在院中实施慢病管理护理工作程序的探讨

熊苗璐 刘玲英 樊细风 李荣芳

在院中实施慢病管理护理工作程序的探讨

熊苗璐 刘玲英 樊细风 李荣芳

目的 在临床实施慢性病的管理有利于提高患者满意度,减少慢性病复发,延长患者生命。方法 随机将2 065例心内科慢病住院患者分为对照组与实验组。对照组1 043例,实施疾病护理常规。实验组1 022例,在对照组的基础上选派1名专职护士,为慢病患者提供住院期间即院中的疾病管理护理工作程序。结果 实验组患者及家属在患者住院期间对护理工作的满意度为98.0%，出院后疾病相关知识知晓率为92.0%，对照组患者及其家属对护理服务的总满意度程度为93.1%，出院后对疾病相关知识的知晓率为80.2%，实验组明显均优于对照组(P＜0.05)。实验组患者出院30天内返院率为1.10%，对照组为7.71%，实验组明显低于对照组(P＜0.05)。结论 由专职护士对慢病患者实施管理的护理工作程序能提高患者满意度,减少复发,降低患者出院30日内返院率。

慢病管理；程序；探讨

2011年《中国慢性病报告》指出，非传染性疾病导致死亡占我国所有死亡的83%,其中心血管疾病占38%，居首位,其次是癌症和呼吸系统疾病[1]，其中，经常吸烟、缺乏运动是主要的行为危险因素，而血压升高，超重以及胆固醇升高则是主要的代谢性危险因素[2]。慢性病已经成为危害我国人民健康，危害社会及经济可持续发展的严重公共卫生问题和社会问题[3]。慢病管理：是指组织慢病专业医生，药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到提供健康，延缓慢病进程，减少并发症，降低医药费用的一种科学管理模式。WHO研究报告指出，在中国慢性病估计是80%死亡的原因，并减少了70%的伤残调整生命年，慢性病的中年患者死亡率也较一些高收入国家高[4]。2014年本科探索了对住院的慢病患者进行管理的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床资料以心血管内科2014年1月～2014年6月收治的慢病(高血压、冠心病)1 012例患者为对照组，其中男541例，女471例，平均年龄(68.2±11.5)岁。以心血管2014年7月～2014年12月收治的慢病1 001例为实验组，其中男527例，女474例，平均年龄(68.7±11.3)岁。2组基本资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组接受一般护理常规，实验组在对照组的基础上选派1名专职护士，为慢病患者提供住院期间即院中的疾病管理护理工作程序，内容如下。

1.2.1 选派1名专职护士，为患者提供入院时流程安排上的服务，安排检查、介入手术、预约会诊。建立一本各项检查登记本，由处理电脑医嘱护士登记，由各组责任护士指导，专职护士负责落实补充。

1.2.2 负责建立医生与患者之间的信息通道及时反馈，并对医生的不规范行为进行监督，并作出提醒。建立一本医嘱规范登记本，由处理电脑医嘱护士登记。对相关医生当天提醒，对存在共性的问题在晨会交班时提出。

1.2.3 指导并协助办理出院、将各类医保办理出院的手续张贴到病房，并协助年龄大或文化程度低的患者办理出院。在线接听患者及家属的相关问题，解决并记录。由各责任护士进行、开展健康教育、提供卫生咨询，出院康复指导。专职护士每天落实并补充。

1.2.4 逐步建立起了比较完善的患者资料库，并通过电脑进行分类管理。

1.3 评价指标 出院患者满意度及2组患者疾病相关知识的知晓率：采用出院后1周进行电话回访对照组1 043例回访成功1 012例，实验组1 022例回访成功1 001例。回访成功率均达97%以上。同时通过电话询问疾病相关知识知晓情况。比较2组患者出院30天内的返院率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者及家属在患者住院期间对护理工作的满意度与出院后对疾病相关知识的知晓率对比 实验组患者及家属在患者住院期间对护理工作的满意度为98.0%，对照组患者及其家属对护理服务的总满意度程度为93.1%，实验组明显优于对照组（χ2=15.10，P＜0.05）；实验组患者出院后疾病相关知识知晓率为92.0%，对照组患者出院后对疾病相关知识的知晓率为80.2%，实验组明显优于对照组（χ2=27.05，P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者出院满意度及对相关疾病知晓率对比［n（%）］

2.2 2组患者出院30天的返院率比较 实验组患者出院30天内返院率为1.10%，对照组为7.71%，实验组明显低于对照组（χ2=2.36，P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者出院30天返院例数及返院率统计（n）

3 讨论

3.1 慢病管理工作程序贯穿到患者整个住院期间 随着城市化、老龄化和全球化生活方式的变化，人类疾病谱发生重大转变，针对慢性病管理模式的研究已成为全球公共卫生领域的重要课题之一[5]，对住院患者进行慢病管理是一个新型管理模式的尝试。按程序接待患慢病的新患者，由主班护士接待新患者，专职护士按医嘱安排患者预约检查、会诊，介入手术、这样弥补责任护士因临床治疗、护理、文书书写、病情观察等工作而遗漏或交待不详细等问题。如遇CT机突然出现故障不能安排，也能及时由专职护士提醒避免患者来回跑。减少了医技与患者之间的纠纷。

3.2 建立了医生与患者之间的信息通道 建立一本医嘱规范登记本，由处理电脑医嘱护士登记医嘱不规范之处，医生如遇抢救开口头医嘱或无菌技术操作不规范等行为，由配合护士集中会集到专职护士由专职护士逐一提醒。避免当场提醒影响医患关系。电子医嘱逐渐规范，医生行为也逐步完善。

3.3 协助办理出院，落实健康指导 各责任护士在患者住院期间，根据疾病恢复状况即可行患者出院后的用药、饮食、运动等康复指导。专职护士每天上午10～12时就当天出院患者逐个地落实出院指导的情况，并加于补充。如有预约明日出院的可在下午4～5时进行。

3.4 出院后回访 专职护士在患者出院1周内进行满意度回访并询问患者出院后疾病恢复情况如服药、血压、心率、饮食、睡眠等情况。告知复诊时间、地点，科室电话、并敦促患者可能出现的疾病症状应及时就诊。缩短因突发事件的就医时间。

3.5 建立患者信息数据库 由专职护士就医生工作站的患者信息进行归类整理，为经治医生对出院患者回访提供信息。

本组研究结果显示实验组患者及家属在患者住院期间对护理工作的满意度为98.0%，出院后疾病相关知识知晓率为92.0%，对照组分别为93.1%、80.2%，实验组明显均优于对照组（P＜0.05），实验组患者出院30天内反院率为1.10%，对照组为7.71%，实验组明显低于对照组（P＜0.05）。这就表明由专职护士对慢病患者实施管理的护理工作程序能提高患者满意度，减少复发，降低患者出院30天内返院率，值得在临床上推广使用。

[1] 穆光宗，张团.我国人口老龄化的发展趋势及其战略应对[J].华中师范大学学报，2011，50(5)：29-36.

[2] 中华人民共和国卫生部.2010中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010.

[3] 胡建平，饶克勤，钱军程.吴中国慢生非传染性疾病经济负担研究[J].中国慢性病预防与控制，2007，15(3)：189-193.

[4] Strong K,Mathers,Leeder S.Preventing chronic diseases：how many lives can we save?[J].lancet,2005,366(9496)：1578-1582.

[5] 王媛媛，刘薇薇.以社区为基础的慢性病患者自我管理模式研究综述[J].中国社会医学杂志，2010（1）：50-51.

Objective The implementation of chronic disease in clinical management can improve the satisfaction of patients, reduce the recurrence of chronic disease, prolong the life of patients. Methods 2 065 cases of chronic disease in Department of cardiology patients were divided into control group and experimental group. The control group of 1 043 cases, the implementation of conventional disease care. Experimental group 1 022 cases, a full-time nurse selected on the basis of the control group, provide hospital in disease management nursing work program for patients with chronic disease. Results Experimental group patients and their families in the inpatients satisfaction on nursing care after discharge was 98%, disease related knowledge rate was 92%, the control group total satisfaction degree and their families to the nursing service for 93.1%, after discharge of the disease related knowledge awareness rate was 80.2%, the experimental group was better than the control group (P<0.05), discharged patients in the experimental group within 30 days of reaction rate was 1.10%, the control group was 7.71%, the experimental group was signif i cantly lower than that of the control group (P<0.05). Conclusion By full-time nurses on patients with chronic diseases in the implementation management of nursing procedures can improve the satisfaction of patients, reduce the recurrence, reduces the patients discharged from the hospital within 30 days of the rate of return to hospital.

Chronic disease management; Procedure; Discuss

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.077

南昌市科技局指导性科技计划项目（2014-ZDXLWS-044）作者单位：江西 330008 南昌大学第三附属医院（熊苗璐 刘玲英 樊细风李荣芳）