动态心电图QTc间期改变对冠心病心肌缺血的诊断价值探讨

鞠华敏 岳善峰

动态心电图QTc间期改变对冠心病心肌缺血的诊断价值探讨

鞠华敏 岳善峰

目的 探讨动态心电图QTc间期改变对冠心病心肌缺血的诊断价值。方法 收集有症状或伴有冠心病危险因素的患者96例，根据冠脉造影(CAG)检查结果分造影阳性组59例和造影阴性组37例，所含患者均行动态心电图检查，比较2组的冠心病发生的影响因素和动态心电图指标差异情况，分析动态图心电图ST段和QTc改变对冠心病诊断的特异性、敏感性、阳性和阴性预测值。结果 造影阳性患者的动态心电图诊断为心肌缺血的阳性率明显高于造影阴性者；男患者构成比、年龄、糖尿病患病率明显高于造影阴性患者(P＜0.05)。造影阳性组QT、QTc明显长于造影阴性组(P＜0.05)。两者联合检查特异度、阳性预测值最高，均达100%，动态心电图ST段降低灵敏度最高，QTc阳性预测值、特异度高于心电图ST段降低(P＜0.05)。结论动态心电图对冠心病心肌缺血发作表现为ST段改变，同时伴有QTc延长。联合ST段和QTc改变检测可有效提高冠心病诊断的特异性和阳性预测值，值得临床借鉴。

动态心电图；QTc间期；冠心病；心肌缺血

冠心病是临床心血管疾病最常见的一种类型，目前已成为我国居民死亡的一个主要病因。冠状动脉粥样硬化是冠心病发生的主要原因。冠心病主要以心肌缺血为主要临床表现，然而临床工作中经常发现一些心肌缺血患者并无明显的临床症状，这使得临床诊断难度增加，也使患者潜在风险增加[1]。本研究对96例可疑冠心病患者进行动态心电图检查，观察QTc间期的变化，以探讨QTc间期改变在冠心病心肌缺血中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年8月～2013年12月在本院诊治的有症状或伴有冠心病危险因素的患者96例，所有患者均行12导联动态心电图监测和冠脉造影(CAG)检查。排除标准：心电图为先天性心脏病、束支传导阻滞、心室肥大、心房颤动、心肌病、起搏心律等患者；有服用影响心律药物史的患者；电解质紊乱等影响心律的患者。96例患者，男49例，女47例；年龄34～80岁，平均(62.0±4.2)岁。根据CAG检查结果分为造影阳性组59例和造影阴性组37例。

1.2 方法

1.2.1 动态心电图监测 患者取坐位或立位，按照常规方法连接12导联法安放电极。监测患者症状开始时间及停止时间，将心电图信息录入电脑进行数据处理。根据心电图对心肌缺血进行诊断，标准为：ST段降低≥0.1 mV，持续1 min以上，2次发作时间持续1 min以上，ST段已经降低者则在原基础上降低≥0.1 mV，持续1 min以上。排除非病理性ST段降低。同时记录P波、PR间期、ST段长度、QTc间期等。

1.2.2 冠状动脉造影(CAG)检查 选用美国GE Innova 2100-IQ平板探测器血管造影系统。采用Judkins法行冠状动脉造影。用Seldinger穿刺技术，经右侧股动脉或桡动脉行常规冠状动脉造影，摄取6～8个体位，左冠4～5个体位，右冠2～3个体位。造影提示冠脉管腔内径狭窄≥50%定义为有意义狭窄[2]。冠脉分支包括左主干、前降支、回旋支、右冠脉4个分支。

1.3 观察指标 以造影结果为标准，分析动态心电图ST段降低、QTc间期、两者联合监测对冠心病诊断的灵敏度和特异度、阳性预测值、阴性预测值。

1.4 统计学方法 统计学软件选用SPSS 19.0版本，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况分析 59例造影阳性的患者动态心电图检查提示心肌缺血37例，阳性率为62.7%。37例造影阴性患者动态心电图检查提示心肌缺血7例，阳性率为18.9%。造影阳性患者的动态心电图诊断为心肌缺血的阳性率明显高于造影阴性者，男患者构成比、年龄、糖尿病患病率明显高于造影阴性患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 一般情况分析（x±s）

2.2 造影阳性组和造影阴性组ST基线时心电图指标情况 造影阳性组和造影阴性组ST段基线时的P波、PR、ST段、心率、QT、QTc差异无统计学意义。见表2。

表2 造影阳性组和造影阴性组ST基线时心电图指标情况（x±s）

2.3 2组ST段严重降低时心电图指标情况 2组ST段严重降低时P波、PR、ST段、心率差异无统计学意义，但造影阳性组QT、QTc间期比造影阴性组明显延长(P＜0.05)。见表3。

表3 造影阳性组和阴性组ST段严重降低时心电图指标情况（x±s）

2.4 动态心电图ST段降低、QTc间期及联合检查对冠心病诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较情况 两者联合检查特异度、阳性预测值最高，均达100%，动态心电图ST段降低灵敏度最高，QTc阳性预测值、特异度高于心电图ST段降低(P＜0.05)。见表4。

3 讨论

冠心病作为临床常见的心血管疾病之一，近年来，其发病率有上升趋势。动脉粥样硬化(AS)是冠心病发生的主要原因，而AS的形成是动脉壁细胞、细胞外基质等因素共同参与的结果[3]。AS可引起血流量减少，心肌灌注不足而致心肌缺血，这是冠心病的主要病理特征[4]。心肌缺血、缺氧导致代谢产物蓄积而引发各种症状和体征。部分冠心病患者可无心肌缺血症状，一定程度增加了诊断的难度，使患者发生心肌梗死、猝死的可能性明显增加[5]。心电图是诊断心肌缺血的重要的无创检查方法。动态心电图利用Holter技术可连续记录患者体表24 h的心肌电生理变化情况，其可随身携带，检查方便，可获得一些常规心电图无法获得的信息。动态心电图ST段改变能一定程度反映心肌缺血程度。冠心病心肌缺血分为有症状和无症状性心肌缺血，后者由于缺乏症状而易致漏诊、误诊。动态心电图可判断心肌缺血的部位、持续时间和缺血程度。心肌缺血心电图变化呈水平型或下斜型ST段降低[6]。心肌缺血与冠脉狭窄有关。动态心电图ST段记录受许多因素影响，易产生假阳性，故临床上还需结合症状、体征和其他检查结果综合评估。据研究报道，心肌缺血可引起ST段发生改变，同时还引起P波、QT间期、QTc等变化[7-8]。P波反映了运动诱发的局部缺血，其改变可作为心肌缺血的指标。

表4 动态心电图ST段降低、QTc间期及联合检查对冠心病诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较情况

冠心病与患者的年龄、性别、血糖、吸烟、饮食习惯等密切相关。近年来，随着人们生活习惯的改变，该病的发生率由年轻化倾向。本研究结果显示，造影阳性组患者年龄明显高于造影阴性组，同时发现造影阳性组糖尿病发生率高于造影阴性组，提示老年人群机体功能减弱，易发生糖代谢紊乱，持续性高血糖会导致血管内皮细胞功能紊乱，使血管收缩，血小板聚集黏附力增加，独家AS的形成。一些研究报道，冠心病还与高血压、吸烟、高血脂等有关，但本研究结果提示该病与高血压、吸烟、高血脂无关，可能是样本量偏小及所选研究对象标准不同有关[9]。目前，动态心电图已成为心肌缺血的最重要无创检查之一，在临床冠心病的诊断中发挥着重要作用。该检查可用于无症状心肌缺血的诊断。通过分析ST段偏移可了解心肌缺血发作的时间、分布及严重 程度等，还可了解其诱发因素，判断其发生机制，进而判断心绞痛类型。

动态心电图对冠心病诊断的灵敏性、特异性分别为19%～62%、61～91%。本研究结果显示动态心电图ST段降低对冠心病心肌缺血的诊断灵敏度和特异度分别为62.7%、83.3%，动态心电图对心肌缺血有一定的假阳性和假阴性。心脏神经官能症、X综合征等是引起假阳性的主要原因。心脏神经官能症是由于自主神经功能障碍所引起的心血管症状，焦虑、激动等精神因素是其发生的主要原因[10]。X综合征是小血管冠脉内皮依赖性舒张功能障碍引起，发作时心电图有心肌缺血表现，亦有劳累性心绞痛症状。假阴性的产生主要是由于冠脉严重病变，建立了良好的侧枝循环，使的病变血管供血区得到有效的代偿补充[11]。本研究结果显示，ST段基线水平时冠脉造影阳性患者动态心电图P波、PR波、ST段、心率、QT、QTc差异无统计学意义，而当ST段降低时，造影阳性组的QT间期和QTc间期较造影阴性组明显延长，由于QT间期受心率影响，故本研究主要探讨QTc间期，QTc间期是QT间期经校正心率而得。QT间期反映了心室肌细胞的复极过程。研究表明，急性心肌缺血早期，心电图表现为QT间期延长，通过动态观察QTc变化可对急性胸痛进行诊断。本研究结果显示单纯用QTc来诊断冠心病的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为40.2%、94.6%、92.0%、47.0%，而联合ST段降低检测特异性、阳性预测值均为100%，提示QTc对冠心病具有一定诊断价值。

总而言之，动态心电图对冠心病心肌缺血发作表现为ST段改变，同时伴有QTc延长。联合ST段和QTc改变检测可有效提高冠心病诊断的特异性和阳性预测值，值得临床借鉴。

[1] 周军荣，卢喜烈.12导动态心电图对无症状心肌缺血的诊断价值[J].中华保健医学杂志,2009,41(2)：66-67.

[2] 马虹,沈潞华,高润霖.冠心病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,8(3)：195-206.

[3] 林雪峰.动态心电图在冠心病无症状心肌缺血中的临床诊断意义分析[J].中国实验诊断学，2013，17(7)：15-16.

[4] 周军荣,卢喜烈.动态心电图与常规心电图诊断无症状心肌缺血的相关分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2009,61(5)：445.

[5] 周宏峰,张煜.无症状心肌缺血的研究进展[J].新医学,2006, 11(8)：556-557.

[6] 周长勇,魏毅民,丁兆基.老年人无症状心肌缺血动态心电图分析[J].心血管康复医学杂志,2013,74(3)：270.

[7] 朱旅云.糖尿病患者无症状心肌缺血对冠状动脉事件影响的随访研究[J].临床内科杂志,2005,23(6)：413-414.

[8] 方天慧.无症状心肌缺血24 h动态心电图检测价值[J].现代中西医结合杂志,2009,56(19)：78-79.

[9] 张凯,刘连友,齐向前,等.非传统危险因素与冠心病的关系[J].山东医药，2012，22(16)：55-56.

[10] 何九龙,朱爱勤.心脏神经官能症患者的心率变异性及复方丹参滴丸对其影响[J].心脏杂志，2012，23(4)：66-67

[11] 毛静远,张振鹏,王恒和,等.心脏X综合征12例临床分析[J].中国中医急症，2005，14(4)：66-68.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.043

山东 264200 山东省威海市威海卫人民医院心电图室 （鞠华敏）山东省威海市结核病防治所 （岳善峰）