 王 萍1， 唐 崎1
(1.上海市浦东新区浦南医院， 上海 浦东新区 200125 2.中国人民解放军第1 8 4医院， 江西 鹰 潭 335000 3.上海交通大学医学院附属瑞金医院， 上海 200025)

摘 要:目的:研究不同形式抗返流瓣抗粪逆流效果，减少低张力Roux-Y乙状结肠尿流改道术后并发症的发生。方法:将18只比格犬随机分成三组，切除膀胱后行低张力Roux-Y乙状结肠尿流改道，其中为Ⅰ组为无抗返流瓣组(n＝6)、Ⅱ组为前壁抗返流瓣组(n＝6)、Ⅲ组为套叠式抗返流瓣组(n ＝6)。术后观察排尿情况，12周后行排泄性尿路造影及“新膀胱”、直肠压力测试。结果:术后一月恢复每1.5～2.5h肛门排尿1次，排尿前尿液主要储存在直肠壶腹部，单次排尿量各组无明显差异。术后各组“新膀胱”静息压无明显差异，套叠组(Ⅲ组)顺流压和前壁组(Ⅱ组)相比无明显差异(P＞0.05)，但套叠组(Ⅲ组)抗逆流压高于前壁组(Ⅱ组)和无抗返流瓣组(Ⅰ组)(P＜0.05)；肛门溢尿时“新膀胱”压，无抗返流瓣组(Ⅰ组)明显高于前壁组(Ⅱ组)和套叠组(Ⅲ组)(P＜0.05)。结论:低张力“新膀胱”具有一定的压力缓冲作用，套叠式抗返流瓣抗粪逆流作用优于前壁抗返流瓣。

关键词:尿流改道； 改良输尿管乙状结肠吻合； 抗返流瓣； 肛管直肠测压； 动物实验

低张力Roux-Y乙状结肠尿流改道术是一种采用肛门控尿的尿流改道术，该术式有手术创伤小、术后无需佩戴尿袋生活质量高的优点，适合原位膀胱手术禁忌以及难以耐受原位膀胱的高龄患者，故目前临床上仍有所运用[1～4]。但由于该术式肠道与泌尿道未完全隔离，存在粪便逆流发生上行性尿路感染的可能，为此有必要对尿流改道后尿流动力学做一些相关的研究，并以此为基础结合临床常用的抗逆流技术对该术式进行改进，以减少逆行感染的发生率，为该术式的临床运用提供实验依据。

1　材料与方法

1.1实验分组:18只犬随机分成三组，切除膀胱后行低张力Roux-Y乙状结肠尿流改道术，Ⅰ组为无抗返流瓣组(n＝6)、Ⅱ组为前壁抗返流瓣组(n＝6)、Ⅲ组为套叠式抗返流瓣组(n＝6)。

1.2手术方法:术晨清洁灌肠，肌注射氯胺酮诱导麻醉，麻醉起效后将实验犬固定于手术台，气管插管呼吸机辅助呼吸，静脉输液管连接自动输液器异丙酚维持，监护动物的血压、心电等变化及时调整药物的浓度和氧气的量，控制麻醉深度保证实验动物术中安全。采取平卧位，常规消毒后铺巾后沿下腹部切开15～18cm，剪开后腹膜寻找输尿管近膀胱切断并切除膀胱。将乙状结肠盆底上15～20cm处切断，近端乙状结肠与直肠上段作端-侧吻合内置肛管。将远端乙状结肠所形成的肠袢系膜缘对侧肠壁纵向切开后对折缝合形成“新膀胱”。双侧输尿管与“新膀胱”作粘膜下隧道法吻合，输尿管在肠壁肌层中潜行2～2.5cm，双侧输尿管内置F5单J支架用丝线与肛管联结后一起由肛门引出，并用缝线固定在肛门口，留出少许后剪断(图1图2)。前壁抗返流瓣组(Ⅱ组)在上述基础之上，于乙状结肠“新膀胱”系膜缘对侧、乙状结肠直肠吻合口上方电灼浆肌层后对折3cm缝合形成前壁抗返流瓣(图3)。套叠抗返流瓣组(Ⅲ组)在乙状结肠“新膀胱”下部、乙状结肠直肠吻合口上方，保留肠结肠边缘动脉，环结肠周长电灼并切除部分浆肌层，宽度约3.5～4.0cm，肠腔顺向套叠缝合(图4)。术后3d拔除肛管、4～5d拔除腹腔引流管，10～12d拔除输尿管单-J支架管。

图1　术后逆行灌注造影

图2　手术示意图

图3　前壁抗

图4　套叠式抗返流瓣

1.3观察指标:术后观察排尿情况并定期记录尿量，术后12周氯胺酮麻醉状态下清洁灌肠，排泄性尿路造影后行“新膀胱”、乙状结肠压力测试。采用Laborie UDS-64BT尿流动力仪，F8测压管连接压力换能器，零点压力定为大气压下耻骨联合上缘水平。先将测压管经肛门插入乙状结肠并匀速(15mL/ min)灌注15%泛影葡胺20mL，将此时测得的乙状结肠内压力标记为“乙状结肠静息压”，继续匀速(20mL/ min)灌注，以尿液向“新膀胱”逆流时的压力作为“返流压”记录标志，检测返流压时若灌注量＞300mL仍未出现尿液向“新膀胱”内逆流，则用袖带血压计加压腹部。上述检测完成后排空肠腔内造影剂，将测压管置入“新膀胱”，再次匀速(15mL/ min)灌注15%泛影葡胺20mL，将此时测得的“新膀胱”内压标记为“新膀胱静息压”，后继续匀速(20mL/ min)灌注，以尿液向乙状结肠逆流时的压力标记为“顺流压”。排空“新膀胱”内尿液后保持该测压管位置不变，封闭该测压管灌注孔，另置F12双腔导尿管于直肠内气囊充水15mL后灌注直至肛门溢尿，记录此时的压力为“肛门溢尿时新膀胱压”。

2　结 果

18只犬2只死于术后3d及11d，存活16只其中Ⅰ组5只、Ⅱ组6只、Ⅲ组5只。术后输尿管支架拔出后转为肛门排尿，但尿频、每次量少且与粪便混合，至术后一月后渐恢复每1.5～2.5h排尿1次，尿色渐变清，单次尿量Ⅰ组73.5±12.8mL、Ⅱ组65.3±9.7mL、Ⅲ组66.5±10.3mL，单次排尿量各组间无统计学意义(P＞0.05)。术后“新膀胱”静息压、乙状结肠静息压各组间无统计学意义，无抗返流瓣组(Ⅰ组)顺流压低于前壁组(Ⅱ组)和套叠组(Ⅲ组)(P＜0.05)，但前壁组(Ⅱ组)与套叠组(Ⅲ组)相比无统计学意义(P＞0.05)。抗逆流压套叠组(Ⅲ组)明显高于无抗返流瓣组(Ⅰ组)和前壁组(Ⅱ组)(P＜0.05)，肛门溢尿时“新膀胱”压无抗返流瓣组(Ⅰ组)高于前壁组(Ⅱ组)和套叠组(Ⅲ组)(P＜0.05)(表1)。

表1　新膀胱、直肠测压结果

4　讨 论

肛门控尿的尿流改道术已有一百多年的历史，该术式由于手术创伤小、术后控尿好，目前临床上在一定的范围内仍有所运用，但对该种改道后的尿流动力学改变的研究仍然较少，为此我们借鉴肛门直肠测压的方法，设计了上述动物实验对低张力Roux-Y乙状结肠代膀胱术后，肛门控尿的尿动力学改变以及抗返流瓣的抗逆流作用进行了初步的观察。正常人体粪便随肠道的蠕动会不断向直肠壶腹部推进堆积，当直肠内粪便达到一定量时直肠被充盈而膨胀，刺激和兴奋直肠壁上的压力感受器产生便意冲动。研究表明人体直肠内压通常较为恒定，当直肠内粪便量达150～200mL时会引起便意和排便反射，人体在排便时直肠内压力平均在5.87～7.33kPa(44～55mmHg)。由于直肠角的作用，当人体在排便直肠内压增高时，粪便一般也不会发生逆流，而在刻意憋便的情况下，粪便有时会向乙状结肠发生返流。

在本实验过程中我们发现，Roux-Y乙状结肠尿流改道后实际的储尿囊仍在直肠壶腹部，利用乙状结肠袢制作的“新膀胱”在功能上相当于在输尿管和乙状结肠间间置了一段尿液的流出道，该肠段并非具有实际储尿功能的“新膀胱”，改道后的排尿过程基本符合生理性排便过程，当尿液在直肠内聚集到一定量(55～90mL)时便发生肛门排尿，肛门排尿时尿液也很少向乙状结肠返流，并且每次排尿的量与“新膀胱”的容量并不相关。

但乙状结肠袢制作的“新膀胱”除了具备流出道的功能外还有很好地减压功能，已被纵行切开而切断了结肠环形肌和螺旋肌纤维的“新膀胱”本身蠕动能力已明显减弱，能持续较好地维持低压状态，即使在直肠内灌注人工增加直肠内压造成返流情况时，由于抗返流瓣的存在，返流主要向着乙状结肠的方向发生，抗返流瓣的作用相当于在“新膀胱”和乙状结肠间筑起的一座堤坝，减少了向“新膀胱”的返流，降低了“新膀胱”的压力。

参考文献:

[1] Liu DY，Feng F，Shen ZJ，et a1. C1inica1 experience in modified Roux-Y shaped sigmoid neob1ader：assessment of comp1ications and voiding patterns in 43 patients[J].BJUI，2010，105(4)：533～538.

[2] Fisch M，Wammack R，Hohenfe11ner R. The sigma rectum pouch (Mainz pouchⅡ)[J].Wor1d Uro1，1996，14：68～72.

[3] 夏维木，刘定益，周文龙，等.勃起神经保留性膀胱全切Roux-Y乙状结肠新膀胱的临床结果[J].中华男科杂志，2009，15(9)：806～808.

[4] 叶章群.尿流改道及膀胱成形术[M].北京：人民卫生出版社，2001.

The Effect of Antireflux Valve Resisting Fecal Countercurrent after Urinary Diversion by Low Tension Roux-Y Sigmoid Neo-bladder

WANG Jian， LIU Dingyi， et al
(Punan Hospital in Pudong District of Shanghai，Shanghai Pudong New District 200125，China)

Abstract:Objective:To study different antiref1ux va1ve effects of resisting feca1 countercurrent，and to reduce comp1ications after uninary diversion with 1ow tension Roux-Y sigmoid neo-b1adder. Method: 18 Beag1e dogs were random1y divided into three groups，and received 1ow tension Roux-Y sigmoid urinary diversion after resection of b1adder. GroupⅠrefered to no anti-ref1ux va1ve group (n＝6)，GroupⅡwas anterior wa11 anti ref1ux va1ve group (n＝6)，and GroupⅢwas intussusception antiref1ux va1ve (n＝6). Urinationwas observed after operation. Excretory urography was operated，and manometry of anorecta1 and neo-b1adder was used 12 weeks 1ater. Result: Ana1 urination was recovered to once per 1.5～2.5h about one month 1ater. Urine was main1y stored in recta1 ampu11a before voiding. Sing1e vo1ume had no significant differences among three groups. The resting pressure of neo-b1adder in each group had no significant differences. So did the downstream pressure in the Intussusception Group (GroupⅡ) compared with the Anterior Group (Group Ⅱ)(P＞0.05)；the upstream pressure in GroupⅢwas higher than that in GroupⅡand Group I (P＜0. 05)；when urine was overf1owed out of ana1，" neo-b1adder" pressure in Group I was significant1y higher than that in GroupⅡand GroupⅢ(P＜0.05). Conclusion: Low tension“neob1adder”has stress-buffering effect，and intussusception antiref1ux va1ve resists feca1 countercurrent better than anterior antiref1ux va1ve.

Key words:Urinary diversion； Modified ureterosigmoidostomy； Antiref1ux va1ve； Anorecta1 manometry； Anima1 experiment

文献标识码:A

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.003

文章编号:1006-6233(2016)02-0184-04

基金项目：∗上海市浦东新区科委课题，编号：(PKJ2011-Y20)