腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术临床分析

陈彦

腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术临床分析

陈彦

目的 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的操作方法及临床疗效。方法 研究对象选取经临床病理和实验室检查确诊的肝内外胆管结石患者38例，所有患者随机分为腹腔镜组和对照组，各19例，排除其他肝胆疾病、肿瘤患者，排除既往相关手术史者，对比2组术中一般情况及并发症发生情况。结果 腹腔镜组术中手术时间（91.5±12.4）min、术中出血量（22.5±15.8）mL、术后排气时间（17.6±2.5）h、术后住院时间（7.5±5.2）d；对照组手术时间（106.2±18.2）min、术中出血量（180.5±30.4）mL、术后排气时间（37.8±10.3）h、术后住院时间（15.24±2.8）d，腹腔镜组的术中各项观察指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后腹腔镜组术后出现切口疼痛1例，并发症发生率为5.3%；对照组出现切口疼痛5例，切口感染1例，并发症发生率为31.6%。腹腔镜组并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石治疗方面安全可靠，手术时间短、术中出血量少、术后排气时间早、术后住院时间短，且具有创伤小、患者术后恢复快等特点，是临床治疗胆总管结石的优选方案。

腹腔镜；胆道镜；胆总管；结石

胆囊结石是临床最常见的肝胆外科疾病，其发病率与年龄呈正相关性。相关研究显示，胆囊结石发病率为10%[1]，其中20%进一步合并胆总管结石。胆总管结石的临床表现较为隐匿，但如果因结石导致胆总管梗阻，可出现剧烈腹痛、寒战高热、黄疸等显著症状[2]。若胆道梗阻未能及时治疗干预，胆管炎症控制不足，可进展为急性梗阻性化脓性胆管炎，表现为休克、神经中枢系统抑制，严重威胁患者生命安全[3]。传统的治疗方法为开腹切除胆囊，切开胆总管，取出胆总管结石后引流，疗效较为可靠，但存在残石率较高、有创性等缺点。随着胆道外科微创技术的不断发展，腹腔镜联合胆道镜的应用使胆总管结石的治疗进入新纪元。本研究旨在探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的操作方法及临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选自2014年2月～2016年3月本院收治的经临床病理和实验室检查确诊的肝内外胆管结石患者38例，所有患者随机分为腹腔镜组和对照组，各19例，排除其他肝胆疾病、肿瘤患者，排除既往相关手术史者。病理类型包括：单纯性胆总管结石13例，胆囊结石并胆总管结石25例。其中腹腔镜组男11例，女8例，平均年龄（45.2±10.4）岁，平均病史（4.6±2.5）年；对照组男10例，女9例，平均年龄（46.8±11.2）岁，平均病史（5.1±1.8）年。2组患者在年龄、性别、病程等方面的比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 研究方法 2组患者术前常规禁食。腹腔镜组具体手术方法：全麻后建立CO2气腹，腹压12～14 mmHg，主操作孔取剑突下，长度10 mm左右；4个观察孔分别取肋缘下与右锁中线及腋前线交点5 mm和脐下处，以剑突下穿刺孔为。利用观察孔仔细探查腹腔内胆囊、胆管情况，明确解剖学位置关系。电刀切除胆囊后，取肝十二指肠韧带前壁，切开浆膜，充分暴露胆总管。取胆总管前壁行纵向切口2 cm，吸取胆汁[4]。然后将纤维胆道镜置于胆总管内，详细了解肝门、壶腹周围的解剖学环境，安全下镜，彻底清除结石后，冲洗胆道。随后置入T 型管，间断缝合胆总管。以生理盐水灌注T型管，检查胆总管缝合情况，未发现渗漏即表明缝合良好。然后放置引流管，引出T型管[5]。

对照组给予开腹胆总管取石术，手术方法除开腹方式以外与腹腔镜组操作基本一致。

1.3 观察指标 对比2组患者术中一般情况，包括手术时间、术中出血量、排气时间和住院时间等，记录2组患者术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPPS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中情况比较 对2组患者术中情况进行统计，腹腔镜组术中手术时间（91.5±12.4）min、术中出血量（22.5±15.8）mL、术后排气时间（17.6±2.5）h、术后住院时间（7.5±5.2）d；对照组手术时间（106.2±18.2）min、术中出血量（180.5±30.4）mL、术后排气时间（37.8±10.3）h、术后住院时间（15.24±2.8）d，腹腔镜组的术中各项观察指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者术中情况比较（x±s）

2.2 2组患者术后并发症情况比较 对2组患者术后并发症发生情况进行统计，腹腔镜组术后出现疼痛1例，并发症发生率为5.3%；对照组发生切口疼痛5例，切口感染1例，并发症发生率为31.6%。前者并发症发生率明显低于后者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者术后并发症情况比较（n）

3 讨论

胆总管结石是肝胆外科的常见病，临床治疗以传统开腹取石术应用广泛，效果可靠，但缺点在于术后残石率较高。常规开腹胆总管切开取石手术，T型管的术后留置时间一般为4周左右，根据患者恢复情况还可能延长拔管时间[6]，影响患者预后效果。腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术为胆总管结石提供了更为完善的治疗方案，避免因开腹手术导致的严重创伤，且取石彻底、术后恢复快，手术及住院时间较短，并发症发生率较低，利于患者收获更好的预后效果[7]。术中先用腹腔镜于腹腔内探查胆囊，明确胆总管位置，于胆囊上方肋缘下选择合适部位做戳孔，引导术者游离胆囊，避免了肋缘下盲目取切口，为寻找胆总管提供更便捷的手术途径。术中胆道镜反复探查胆总管，取尽结石后，缝合胆管壁。缝合时仅缝合肌肉腱膜及皮下此时，再用腹腔镜探查胆管周围，观察有无积液，胆总管壁缝合是否可靠，有无出血及胆瘘，并可将大网膜覆盖于胆总管壁切口处，促进愈合，术后3天即愈合出院[8]。

本研究结果显示，腹腔镜组术中手术时间（91.5±12.4）min、术中出血量（22.5±15.8）mL、术后排气时间（17.6±2.5）h、术后住院时间（7.5±5.2）d；对照组手术时间（106.2±18.2）m i n、术中出血量（1 8 0.5±3 0.4）m L、术后排气时间（37.8±10.3）h、术后住院时间（15.24±2.8）d，腹腔镜组的术中各项观察指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，腹腔镜联合胆道镜取石术的优点在于手术切口较小，便于后期护理，减少了创口感染的发生几率，一定程度上减轻了患者身心痛苦。对2组患者术后并发症发生情况进行统计，腹腔镜组术后出现疼痛1例，并发症发生率为5.3%；对照组发生切口疼痛5例，切口感染1例，并发症发生率为31.6%。前者并发症发生率明显低于后者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。由于腹腔镜利用胆总管这一自然管道进行操作较为方便，利于彻底取石，手术结束后对胆囊管进行结扎，保持了生理结构的完整性，一定程度上避免了因胆总管切开、或T管留置不当而导致的不良反应时间发生，使患者收获更为安全的术后效果。结果表明，腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石治疗方面安全可靠，手术时间短、术中出血量少、术后排气时间早、术后住院时间短，且具有创伤小、患者术后恢复快等特点，是临床治疗胆总管结石的优选方案。

[1] 李统虎,张所山.ERCP联合腹腔镜硬质胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究[J].中外医学研究，2015，13（32）：56-58.

[2] 车亚伟,巫兴平.腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术治疗胆结石疗效比较[J].中国社区医师,2015,18：22,24.

[3] 卞力军,徐时.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石的疗效[J].浙江临床医学,2015,4：590-591.

[4] 马锦涛.两种胆囊切除术手术临床疗效对比[J].临床医学,2015, 35(2)：78-79.

[5] 杨生虎.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的分析[D].青海大学, 2013.

[6] 席如光,张韶光,杨万红.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].临床肝胆病杂志,2011,27(3)：300-301.

[7] 侯克柱,汪云霞,傅志强.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效观察[J].中华老年医学杂志,2015,34(11)：1242-1244.

[8] 杨东晓,杨明稳,张勇.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石在基层医院的应用体会[J].临床肝胆病杂志,2014,11：1132-1134.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.041

江苏 223600 江苏省宿迁市沭阳中山医院普外科 （陈彦）